李文鵬 劉昕笛 廖丁瑩 姚靜 劉倩影 鄭玉萍

血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜異常(paravascular inner retinal abnormalities，PIRA)是頻域光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)出現(xiàn)以后才發(fā)現(xiàn)的一種亞臨床的視網(wǎng)膜病變，包括血管旁視網(wǎng)膜內(nèi)層裂隙、囊泡或內(nèi)層視網(wǎng)膜缺損等多種形式[1-4]。有研究表明,高度近視和特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,IERM)是PIRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2-3]，但目前關(guān)于PIRA的研究不多，PIRA的發(fā)生、發(fā)展和其對(duì)視網(wǎng)膜功能的損害等問題還未完全闡明。本研究旨在探討IERM和PIRA的關(guān)系以及前膜剝除手術(shù)對(duì)PIRA的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2017年11月至2018年5月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的IERM患者49例49眼，年齡為40～70歲，屈光度為-6～0 D,眼軸長度<26 mm；排除視網(wǎng)膜血管性疾病、青光眼以及高度近視患者。將21例同時(shí)患有IERM和PIRA的患者作為PIRA病變組；28例有IERM但不伴有 PIRA的患者作為對(duì)照組。PIRA病變組21例患者中，男9例，女12例，年齡為(65.48±10.16)歲；對(duì)照組28例患者中，男15例，女13例，年齡為(64.57±7.82)歲。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)儀器本研究主要檢測(cè)儀器包括：OCT儀(德國海德堡公司)、裂隙燈顯微鏡(重慶康華公司)、眼科AB超檢測(cè)儀(天津索維公司)。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法每例患者行雙眼OCT檢查。對(duì)黃斑區(qū)及視盤鼻側(cè)、顳側(cè)的視網(wǎng)膜血管弓區(qū)域采用Retina模式全面掃描并保存圖像。另外，對(duì)IERM伴有牽拉性黃斑水腫且接受玻璃體切除+黃斑前膜剝除+內(nèi)界膜剝除術(shù)(所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成)的患者術(shù)后采用OCT follow模式跟蹤掃描眼底，對(duì)比手術(shù)前后PIRA病變的變化情況，檢測(cè)患者黃斑部視網(wǎng)膜厚度(macular retinal thickness，MRT)。

1.3.2 PIRA病變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)PIRA病變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照以前文獻(xiàn)的分級(jí)法[3-4]，同時(shí)為了與解剖學(xué)研究結(jié)果相對(duì)應(yīng)[5]，根據(jù)OCT圖像中的表現(xiàn)形態(tài)，將PIRA病變程度由輕到重分別定義為：1級(jí)病變，表現(xiàn)為血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜囊泡或細(xì)小的裂隙；2級(jí)病變，表現(xiàn)為血管旁開口于玻璃體腔的較大的內(nèi)層視網(wǎng)膜裂隙；3級(jí)病變，表現(xiàn)為血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜組織缺損，即板層孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PIRA病變組與對(duì)照組之間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；PIRA病變各亞組及對(duì)照組之間，計(jì)量資料采用方差分析，方差不齊數(shù)據(jù)采用Welch近似F檢驗(yàn)，若存在差異，則進(jìn)行組間的兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PIRA病變組和對(duì)照組患者臨床特征的比較兩組患者性別構(gòu)成、年齡、高血壓患者比，高血脂患者比、糖尿病患者比以及視力和人工晶狀體眼比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 PIRA病變組和對(duì)照組患者的臨床特征

項(xiàng)目PIRA病變組對(duì)照組t值/χ2值P值男/女9/1215/130.5510.458年齡/歲65.48±10.1864.57±7.82-0.3520.726高血壓患者數(shù)/例8120.1130.737高血脂患者數(shù)/例370.8480.357糖尿病患者數(shù)/例6100.2780.598標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力/logMAR0.28±0.220.36±0.18-1.4120.157人工晶狀體眼/眼230.0190.892

2.2 PIRA病變組和對(duì)照組患者M(jìn)RT的比較PIRA病變組患者M(jìn)RT為(250.05±54.34)μm，對(duì)照組為(218.89±17.64)μm。PIRA病變組MRT大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 2.529，P<0.05)。

2.3 PIRA病變組患者OCT表現(xiàn)PIRA病變組中，8眼為1級(jí)病變(圖1A),6眼為2級(jí)病變(圖1B)，7眼為3級(jí)病變(圖1C)。1級(jí)病變患者OCT可見視網(wǎng)膜血管旁內(nèi)層囊泡或裂隙樣改變；2級(jí)病變可見視網(wǎng)膜血管旁開口于玻璃體腔較大的內(nèi)層視網(wǎng)膜裂隙；3級(jí)病變可見血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜組織缺損(即板層孔)。2級(jí)和3級(jí)病變均可見到IERM牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管迂曲，移位。1級(jí)病變患者M(jìn)RT為(217.25±22.76)μm，2級(jí)病變?yōu)?259.50±72.73)μm，3級(jí)病變?yōu)?279.43±47.96)μm。對(duì)照組及PIRA病變組各分級(jí)患者之間MRT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.728，P<0.05)；進(jìn)一步對(duì)上述4組進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，1級(jí)病變組患者M(jìn)RT小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2級(jí)病變組及3級(jí)病變組患者M(jìn)RT均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

圖1 PIRA病變組患者OCT表現(xiàn) A:1級(jí)病變;B:2級(jí)病變;C:3級(jí)病變。白色箭頭示1級(jí)病變，黃色箭頭示2級(jí)病變，紅色箭頭示3級(jí)病變

2.4 前膜剝除手術(shù)對(duì)PIRA病變的影響15眼IERM伴有牽拉性黃斑水腫的患者接受玻璃體切除+黃斑前膜剝除+內(nèi)界膜剝除術(shù)，其中PIRA病變組12眼，對(duì)照組3眼，手術(shù)后伴有PIRA的IERM患者黃斑水腫消退且PIRA亦消失。

3 討論

本研究中我們利用OCT初步探究了IERM和PIRA的關(guān)系以及前膜剝除手術(shù)對(duì)PIRA的影響。結(jié)果顯示，2級(jí)病變組及3級(jí)病變組患者M(jìn)RT均大于對(duì)照組。接受視網(wǎng)膜前膜剝除手術(shù)的患者，術(shù)后黃斑水腫緩解，PIRA病變消失。PIRA是基于OCT影像學(xué)檢查的一種亞臨床眼底病變，患者多無明顯癥狀，這種病理改變?cè)诔Ｒ?guī)的眼底鏡檢查中很難識(shí)別，多在OCT檢查中無意發(fā)現(xiàn)。1992年Chihara等[1]在高度近視眼患者中最早發(fā)現(xiàn)PIRA。近年來,隨著OCT技術(shù)在臨床中推廣，PIRA的檢出率逐漸增高。然而，目前關(guān)于PIRA的研究并不多，關(guān)于PIRA的命名也還沒有完全統(tǒng)一，有學(xué)者將其稱為血管旁視網(wǎng)膜異常[2]，也有學(xué)者將其命名為血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜缺損[3]。由于這種病變僅發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)層，而且表現(xiàn)形式不一，視網(wǎng)膜內(nèi)層組織缺損只是其中最嚴(yán)重的一種表現(xiàn)，因此,PIRA較血管旁視網(wǎng)膜異常和血管旁內(nèi)層視網(wǎng)膜缺損而言，對(duì)這種病變的描述更全面和準(zhǔn)確，我們?cè)诒狙芯恐胁扇∵@一命名。

PIRA的病變形態(tài)和程度不一，各研究對(duì)其分級(jí)也略有差異。Miyoshi等[4]將裂隙樣或囊泡樣改變都定義為1級(jí)病變，Liu等[2]則將囊泡定義為1級(jí)，囊泡合并板層孔定義為2級(jí)。我們?cè)诒狙芯繀⒖剂怂麄兊姆旨?jí)法，但同時(shí)為了與解剖學(xué)的研究結(jié)果相對(duì)應(yīng)[5]，將PIRA病變程度由輕到重進(jìn)行了重新定義。

現(xiàn)有研究認(rèn)為高度近視和IERM是PIRA發(fā)生的主要原因。在高度近視眼中，PIRA的發(fā)生率為 65.3%～82.9%[6-7]，病變多為2級(jí)和3級(jí)，推測(cè)其發(fā)生與眼球過度伸展導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管移位有關(guān)。Hsieh等[8]最新研究發(fā)現(xiàn)：在高度近視眼中，會(huì)有源自于PIRA病變的視網(wǎng)膜裂孔，這種裂孔可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。這一發(fā)現(xiàn)提示對(duì)PIRA病變的早期發(fā)現(xiàn)和治療具有積極的臨床意義。

IERM也被認(rèn)為是PIRA的危險(xiǎn)因素[2-3],在本研究中，我們探討了IERM和PIRA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IERM患者中伴有PIRA病變的患者的黃斑部視網(wǎng)膜厚度較無PIRA患者明顯增厚；但是將PIAR病變分為3級(jí)之后再進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，1級(jí)PIRA病變患者的MRT與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而IERM牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致的MRT增加，多出現(xiàn)在伴有2級(jí)和3級(jí)PIRA病變的患者中。這說明PIRA 2級(jí)和3級(jí)病變與IERM的切向牽拉力相關(guān)，IERM牽拉視網(wǎng)膜引起黃斑水腫的同時(shí)，導(dǎo)致血管移位可能是血管旁視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)較大裂隙和缺損的主要原因。而這些患者，也確實(shí)伴有明顯的血管變形。

雖然PIRA的識(shí)別依賴于OCT，但是早在OCT技術(shù)出現(xiàn)之前，1977年[5]和1986年[9]的兩項(xiàng)針對(duì)正常人尸眼的電鏡研究就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，視網(wǎng)膜血管處的玻璃體視網(wǎng)膜交界處會(huì)出現(xiàn)內(nèi)界膜變薄，視網(wǎng)膜內(nèi)表面淺層退化，巨噬細(xì)胞向內(nèi)界膜的遷移等改變。這三者引起血管處視網(wǎng)膜內(nèi)表面裂隙(即OCT圖像中的1級(jí)PIRA病變)，如果裂隙處有玻璃體嵌頓形成的玻璃體視網(wǎng)膜異常緊密粘連，當(dāng)玻璃體后脫離時(shí)，可能會(huì)牽扯此處的表淺視網(wǎng)膜組織脫失，也就是裂隙擴(kuò)大(即OCT圖像中的2級(jí)PIRA病變)；而大范圍的視網(wǎng)膜淺層裂隙可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遷移，從而引起視網(wǎng)膜前膜發(fā)生。這些解剖學(xué)研究提示1級(jí)PIRA病變是視網(wǎng)膜的本身退化現(xiàn)象，2級(jí)病變與玻璃體后脫離有關(guān)。

OCT技術(shù)出現(xiàn)以后，應(yīng)用OCT對(duì)正常人群進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)43.3%的正常人有PIRA，但幾乎都是1級(jí)病變，為裂隙樣或囊泡樣改變[10]。我們?cè)诒狙芯恐杏^察到：伴有1級(jí)PIRA病變的IERM患者黃斑厚度正常，和伴有PIRA病變的正常人群[9-10]相同，這些臨床現(xiàn)象結(jié)合既往的解剖學(xué)研究結(jié)果，可以證實(shí)1級(jí) PIRA病變確實(shí)是玻璃體視網(wǎng)膜交界面位于視網(wǎng)膜血管處的一種正常退化現(xiàn)象。但是就2級(jí)以上PIRA病變與IERM之間的關(guān)系而言，臨床現(xiàn)象和解剖學(xué)研究之間卻有一些差異。本研究結(jié)果顯示，伴有2級(jí)和3級(jí)PIRA病變的IERM患者多發(fā)生牽拉性黃斑水腫，并伴有視網(wǎng)膜血管迂曲移位，在經(jīng)過前膜剝除手術(shù)后，IERM對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉力解除，患者黃斑水腫消退，之前迂曲的視網(wǎng)膜血管舒展歸位，PIRA病變也隨之消失。這種現(xiàn)象提示IERM的牽拉力在導(dǎo)致牽拉性黃斑水腫的同時(shí)，牽拉的血管變形是PIRA病變加重的主要原因；而加重的PIRA病變意味著視網(wǎng)膜內(nèi)表面裂隙和缺損增多，其繼發(fā)的視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的遷移游走也增多，從而導(dǎo)致IERM加重。因此2級(jí)以上PIRA病變和IERM是一種互為因果的關(guān)系。