董天舒，張梅奎

遠程會診從20世紀60年代誕生至今，經(jīng)歷了探索與局部試點應用的第一代遠程醫(yī)療時期，走過了依托于衛(wèi)星，主要用于軍事醫(yī)學、遠程診療、災害救治的第二時期，逐步進入依托移動通信、云計算技術(shù)，走進社區(qū)和基層，提供定向、個性化的醫(yī)療服務的遠程醫(yī)療新時期[1-3]。中國人民解放軍總醫(yī)院在擴充遠程會診專家團隊、優(yōu)化遠程繳費路徑和加強資源融合等方面進行了實踐和探索。作者總結(jié)了我國遠程會診的發(fā)展和新形勢、分析遠程會診實踐中出現(xiàn)的問題，在探索遠程會診實踐的基礎上提出了關注遠程早期篩查、常規(guī)檢測、診斷后轉(zhuǎn)診等建議，進一步思考和展望，促進了遠程會診服務能力的進一步提升。

1 遠程會診的發(fā)展和國內(nèi)新形勢

中國人民解放軍總醫(yī)院在1988年開始應用遠程會診進行醫(yī)療活動，1997年建立了專責專職的遠程醫(yī)學科，負責遠程會診、遠程醫(yī)學教育等工作。科室建立之初，遠程會診實質(zhì)更類似于病例討論，交流通過電話，病例資料依靠口述，檢查化驗單和影像資料只能由申請方醫(yī)師判斷和解讀，醫(yī)療效果有限，僅提供神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科2個學科的專家資源。2000年之后，建立了第一間遠程會診室，配備了視頻終端，病例資料能夠通過電子郵箱傳輸給會診專家，在合適的網(wǎng)絡環(huán)境下，遠程會診可以為軍、地醫(yī)院提供疑難病會診、緊急救治等服務，此時國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)受限，各級醫(yī)院的信息化程度參差不齊，檢查化驗和醫(yī)療檢測設備不普及，難以提供遠程會診所需的輔診數(shù)據(jù)，遠程會診無法廣泛民用。

2009年，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強化了遠程醫(yī)療在分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設中的重要作用，遠程會診被作為緩解、拉近各地醫(yī)療水平差異的重要抓手而廣泛推廣?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)的日新月異更是讓“信息代替人跑路”的優(yōu)勢凸顯，各級醫(yī)院的信息化程度明顯提升使得數(shù)據(jù)傳輸便捷快速，醫(yī)療機構(gòu)參與遠程會診的積極性極大增強。經(jīng)過數(shù)年建設，2013年開始，我院的遠程會診服務范圍迅猛擴大，服務對象由軍隊醫(yī)院擴展到各省市區(qū)基層醫(yī)院、“遠少邊窮”地區(qū)縣醫(yī)院等1 000余所醫(yī)院，并逐步完整配備了包含內(nèi)科、外科、中醫(yī)、醫(yī)技、健康管理等全部54個臨床學科的數(shù)百名專家，形成了一張以解放軍總醫(yī)院為中心，資源輻射全國的遠程會診網(wǎng)絡(表1)。以2018年為例，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我院為地方遠程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1萬余例患者直接結(jié)余總住院費用6千余萬元(表2)；遠程會診持續(xù)產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益。

表1 解放軍總醫(yī)院開展遠程會診例數(shù)、學科、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況(n)

表2 2018年解放軍總醫(yī)院遠程聯(lián)網(wǎng)地方醫(yī)院患者住院結(jié)余費用情況

近年，國家遠程醫(yī)療體系規(guī)劃和布局開啟，目前全國所有三甲醫(yī)院都已開通遠程醫(yī)療和實現(xiàn)了貧困縣醫(yī)院全覆蓋，河南、四川、貴州、新疆等多個省及自治區(qū)的遠程會診區(qū)域中心也相繼成立，這些區(qū)域中心憑借地域內(nèi)管理便利、醫(yī)保政策和醫(yī)療標準相對統(tǒng)一的優(yōu)勢，以省-市-縣級醫(yī)院開展遠程會診活動，逐漸打破了以頂級醫(yī)院為核心的點對點式遠程聯(lián)網(wǎng)格局。

自身逐漸壯大的服務網(wǎng)絡和多方面行業(yè)競爭都要求我們應具備更加豐富的學科門類、更快捷的服務路徑和穩(wěn)定的質(zhì)量保證。我院研究者通過加強會診的專家團隊、優(yōu)化繳費結(jié)算路徑和資源整合，適應發(fā)展的新局勢[4-5]。

2 遠程會診實踐中出現(xiàn)的問題

2.1 專家團隊組成單一 我院遠程會診從主攻疑難病例起步，出診醫(yī)師均為高職及以上專家。然而在近年的工作中，會診專家反饋非疑難病例出現(xiàn)增多，不僅影響專家出診的積極性，而且不合理的占用了醫(yī)療資源；與此同時，越來越多的二級醫(yī)院、專科醫(yī)院和私立醫(yī)院和我院聯(lián)通了遠程會診，因其醫(yī)療水平和經(jīng)驗局限，申請會診不僅為了解決單一病例的疑問，更是需要通過會診獲得指導和學習，期望在交流中提高業(yè)務水平，這一點也正是遠程會診從業(yè)者期望通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)的，助力分級診療、構(gòu)建醫(yī)療體的“傳、幫、帶”作用[6]。

2.2 醫(yī)療收費流程混亂 遠程會診服務的特點是患者本人不需來申請會診的醫(yī)院就診，因此，會診服務產(chǎn)生的費用涉及到會診專家方醫(yī)院、會診申請方醫(yī)院和患者三方收付費的問題，行業(yè)內(nèi)多采用預付費扣費的方式處理。以我院為例，首先由遠程會診申請方醫(yī)院按年度或季度預付一定費用，后按我院遠程醫(yī)療收費標準從申請會診的當?shù)蒯t(yī)院的賬戶扣費，患者根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的收費標準支付費用。

這種非實時的費用核算會出現(xiàn)患者實際繳費、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預付費、醫(yī)院預收取費用的發(fā)票無法對賬的問題，醫(yī)院制定的收費標準也會在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落實不到位，引發(fā)遠程會診收費偏高的爭議[7]。

2.3 院內(nèi)醫(yī)療資源的調(diào)度難 全軍衛(wèi)生領域軍民融合正向全方位多層次深化拓展，我院本部、南樓臨床部與原武警總醫(yī)院、原中國人民解放軍第304醫(yī)院、原中國人民解放軍第302醫(yī)院、原中國人民解放軍第307醫(yī)院、原海軍總醫(yī)院、原陸軍總醫(yī)院和原中國人民解放軍第309醫(yī)院經(jīng)過合并形成現(xiàn)在的解放軍總醫(yī)院。在合并之前，我院就已將原中國人民解放軍第302醫(yī)院肝病專科、感染科以及原中國人民解放軍第304醫(yī)院燒傷科、整形科和原中國人民解放軍第307醫(yī)院中毒科、原中國人民解放軍第309醫(yī)院結(jié)核?？萍{入我院遠程會診專家?guī)欤捎诟髟哼h程會診室建設和網(wǎng)絡配置差異較大，專家只能來原院本部進行遠程會診，十分不便。

3 我院開展遠程會診的探索和實踐

3.1 主治醫(yī)師加入遠程會診團隊 擴充遠程醫(yī)師團隊以適應遠程會診服務的人群需求，是解決問題的關鍵，我們將優(yōu)秀的高年資的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師引入遠程會診醫(yī)師隊伍。這部分醫(yī)師群體更加年輕，能夠拉進與各地醫(yī)師的距離；他們緊貼臨床，經(jīng)驗與日積累，且對使用遠程方式進行首診、復診有主動性，這樣的醫(yī)師團隊增強了遠程會診的親和力、影響力，為遠程醫(yī)療學科發(fā)展培養(yǎng)了一只有潛力的隊伍。擴充之后，全院現(xiàn)有200余名副高職及以下醫(yī)師加入遠程會診團隊，人員占團隊的45.4%，提供醫(yī)療服務占總量的28.4%，可滿足各級遠程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的會診需求。

3.2 遠程會診收費納入醫(yī)療收費系統(tǒng) 我院通過醫(yī)療、門診、掛號收費各部門的共同探索，理順遠程繳費流程，研發(fā)遠程會診計價系統(tǒng)并與醫(yī)院繳費系統(tǒng)融合，將遠程會診收費納入門診醫(yī)療收費管理。申請與我院遠程會診患者個人可通過醫(yī)院掛號軟件遠程建立門診ID號，用軟件自行繳費，再由掛號收費科為個人開具遠程掛號費發(fā)票。上述繳費形式自2018年底年試運行以來表現(xiàn)平穩(wěn)，現(xiàn)已實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)支付。

將遠程會診納入門診醫(yī)療收費管理在全國、全軍尚屬首次，不僅費用的透明度增加，改善就醫(yī)體驗，并且收繳費的操作步驟減少，患者和遠程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的滿意度提高，是我院適應現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的舉措。

3.3 資源共享互通 通過合理調(diào)度可使我院醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡更好的服務全國患者。為此，我們首先對8個醫(yī)學中心的遠程會診相關配置進行標準化，縮小各中心遠程會診水平和工作要求、操作流程的差異；下一步是將各中心所有專家納入遠程會診專家?guī)?，通過預約制遠程會診排班進行資源調(diào)度，把專家留在醫(yī)療崗位上，充分使用臨床和遠程醫(yī)療資源，不僅做到醫(yī)療資源內(nèi)部的一體化和融合，也為多學科聯(lián)合會診、多學科應急救治提供有力條件。

4 思考和展望

隨著我國居民醫(yī)療意識和健康要求不斷提升，我們不斷嘗試遠程會診更多應用的可能，對各醫(yī)療體來說，運用遠程會診會診后進行轉(zhuǎn)診和接收，應用遠程網(wǎng)絡向各級醫(yī)院輸送經(jīng)驗和方法，傳授技術(shù)和經(jīng)驗，都可以提升下級醫(yī)院水平，將患者留在本地，踐行“分級診療”的內(nèi)涵；遠程會診可以更加關注疾病的遠程篩查、病理檢查和早期預防，例如與街道、社區(qū)、干休所開展遠程心電監(jiān)護常規(guī)化監(jiān)測，與老年醫(yī)院、康復醫(yī)院開展遠程慢性病指標監(jiān)測，以求降低醫(yī)療成本和社會負擔；采用更加智慧的服務交付模式，例如研究遠程會診的無縫互操作，讓醫(yī)療可獲得、可負擔，讓病歷信息更準確、更完整，會診更便利，從而獲得更有利的醫(yī)療決策[8-10]。