劉媛媛 郝晶 徐晶 王秀芳 楊麗坤 孫智勇 于金國(guó) 陳松 顏華

2019年12月初，中國(guó)湖北省武漢市暴發(fā)了由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染引起的新型冠狀病毒肺炎[2019 冠狀病毒疾病(coronavirus disease-19，COVID-19)]，迅速在全國(guó)傳播。COVID-19主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，且有聚集發(fā)病現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員在診療工作中的感染風(fēng)險(xiǎn)較大。由于眼科診療工作是近距離操作，為了減少醫(yī)務(wù)人員和患者的交叉感染，部分眼科非急癥患者建議暫緩治療。眼外傷是全球單眼視力喪失的第三大原因，診療時(shí)機(jī)的貽誤則會(huì)導(dǎo)致視力喪失，甚至最終導(dǎo)致眼球摘除，影響患者的生活質(zhì)量。因此COVID-19防控期間，如何在

搶救眼外傷和眼科急重癥的同時(shí)，又切實(shí)做好患者和醫(yī)護(hù)人員的安全防護(hù)，是眼科診療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

天津市自2020年1月24日啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件一級(jí)防控響應(yīng)，作者所在科室參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)健委)的指導(dǎo)意見(jiàn)及本院發(fā)布的疫情防控手冊(cè)制定眼科急診手術(shù)流程，安全完成多例眼科急診和重癥患者的急救?，F(xiàn)就疫情防控期間的眼外傷手術(shù)防控管理作一述評(píng)，以供抗疫期間的眼科同道在處理眼外傷急診時(shí)參考。

1 COVID-19傳播危害性

2019年12月初，中國(guó)湖北省武漢市暴發(fā)了由2019-nCoV感染引起的COVID-19，并迅速在全國(guó)傳播。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19為國(guó)際關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2019-nCoV為β冠狀病毒屬的一種RNA病毒，主要攻擊患者呼吸系統(tǒng)，引起COVID-19，患者其他器官組織也可能受累，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等常見(jiàn)的臨床癥狀，部分患者表現(xiàn)有氣促、頭痛、咽痛及腹瀉等，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重危及患者生命[2]。目前的臨床觀察和流行病學(xué)研究表明，COVID-19的傳染途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠可能也是病毒傳播的途徑之一,人群普遍易感[2-4]。截止到2020年3月6日，全球有89個(gè)國(guó)家出現(xiàn)COVID-19，累計(jì)確診病例達(dá)98192例，我國(guó)確診病例為80711例[1]。由于2019-nCoV有聚集發(fā)病現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員在診療工作中的感染風(fēng)險(xiǎn)較大。由于眼科診療工作是近距離操作，有研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者的淚液及結(jié)膜囊內(nèi)有2019-nCoV[5]。此外，一位一線(xiàn)醫(yī)生在眼部無(wú)防護(hù)情況下參與COVID-19患者搶救之后出現(xiàn)以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀的COVID-19[6]。因此，在做好眼科醫(yī)務(wù)人員及眼科檢查設(shè)備相關(guān)防護(hù)的同時(shí)，為了減少醫(yī)務(wù)人員和患者的交叉感染，部分眼科非急癥患者建議暫緩治療。

2 眼外傷的危害性及急診處理的重要性

眼外傷是世界范圍內(nèi)單眼視力喪失的第三大原因，全球每年約發(fā)生5500萬(wàn)例眼外傷，其中約1900例導(dǎo)致嚴(yán)重視力損傷或者致盲[7-8]。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，青年、男性、低教育程度、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及體力密集勞動(dòng)者更易發(fā)生眼外傷[8]。不同眼外傷可導(dǎo)致不同程度并發(fā)癥，如眼球鈍挫傷可能導(dǎo)致不同程度白內(nèi)障或玻璃體積血，需手術(shù)干預(yù)治療；而開(kāi)放性眼外傷可能需急診手術(shù)恢復(fù)眼球完整性并挽救視力[9-10]。因此，眼科醫(yī)生須在患者眼外傷后短時(shí)間內(nèi)做出正確診斷和及時(shí)處理，盡力保留眼球，挽救患者視力。而診療時(shí)機(jī)的貽誤則會(huì)導(dǎo)致永久性視力喪失，甚至最終導(dǎo)致眼球摘除，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。COVID-19防控期間，全國(guó)人民居家隔離、切斷感染源及感染途徑，來(lái)作者所在科室救治的眼外傷病例數(shù)較往年同期明顯減少，但如何在搶救危重眼外傷和眼科急重癥患者的同時(shí)，又切實(shí)做好患者和醫(yī)護(hù)人員的安全防護(hù)，仍是疫情期間眼科診療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3 COVID-19的臨床及流行病學(xué)特征

COVID-19發(fā)生以來(lái)，隨著病例救治的積累及研究深入，我國(guó)衛(wèi)健委及時(shí)更新COVID-19的臨床特征及流行病學(xué)特征。最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為COVID-19發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白水平升高，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高，降鈣素原(procalcitonin ，PCT)正常，胸部CT顯示磨玻璃密度影、白肺、纖維性病變及阻塞性肺不張等表現(xiàn)。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)需有病原學(xué)診斷即呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng) (reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性[12]。

2019-nCoV核酸檢測(cè)為診斷COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究報(bào)道鼻咽拭子核酸檢測(cè)因研究中標(biāo)本采集的方法和部位、試劑盒的穩(wěn)定性、實(shí)驗(yàn)操作等多個(gè)因素導(dǎo)致一定的假陰性率；核酸需要檢測(cè)較長(zhǎng)時(shí)間窗；部分COVID-19確診患者多次核酸檢測(cè)陰性，因此本科室未將病毒核酸檢測(cè)列為眼外傷急診術(shù)前篩查項(xiàng)。胸部CT特異性較低，不能作為COVID-19的精確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其易操作、結(jié)果快、部分COVID-19患者在早期即出現(xiàn)肺部微小病變，敏感性較高，因此在術(shù)前篩查COVID-19發(fā)揮了重要作用[14]。

4 COVID-19防控期間眼外傷急診就診流程

此次COVID-19發(fā)病特點(diǎn)之一是部分患者在初期無(wú)明顯癥狀，甚至不發(fā)熱或輕微發(fā)熱，且潛伏期即具有傳染性[13]。因此，對(duì)眼外傷急診患者實(shí)施診療前篩查非常重要。

自2020年1月24日天津市啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件一級(jí)防控響應(yīng)，本科室參照國(guó)家衛(wèi)健委的指導(dǎo)意見(jiàn)及本院發(fā)布的疫情防控手冊(cè)制定眼科急診手術(shù)流程，以確保COVID-19的篩查和收治流程，具體如下：(1)所有就診患者及家屬進(jìn)入診區(qū)均須佩戴口罩，由專(zhuān)職鑒別診斷人員盡快測(cè)量體溫，并進(jìn)行流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，主要包括流行病學(xué)史和COVID-19相關(guān)癥狀，未發(fā)現(xiàn)異常者方可進(jìn)入眼科診區(qū)。發(fā)現(xiàn)異常者則到發(fā)熱門(mén)診排查，排查除外COVID-19后可至眼科診區(qū)就診。(2)進(jìn)入急診就診區(qū)者由急診醫(yī)師盡快復(fù)核體溫及流行病學(xué)問(wèn)卷，在一級(jí)防護(hù)及佩戴護(hù)目鏡下完成眼科必要檢查，必要時(shí)行眼眶CT檢查。(3)收入院進(jìn)一步治療者按照急診就診程序，基于COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)行血常規(guī)、CRP、胸部CT及指血氧飽和度等檢測(cè)，進(jìn)一步排除2019-nCoV感染，并接受肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血壓、心電圖等檢查。(4)上述篩查均無(wú)異常者由接診人員上報(bào)科室疫情防控小組及負(fù)責(zé)人，并收入院治療?；颊咝枞胱”究凭彌_病房，醫(yī)護(hù)人員一級(jí)防護(hù)，患者單人單間，待病情穩(wěn)定后7 d可轉(zhuǎn)入普通病房。住院期間固定1名家屬陪護(hù)。陪護(hù)家屬需做好防護(hù)并不得外出，若不得不外出，需做出行登記。術(shù)前監(jiān)測(cè)患者和陪護(hù)人員體溫變化，復(fù)測(cè)指血氧飽和度?；颊呷鐭o(wú)異常則在層流凈化手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中患者佩戴口罩遮蓋口鼻部，術(shù)后手術(shù)室按疫情防護(hù)要求進(jìn)行消毒。若患者需全身麻醉下手術(shù)，參與手術(shù)人員需在二級(jí)防護(hù)下，于負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。(5)患者如有異常則要求相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)啟動(dòng)雙專(zhuān)家會(huì)診(感染科、呼吸科及急診醫(yī)學(xué)科)。若考慮為COVID-19疑似患者則轉(zhuǎn)至隔離病房，行快速鼻咽拭子病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者協(xié)調(diào)至定點(diǎn)醫(yī)院救治。若鼻咽拭子病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陰性急需手術(shù)者，請(qǐng)麻醉科、手術(shù)科室專(zhuān)家會(huì)診，啟動(dòng)疑似患者手術(shù)流程，在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后返回醫(yī)院隔離病房或原科室隔離病房。

若患者入院后出現(xiàn)病情無(wú)法解釋發(fā)熱等可疑癥狀，立即啟動(dòng)本院住院疑似病例鑒別診斷流程，復(fù)核流行病學(xué)問(wèn)卷，完善血常規(guī)、CRP、PCT等血液相關(guān)檢查，完成胸部CT檢查，患者轉(zhuǎn)移至本科隔離病房，所有醫(yī)護(hù)人員二級(jí)防護(hù)，啟動(dòng)本院雙專(zhuān)家會(huì)診(感染科、呼吸科及急診醫(yī)學(xué)科)，若排除COVID-19，患者繼續(xù)于本科治療；若可疑，建議采樣行核酸檢測(cè)，按指定轉(zhuǎn)移通道轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院隔離病房，檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者協(xié)調(diào)至定點(diǎn)醫(yī)院救治。若病毒核酸檢查結(jié)果陰性則轉(zhuǎn)回本科單間觀察治療。

眼外傷手術(shù)麻醉方式有全身及局部麻醉，當(dāng)患者配合度較差、眼球損傷較重尤其是眼球破裂傷、球內(nèi)異物等危重眼外傷需全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療[15]。全身麻醉下插管過(guò)程中呼吸道開(kāi)放，氣溶膠噴濺，氣溶膠可能是病毒的傳播途徑，有病毒傳播的可能性[16]。因此，盡量選擇局部麻醉下手術(shù)治療。如必須全身麻醉下手術(shù)，根據(jù)患者情況與麻醉科醫(yī)生及手術(shù)室相關(guān)人員及時(shí)溝通、完善多學(xué)科會(huì)診，手術(shù)相關(guān)人員均嚴(yán)格采用二級(jí)防護(hù)，在層流負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施，降低醫(yī)務(wù)人員意外暴露事件發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后手術(shù)室消毒。

作者所在科室在COVID-19防控期間所行多例眼外傷手術(shù)均嚴(yán)格按照本院及本科室制定的急診手術(shù)流程處理，加強(qiáng)多學(xué)科溝通協(xié)作，規(guī)范防護(hù)，按手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行手術(shù)防護(hù)治療，手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染、無(wú)患者及家屬交叉感染的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)全過(guò)程中無(wú)明確意外暴露的醫(yī)務(wù)人員可申請(qǐng)免除14 d醫(yī)學(xué)隔離，如有暴露則進(jìn)行為期14 d醫(yī)學(xué)隔離，隔離期出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀立即就醫(yī)[11]。

世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，全球多個(gè)國(guó)家COVID-19患者數(shù)量仍不斷增加，目前仍處在全球疫情控制的關(guān)鍵時(shí)刻。隨著我國(guó)各項(xiàng)工作的逐漸恢復(fù)， COVID-19防控期間發(fā)生眼外傷的可能性增加，在遵循“防控優(yōu)先，安全第一”的原則下加強(qiáng)患者術(shù)前評(píng)估，完善流行病學(xué)史采集、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT掃描，同時(shí)按照國(guó)家衛(wèi)健委的要求做好各級(jí)防護(hù)及發(fā)熱患者診療流程管理，保護(hù)參與救治的醫(yī)護(hù)人員，并確保危重眼外傷患者救治的時(shí)效性，挽救患者視力及眼球。