樊保良 王靜 邵雨雙 李陽 廉飛玥 張勁松 秦宇

隨著社會醫(yī)療水平和人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對白內(nèi)障術后視覺質量以及脫鏡率的要求越來越高[1]。多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lenses,MFIOL)的誕生極大地提高了脫鏡率，但由于MFIOL結構的特殊性，患者瞳孔大小、光學傾角等使用參數(shù)對其成像質量的影響大于對單焦點人工晶狀體的影響，其選配的難度要遠大于單焦點人工晶狀體。如果白內(nèi)障術前不能根據(jù)患者情況選配合適的MFIOL，不僅不能提高遠近視力，反而會出現(xiàn)對比敏感度下降、眩光和光暈等視覺干擾情況，影響手術效果。因此，根據(jù)患者的實際條件合理地選擇MFIOL顯得非常重要[1]。目前臨床上使用的Lenstar LS900測量儀和iTrace視覺功能分析儀可以測量多個生物學數(shù)據(jù)，包括角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直徑、眼軸長度、視軸偏心距等9個數(shù)據(jù)，為MFIOL的選擇提供了一定的參考依據(jù)。本研究旨在對比兩種儀器所測量的年齡相關性白內(nèi)障患者術前Kappa角與Alpha角的差異性與一致性，為臨床應用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院眼科2017年12月至2018年6月擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術的年齡相關性白內(nèi)障患者55例(59眼)。其中男26例(27眼)、女29例(32眼)，年齡47～80(65.87±8.13)歲。入選標準：年齡相關性白內(nèi)障、核硬度為Ⅱ～Ⅲ級、固視良好。排除標準：眼部外傷和手術史、角膜疾病、斜視、眼球震顫、虹膜疾病、青光眼和玻璃體視網(wǎng)膜等眼部疾病。

1.2 檢查方法術前采用Lenstar LS900人工晶狀體度數(shù)測量儀(Haag-Streit，德國)和iTrace視覺功能分析儀(Tracey Technologies，美國)，分別測量 Kappa角、Alpha角，記錄光軸與瞳孔軸在角膜頂點平面分解的X軸值與Y軸值。操作方法：囑患者下頜置于下頜托上，額部貼緊額托。調整位置使患者外眥與水平標線保持同一高度。囑患者睜大雙眼(如患者眼瞼遮擋，未能完全暴露被檢查眼，臨床眼科醫(yī)師用手輕輕扒開眼瞼)，遮蓋非被檢查眼，被檢查眼注視儀器中閃爍的紅色視標。Lenstar LS900檢查方法：檢查者按標準操作步驟進行，待調焦光圈最小時進行測量。手動調節(jié)瞳孔緣光圈與角膜緣光圈，調節(jié)3次記錄數(shù)據(jù)。iTrace檢查方法：檢查者按標準操作步驟進行，待虹膜紋理最清晰，角膜中心、紅光點、白光點重合時自動或手動測量。手動調節(jié)瞳孔緣光圈與角膜緣光圈，調節(jié)3次記錄數(shù)據(jù)。兩種檢查方法均由同一名操作熟練的醫(yī)師在同等暗室條件下完成。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS16.0和MedCalc15.2.2統(tǒng)計學軟件。所有參數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，采用參數(shù)統(tǒng)計學分析。兩種儀器測量的連續(xù)性數(shù)值以均數(shù)±標準差表示。兩種儀器所測數(shù)據(jù)間的對比采用配對t檢驗，一致性比較采用Bland-Altman檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 Lenstar LS900與iTrace兩種儀器測量結果比較Lenstar LS900與iTrace測量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直徑、角膜水平直徑(白到白，WTW)、X軸Kappa角、Y軸Kappa角、X軸Alpha角、Y軸Alpha角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表1和表2。

表1 兩種儀器測量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直徑、白到白的比較

(n=59)

表2 兩種儀器測量的X軸、Y軸Kappa角和Alpha角比較

(n=59)

2.2 Lenstar LS900 與 iTrace測量一致性的比較Bland-Altman圖顯示，兩種儀器測量的Kappa角、Alpha角的95%一致性界限(limits of agreement，LoA)分別為0.21～-0.17、0.14～-0.23。兩種儀器測量的Kappa角與Alpha角分別有95%(56/59)、96%(57/59)的點在 95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為 0.02、-0.04；見圖1和圖2。X軸(KX)、Y軸(KY)的Kappa角95%LoA分別為0.24～-0.25、0.23～-0.20，分別有95%(56/59)、95%(56/59)的點在 95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為-0.01、0.02；見圖3和圖4。X軸(AX)、Y軸(AY)的Alpha角95%LoA分別為0.30～-0.29、0.27～-0.41，分別有98%(58/59)、95%(56/59)的點在95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為-0.00、0.07；見圖5和圖6。

圖1 兩種儀器測量的Kappa角比較 圖2 兩種儀器測量的Alpha角比較

圖3 兩種儀器測量的X軸Kappa角比較 圖4 兩種儀器測量的Y軸Kappa角比較

圖5 兩種儀器測量的X軸Alpha角比較 圖6 兩種儀器測量的Y軸Alpha角比較

3 討論

隨著醫(yī)療水平和人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對術后視覺質量的要求越來越高，眼科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)也越來越大。對比敏感度下降、眩光、光暈等視覺質量問題是影響MFIOL植入術后視覺質量的主要問題，極大影響了患者的滿意度，患者支付高額的費用卻沒有得到滿意的效果，很容易造成醫(yī)患糾紛。該不該植入MFIOL、能不能植入MFIOL、植入哪種MFIOL是白內(nèi)障眼科醫(yī)師術前應該慎重考慮的問題。

Kappa角為瞳孔中線與視軸(注視目標與黃斑中心凹連線)的夾角。用點光源照射角膜時，反光點位于瞳孔中央，為瞳孔中線與視軸重合，即零Kappa角；反光點位于瞳孔中心鼻側，給人以輕度外斜的印象，此為陽性Kappa角(正Kappa角)。反光點位于瞳孔中線顳側，為陰性Kappa角(負Kappa角)，給人以內(nèi)斜視的錯覺。正常人為5°左右的正Kappa角。

Alpha角為光軸與視軸的夾角，產(chǎn)生的原因可能與晶狀體的偏斜、眼球的旋轉有關[2]，由于角膜緣與晶狀體囊袋具有相同的胚胎學起源，可認為角膜緣中心能夠替代晶狀體囊袋中心。所以白內(nèi)障術前測量Alpha角可以評估術后人工晶狀體中心與視軸的偏心距離，目前可根據(jù)不同原理測量Alpha角，但結果存在差異，公認的測量方法是Tscheming法[3]。

Kappa角與Alpha角的測量對MFIOL植入術適應證的選擇有重要的指導意義，常被作為重要的篩查及評估指標。高Kappa角意味著fovea-centric射線會通過接近晶狀體環(huán)的邊緣，而不是通過瞳孔區(qū)中心和晶狀體的中心[4]，患者術后會出現(xiàn)嚴重的眩光、光暈，導致視覺質量的下降。利用Kappa角調整MFIOL的位置可能有助于減少眩光和光環(huán)。人工晶狀體的傾斜和偏中心可影響術后離焦和散光等屈光狀態(tài)和波前像差，使得影像的周邊部分在視網(wǎng)膜上不能成像，導致眩光、散光、視物暈輪及單眼復視等癥狀，從而干擾雙眼視功能，影響術后最佳矯正視力。隨著術后時間的推移，嚴重者還會造成人工晶狀體夾持，引起疼痛、畏光等[5]。Moshirfar等[6]提出可以在植入MIOL時，故意將人工晶狀體偏向視軸裝入囊袋，并且通過固定人工晶狀體的襻來保證晶狀體和視軸的位置，從而減少視覺不良癥狀的發(fā)生，有學者提出[7]，如果Kappa角大于人工晶狀體直徑的1/2，則不能植入MFIOL，如果Kappa角>0.4 mm，則不宜使用ReSTOR MFIOL，如果Kappa角>0.5 mm，則不宜使用Tecnis MFIOL[8]。

如果患者術后晶狀體中心偏離視軸，就會導致患者從人工晶狀體的衍射環(huán)進行固視，從而產(chǎn)生術后高階像差，降低視覺質量，因此有研究建議，當Alpha角過大時則不適合植入MFIOL[9]。若Alpha角≥0.5 mm，不適合植入MFIOL，若Alpha角≤0.3 mm，術后人工晶狀體的中心光學區(qū)域會接近視軸，不會造成更多的高階像差。

目前臨床上測量Alpha角的儀器有Lenstar LS900與iTrace兩種儀器。而測量Kappa角的儀器除了上述兩種儀器外，還有Pentaeam眼前節(jié)分析儀、Topolyzer角膜地形圖儀、Orbscan II角膜地形圖、視野計等。iTrace視覺功能分析儀應用一種點挨點的基線通過瞳孔來測量整個眼睛的屈光率，從而生成對應的屈光地形圖。光源直接進入眼內(nèi)并聚焦在視網(wǎng)膜上，而后又從視網(wǎng)膜的表面反射回來并通過瞳孔透出眼外形成一個第二光源。iTrace 實際上是分析入射光源和反射產(chǎn)生的第二光源。iTrace 應用窄帶光束的基本原則是在點挨點的基線上追蹤測量眼球的屈光率。每次測定瞳孔內(nèi)一點的單純性對于Tracey系統(tǒng)是唯一的，而且iTrace視覺功能分析儀具有較好的準確性和可重復性[10]。Lenstar LS900為無創(chuàng)、非接觸性OLCR(光學低相干反射測量技術)光學生物測量儀，利用低相干光反射的原理，采用激光二極管發(fā)射出波長為820 nm的單束光源，沿著視軸方向一次測量同時得出角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直徑、眼軸長度、視軸偏心距等9個數(shù)值。iTrace 視覺功能分析儀既可以直接測量Kappa角與Alpha角，也可以測量以瞳孔為中心的視軸偏心距、以虹膜為中心的視軸偏心距并用X軸、Y軸表示。Lenstar LS900則僅測量視軸偏心距并以X軸、Y軸表示。本研究收集X軸、Y軸坐標，通過計算得出視軸偏心距，分別比較2種儀器測量的X軸、Y軸、視軸偏心距、瞳孔直徑、角膜水平直徑。

瞳孔直徑與白到白是影響Kappa角與Alpha角測量的重要因素。本研究為保證兩種儀器測量瞳孔直徑與白到白的一致性，測量時采用相同的暗室環(huán)境，用手盡量將患者的眼瞼扒開，以保證充分暴露角膜緣，結果顯示，Lenstar LS900測量的瞳孔直徑為(4.101±0.773)mm、白到白為(10.848±0.467)mm，與iTrace測量的瞳孔直徑[(4.103±0.797)mm]、白到白[(10.837±0.475)mm]比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。本研究直接收集的數(shù)據(jù)X軸、Y軸比較結果顯示，Lenstar LS900測量儀測量的Kappa角X軸均值為(0.016±0.225)mm，Kappa角Y軸均值為(0.105±0.185)mm,Alpha角X軸均值為(0.010±0.353)mm,Alpha角Y軸均值為(0.042±0.195)mm。iTrace視覺功能分析儀測量的Kappa角X軸均值為(0.022±0.233)mm,Kappa角Y軸均值為(0.091±0.172)mm,Alpha角X軸均值為(0.006±0.345)mm,Alpha角Y軸均值為(0.029±0.112)mm,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，兩種儀器的一致性良好。

iTrace測量的Kappa角視軸偏心距[(0.296±0.131)mm]略大于Lenstar LS900的Kappa角視軸偏心距[(0.270±0.128)mm]，而iTrace測量的Alpha角視軸偏心距[(0.338±0.121)mm]略小于Lenstar LS900的Alpha角視軸偏心距[(0.349±0.128)mm]，分析其原因可能有：(1)兩種儀器測量原理不同，Lenstar LS900是利用光學原理直接測量，iTrace視覺功能分析儀是利用像差原理間接測量；(2)收集數(shù)據(jù)時造成的誤差，在收集數(shù)據(jù)時需要手動描繪瞳孔與角膜的邊緣；(3)樣本量較小。兩種儀器測量的結果差異無統(tǒng)計學意義，而且一致性良好。提示理論上兩種儀器測量的視軸偏心距可以相互替換，那么可以認為測量的Kappa角與Alpha角也可以相互替換。

Lenstar LS900與iTrace兩種儀器為新型的眼科生物測量儀，在臨床應用非常廣泛。兩種儀器測量年齡相關性白內(nèi)障患者術前Kappa角與Alpha角的一致性良好，均可為屈光性人工晶狀體的選擇提供一定的參考依據(jù)。