林婷婷 張曉旭 肖雪冰 烏蘭 劉洋 方軍

隨著人工晶狀體質(zhì)量的不斷提高,白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)發(fā)展為屈光手術(shù),眼科醫(yī)師更多地關(guān)注如何使患者獲得高品質(zhì)的視覺質(zhì)量。多焦點散光矯正型人工晶狀體(AcrySof IQ ReSTOR Toric-Intraocular lens,ART)的應(yīng)用使白內(nèi)障屈光手術(shù)進入了更高的發(fā)展階段,不僅能讓患者擺脫老花鏡,還可矯正角膜散光,同時解決白內(nèi)障、角膜散光等眼部問題,最大程度地恢復(fù)視力。ART采用附加不同度數(shù)的方法來提供不同的視近距離,臨床上應(yīng)用最多的分別為ART+3.0 D和 ART+2.5 D。根據(jù)患者日常生活對視近距離的需求來選擇,前者可提供良好的遠視力和近視力,但一些患者對中距離的視力不滿意[1]；后者則以中視力、遠視力為主,近視力稍遜。如何利用人工晶狀體的不同特點最大程度滿足不同患者的日常需求,達到人工晶狀體的個體化設(shè)計,是白內(nèi)障醫(yī)師最關(guān)心的問題。本研究擬觀察雙眼分別植入不同附加度數(shù)ART,即ART+2.5 D和ART+3.0 D,能否取長補短為患者提供全程視力,并評估患者術(shù)后視覺質(zhì)量,為臨床人工晶狀體的個體化選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年11月至2017年12月在我院就診的雙眼白內(nèi)障合并散光和老視的患者共34例(68眼),行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合ART植入術(shù)。隨機將患者分為兩組,觀察組16 例(32 眼),雙眼分別植入ART+2.5 D和ART+3.0 D,第一次手術(shù)植入ART+2.5 D,第二次手術(shù)植入ART+3.0 D； 對照組18例(36 眼),雙眼均植入ART+3.0 D。入選標(biāo)準(zhǔn)：全角膜規(guī)則散光-0.75～-2.00 D、角膜后散光<0.50 D；無眼外傷病史；無眼部手術(shù)史；無青光眼病史；無糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等眼底病變；無葡萄膜炎病史等其他影響視力的情況。兩組患者在年齡,性別構(gòu)成,眼軸長度,人工晶狀體球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)要求。

1.2 術(shù)前測量兩組患者術(shù)前均進行眼科常規(guī)檢查和處理,包括裂隙燈、眼底鏡檢查,眼壓測量,淚道沖洗,電腦驗光,眼B超、角膜曲率、角膜地形圖、眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查等,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、人工晶狀體度數(shù)計算均用 IOL Master光學(xué)相干生物儀500(德國蔡司公司)檢測,根據(jù)SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù),預(yù)留剩余球鏡度數(shù)為 (0±0.5) D,利用角膜曲率、角膜地形圖、眼前節(jié)分析系統(tǒng)及IOL Master確定患者術(shù)前全角膜散光測量的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性,人工晶狀體柱鏡度數(shù)及軸位通過 Alcon 公司TORIC在線計算器,計算出最佳軸位、最小剩余散光和最佳手術(shù)切口位置,手術(shù)源性散光均為-0.30 D。

1.3 手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師完成白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合ART植入術(shù)。具體步驟為:常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器開瞼,術(shù)中應(yīng)用VERION眼科生物測量及手術(shù)計劃系統(tǒng)導(dǎo)航,在相應(yīng)軸位上做透明角膜切口,環(huán)形連續(xù)撕囊5.5 mm,水分離晶狀體皮質(zhì)及晶狀體核,美國愛爾康超聲乳化儀乳化晶狀體,注吸頭吸出皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入人工晶狀體,徹底吸出黏彈劑后將人工晶狀體調(diào)整到預(yù)定軸位,水密切口,妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后觀察于術(shù)后3個月,采用標(biāo)準(zhǔn)視力表測量遠視力,檢查距離為5 m。采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表測量近視力、中視力,檢查距離為40 cm、80 cm。所有患者均在同一亮度的環(huán)境下進行檢查。測量包括裸眼遠視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、裸眼中視力(uncorrected middle visual acuity,UCMVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity,UCNVA)、最佳矯正遠視力(best-corrected visual acuity,BCVA)、最佳矯正中視力(distance-corrected middle visual acuity,DCMVA)、最佳矯正近視力(distance-corrected near visual acuity,DCNVA)。繪制離焦曲線：采用全自動綜合驗光儀(日本拓普康公司生產(chǎn)),分別于患者術(shù)眼眼前放置球鏡鏡片,度數(shù)為+2.00 ～-5.00 D,以0.50 D跨度更換鏡片,記錄放置不同球鏡鏡片后的遠視力,將各度數(shù)下視力繪成離焦曲線。對比敏感度測定采用Optec 6500視功能測試儀(美國STEREO OPTICAL公司),分別檢查明視、明視加眩光、暗視、暗視加眩光狀態(tài)下的對比敏感度,測試空間頻率分別為1.5 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1[2]。

1.5 問卷調(diào)查術(shù)后3個月,針對兩組患者光暈、視物不適、重影、頭暈等癥狀,脫鏡、中距離用眼活動和近距離用眼活動等情況進行滿意度調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對比敏感度取對數(shù)進行統(tǒng)計分析；兩組間比較,計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力術(shù)后3個月,觀察組患者UCMVA、DCMVA 均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；兩組患者UCVA、UCNVA、BCVA、DCNVA比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個月視力比較

組別UCVAUCMVAUCNVABCVADCMVADCNVA觀察組0.02±0.080.20±0.190.15±0.200.00±0.080.14±0.250.32±0.20對照組0.05±0.100.41±0.090.10±0.150.00±0.100.34±0.040.10±0.15t值0.6346.4281.6200.9067.8121.989P值0.9430.0010.1060.2840.0000.098

2.2 離焦曲線術(shù)后3個月,觀察組離焦曲線在-3.5～+0.5 D區(qū)間趨于平穩(wěn),視力均優(yōu)于0.3 logMAR,形成平臺期；對照組離焦曲線呈現(xiàn)雙峰,峰值在0 D和-3.0 D；離焦曲線結(jié)果顯示觀察組中視力明顯優(yōu)于對照組,近視力對照組優(yōu)于觀察組。見圖1。

圖1 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后雙離焦曲線圖

2.3 對比敏感度術(shù)后3個月,兩組患者在明視及明視加眩光狀態(tài)下各空間頻率對比敏感度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,在暗視狀態(tài)下,觀察組在6.0 c·d-1及12．0 c·d-1空間頻率的對比敏感度要優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；在暗視加眩光狀態(tài)下兩組無明顯差異(均為P>0.05)。見表2。

2.4 問卷調(diào)查結(jié)果術(shù)后3個月,兩組患者共34例68眼均有不同程度光暈等視覺干擾表現(xiàn),以夜間為重,但不影響生活質(zhì)量。觀察組患者在日常生活中完全脫鏡,無患者訴雙眼視物不適、重影、頭暈等癥狀；對照組中5例(10眼)中距離視物欠佳(主要看電腦屏幕)。中距離用眼活動滿意度觀察組為 100%,對照組為 72.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.473,P=0.002)；近距離用眼活動滿意度觀察組為 87.5%,對照組為 94.4%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.106,P=0.678)。

表2 兩組患者術(shù)后3個月對比敏感度比較

組別對比敏感度1.5 c·d-13.0 c·d-16.0 c·d-112.0 c·d-118.0 c·d-1明視 觀察組1.31±0.211.43±0.111.37±0.710.81±0.180.71±0.17 對照組1.16±0.351.34±0.231.34±0.230.76±0.170.61±0.36 t值0.3470.4211.1210.8940.783 P值0.9260.7050.1130.2640.513暗視 觀察組1.22±0.351.30±0.451.30±0.160.61±0.41 0.25±0.22 對照組1.28±0.641.35±0.23 1.01±0.110.36±0.210.22±0.34 t值0.4150.4552.1032.4860.533 P值0.7960.7510.0410.0350.591

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)屈光時代的到來,白內(nèi)障手術(shù)個體化設(shè)計越來越受到眼科醫(yī)師的重視。人工晶狀體的不斷發(fā)展更新,為臨床醫(yī)師提供了更多的選擇,可滿足不同職業(yè)、不同需求的患者,以達到理想的視覺狀態(tài)。常規(guī)單焦點人工晶狀體只有一個焦點,不能兼顧近視力,花眼問題只能靠戴老花鏡來解決,非常不便利。多焦點人工晶狀體為患者提供清晰遠視力的同時可兼顧近視力,降低患者對框架眼鏡的依賴,是目前已被患者普遍接受的人工晶狀體[3]。同時,角膜散光是影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量不可忽視的因素,高達22%的白內(nèi)障患者合并1.5 D以上的角膜散光[4],角膜散光會使多焦點人工晶狀體產(chǎn)生嚴(yán)重的視覺干擾,大于1.0 D角膜散光患者將無法選擇多焦點人工晶狀體,看近處只能配戴老花鏡。ART是人工晶狀體發(fā)展的重大突破,其結(jié)合了散光人工晶狀體和多焦點人工晶狀體的優(yōu)勢,去除角膜散光對多焦點晶狀體的干擾,更大程度地改善患者的視覺質(zhì)量[5]。

ART為雙凸階梯漸進衍射型人工晶狀體,復(fù)合曲面矯正散光,一片式設(shè)計,為疏水性丙烯酸酯材料,丙烯酸酯材料對囊袋的黏附性更好,人工晶狀體更加穩(wěn)定,減少旋轉(zhuǎn),12個同軸衍射環(huán),階梯高度從中心到外周由1.3～0.2 μm逐級遞減,光學(xué)部外周為折射功能區(qū)[6],目前臨床上應(yīng)用的ART主要是美國愛爾康公司生產(chǎn)的,以往使用較多的是ART+3.0 D,周圍衍射環(huán)減少至9個,可提供遠、近清晰視力,但部分患者提出中視力不理想[7],中視力主要提供患者看電視、電腦、做家務(wù)、打麻將等生活活動,抱怨最多的是看電腦不清晰,因為看電腦距離一般60～80 cm,并且顯示器的字體一般較小,ART+3.0 D可能無法滿足患者一些中距離活動,為解決這一問題,愛爾康公司推出ART+2.5 D,周圍衍射環(huán)減少至7個,使近焦點遠移,進一步提高了患者的中視力[8-9]。因此對于那些對中視力有較高要求又不想損失近視力的患者,我們考慮是否可以雙眼聯(lián)合植入不同附加度數(shù)的ART,取長補短,來滿足患者遠、中、近全程視力需求。

在國內(nèi)已有人提出“個體化搭配模式”[10],是指雙眼聯(lián)合植入兩種不同人工晶狀體,以取長補短,充分發(fā)揮每種人工晶狀體的特點和優(yōu)勢,使雙眼視力達到互補,最大限度地擴大視力范圍、提高視覺質(zhì)量。已有學(xué)者對雙眼聯(lián)合植入折射型與衍射型多焦點人工晶狀體術(shù)后視覺效果進行分析,結(jié)果顯示，這種個體化搭配模式可使患者獲得更加良好的全程視力[11],對比敏感度提高,同時提升滿意度和脫鏡率[12],使白內(nèi)障術(shù)后患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的視功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙眼分別植入ART+3.0 D和ART+2.5 D能獲得良好的遠、中、近全程視力,與雙眼植入ART+3.0 D相比,可明顯提高中視力；而對于近視力，對照組略優(yōu)于觀察組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這說明聯(lián)合植入ART+3.0 D和ART+2.5 D可明顯提高患者術(shù)后中視力,同時不影響遠、近視力,擴大視力范圍,改善患者生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者秦艷等[13]對白內(nèi)障合并老視的患者雙眼聯(lián)合植入+2.5 D和+3.0 D多焦點人工晶狀體,測量術(shù)后視力,發(fā)現(xiàn)這種“個體化搭配模式” 可能最大限度地提高患者雙眼遠、中、近視力,該研究結(jié)果與本研究相似。

離焦曲線利用透鏡改變光線的匯聚度,采用插片的方式模擬評價患者術(shù)后不同距離焦點平面的視力表現(xiàn)。本研究繪制了兩組患者雙眼離焦曲線,結(jié)果顯示，觀察組在-3.5～+0.5 D區(qū)間趨于平穩(wěn),視力均優(yōu)于0.3 logMAR,形成平臺期,說明觀察組能獲得更好的中視力,并且曲線趨勢平緩,視覺效果穩(wěn)定。而對照組離焦曲線呈現(xiàn)雙峰,峰值在0 D和-3.0 D,中視力明顯低于觀察組,近視力兩組無明顯差異,說明觀察組可以彌補對照組在中視力方面的不足,能夠提供良好的全程視力。本研究中,兩組之間的對比敏感度相比在明視狀態(tài)下差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而在暗視狀態(tài)的中頻(6.0 c·d-1)及高頻(12.0 c·d-1)下,觀察組對比敏感度優(yōu)于對照組；可能是由于ART+2.5 D的中心階梯直徑較寬,總衍射環(huán)數(shù)減少,從而使光線折射減少，所以在暗視狀態(tài)下觀察組對比敏感度較高,說明觀察組雙眼植入不同度數(shù)人工晶狀體并不會引起患者視覺質(zhì)量下降。在術(shù)后問卷調(diào)查中,觀察組患者在日常生活中完全脫鏡,對中距離活動無明顯受限,無患者訴雙眼視物不適、重影、頭暈等癥狀。本研究采取術(shù)后3個月進行分析,是因為人類大腦的可塑性很高,具有很強的神經(jīng)適應(yīng)能力,在術(shù)后3個月大多數(shù)患者能夠完全適應(yīng)人工晶狀體的視覺狀態(tài)。對照組中5例中距離視物欠佳(主要看電腦屏幕),同時觀察組患者中距離用眼活動滿意度優(yōu)于對照組,說明ART+3.0 D 對部分患者在中距離視力確有不足,而ART+2.5 D和ART+3.0 D的聯(lián)合植入可提供較好的中距離視力；ART+2.5 D和ART+3.0 D的聯(lián)合植入可提供更廣的視力范圍,改善患者術(shù)后視覺質(zhì)量,提供良好的全程視力,且未帶來其他不良反應(yīng)。因此,臨床中我們需根據(jù)“個體化”原則,術(shù)前與患者充分溝通,根據(jù)患者對視力范圍的需求、職業(yè)、閱讀習(xí)慣、生活習(xí)慣、使用電腦等情況來決定如何選取人工晶狀體。根據(jù)人工晶狀體設(shè)計原理和特性,眼科醫(yī)師應(yīng)給予患者最佳的人工晶狀體植入方案。

綜上所述,雙眼聯(lián)合植入不同附加度數(shù)ART能提供良好的遠、中、近全程視力,提高術(shù)后對比敏感度,減少眼鏡依賴度及視覺干擾,為白內(nèi)障患者提供良好的術(shù)后視覺質(zhì)量,提高患者滿意度。