于海濤 吳君倉(cāng) 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽省合肥市 300； 合肥市第二人民醫(yī)院

噠螨靈是應(yīng)用較為廣泛的農(nóng)藥，中毒病死率較高，現(xiàn)將我院搶救成功1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，77歲。系口服農(nóng)藥中毒(噠螨靈30ml)約2h于2019年4月16日5:30入我院急診科，查體：神志清楚，精神可，能聞及明顯農(nóng)藥味，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，皮膚干燥，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹部查體陰性，四肢活動(dòng)正常，無(wú)抽搐，病理征陰性。血常規(guī)及凝血常規(guī)未見(jiàn)異常，給予清水10 000ml洗胃至洗出液清亮，建立靜脈通路，奧美拉唑40mg靜滴后收住重癥醫(yī)學(xué)科。于7:40收住，給予吸氧，補(bǔ)液等處理，于7:55患者出現(xiàn)抽搐，隨即出現(xiàn)意識(shí)模糊，血氧飽和度下降至80%左右，心律不齊，心電監(jiān)護(hù)提示多源性室性心律失常，血壓減低，75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，立即給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸[V-SIMV,VT 480ml,PS 14cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PEEP 4cmH2O，F(xiàn)iO2100%]，氯化鈉注射液快速靜滴，去甲腎上腺素1.0μg/(kg·min)維持血壓在100/60mmHg左右，血氧飽和度100%。再次檢查患者深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑5.0mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心電監(jiān)護(hù)房顫心律，心率130次/min左右，雙下肢及腰部可見(jiàn)大理石樣花斑，雙巴氏征未引出。查血?dú)夥治鰌H 7.20，HCO311.0mmol/L，BE -16mmol/L，Lac>10mmol/L。生化檢查：肌酸激酶(CK) 617.7U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)39.1 U/L，肌酐106μmol/L。給予碳酸氫鈉150ml靜滴，留置透析導(dǎo)管，給予連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合血液灌流(HP)治療，CRRT持續(xù)24h，HP 1次/6h，同時(shí)給予導(dǎo)泄促進(jìn)毒物排泄，鹽酸戊乙奎醚1mg肌注1次/8h，咪達(dá)唑侖靜脈泵入減輕氧耗，繼續(xù)補(bǔ)液利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理。并給予甘露醇125ml靜滴1次。于第2次HP治療結(jié)束，患者瞳孔3.0mm，對(duì)光反射靈敏，暫停鎮(zhèn)靜劑，患者出現(xiàn)煩躁，意識(shí)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜，血液凈化治療。于4月17日下午患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能遵囑動(dòng)作，復(fù)查血?dú)夥治鑫匆?jiàn)異常，給予脫機(jī)拔管，繼續(xù)給予補(bǔ)液、導(dǎo)泄等處理。于4月18日上午患者生命體征平穩(wěn)，給予轉(zhuǎn)急診病房治療，于4月21日醫(yī)囑出院。

2 討論

噠螨靈的英文通用名為：Pyridaben，中文名又稱：牽牛星、速螨酮、噠螨酮，化學(xué)名稱：2-叔丁基-5-(4-叔丁基芐硫基)-4-氯噠嗪-3-(2H)酮。其相對(duì)分子質(zhì)量為：364.9，分子式：C19H25CIN2OS。它主要是抑制肌肉組織、神經(jīng)組織和電子傳遞系統(tǒng)染色體I中谷氨酸脫氫酶的合成，從而發(fā)揮殺蟲(chóng)作用[1]。是一種高效、廣譜的殺螨劑和殺蟲(chóng)劑，對(duì)植食性螨的整個(gè)生長(zhǎng)期即卵、幼螨、若螨和成螨均有很好的效果，殺蟲(chóng)效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不受溫度變化影響，與常用的殺螨劑均無(wú)交互抗性[2]。螨蟲(chóng)暴露1h后癱瘓。

該藥物的效力可達(dá)1個(gè)月，身體的允許攝入量為0.405mg/(kg·d)。小劑量可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，大劑量[超過(guò)0.405mg/(kg·d)]中毒，造成細(xì)胞內(nèi)呼吸功能障礙，重要臟器組織灌注不足，在1h左右會(huì)出現(xiàn)昏迷癥狀，在3h內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，肝臟酶學(xué)升高，心肌壞死標(biāo)記物呈倍數(shù)增高，胰腺功能受損，血淀粉酶增高，血糖應(yīng)激性增高，在4h內(nèi)出現(xiàn)重度代謝性酸中毒，血乳酸增高，臨床表現(xiàn)為彌漫性腦缺血缺氧、腦水腫改變、最初癥狀為意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[3]。沒(méi)有有效的解毒劑?；颊叻迷撍幒?，觀察到短期昏迷，呼吸和循環(huán)衰竭，心臟、肺臟、腎臟和腦損傷，表明噠螨靈的毒性不容低估。大量噠螨靈通過(guò)胃腸道進(jìn)入血液，隨著血液循環(huán)進(jìn)入心臟、腦、肺、肝、腎等器官，對(duì)器官和組織灌注不足造成損害，產(chǎn)生大量炎癥因子，引起全身SIRS，導(dǎo)致心肌缺血和壞死，心肌酶增加，心肌收縮力下降，低血壓休克，腎功能等異常。張磊磊等對(duì)死亡病例法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌急性變性、淤血、水腫，腦神經(jīng)細(xì)胞急性缺血缺氧性改變，肝、腎、肺、胃等器官組織淤血、水腫[3]。

該患者搶救成功，總結(jié)如下:(1)盡快清水洗胃，以防止毒素繼續(xù)吸收；(2)及時(shí)給予呼吸、循環(huán)支持，合理的液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用，以確保組織灌注，保證氧供；(3)早期給予鎮(zhèn)靜，防止抽搐，減輕氧耗；(4)早期給予包括血液灌流、CRRT在內(nèi)的血液凈化治療，快速清除毒素，防止損害重要器官，如心臟、肝臟、肺臟、腎臟和大腦；(5)重視早期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、肌束震顫、肢體抽搐等情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境并保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。