楊 穎，劉 平，高子涵，陳瑞豐

據統(tǒng)計，87.3%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在傷員火線受傷后被送達醫(yī)療救治機構的途中，其中24.3%的傷員可通過及時采取急救措施挽救其生命[1]。現代戰(zhàn)傷救治是避免部隊減員、保存、再生及提高軍隊戰(zhàn)斗力的重要衛(wèi)勤保障環(huán)節(jié)，是現代戰(zhàn)爭及軍事醫(yī)學領域的一項核心內容。海軍戰(zhàn)傷救護能力是海上衛(wèi)勤力量的核心和根本，也是海軍戰(zhàn)斗力的重要保障。目前，隨著西南沙島礁建設的進展，陸域面積擴大，以南沙為前沿、西沙為基地、海南為依托的戰(zhàn)場布局將逐步形成，西南沙新戰(zhàn)場使命任務拓展，戰(zhàn)略地位提升，部隊保障人數將大幅度提升，特勤保障需求呈多樣化趨勢。因此，根據西南沙新戰(zhàn)場需求，創(chuàng)建海軍特色戰(zhàn)傷救治培訓理論及體系，有利于提升軍隊整體火線傷病救治能力、降低戰(zhàn)傷死亡率、改進戰(zhàn)場創(chuàng)傷管理、優(yōu)化醫(yī)療后勤行動計劃。本研究對某艦隊基層軍醫(yī)戰(zhàn)救技能培訓課程進行了設計、采用了傳統(tǒng)教學與模擬教學對照的模式，完成了初步的探索，為創(chuàng)建適合新戰(zhàn)場的海軍戰(zhàn)傷救治培訓理論及體系提供一定的依據。

1 對象與方法

1.1 教學對象與師資 參加培訓人員均為艦隊基層艦艇及航衛(wèi)軍醫(yī)，男性，共161人，涉及基層團單位34個。每名學員海戰(zhàn)傷救治訓練時長為12 h，共分成3批次完成戰(zhàn)傷救治培訓?；A生命支持(basic life support,BLS)采用原版教材，導師-學員-模型比例1∶6∶2，以《2015心肺復蘇新指南》要求實施訓練。每名學員訓練時長為4.5 h。學員分成9組，每組18人，配比3名導師，6套模型完成訓練。

授課教員3人，熟悉戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)課程訓練內容，并具有美國心臟學會BLS導師資質。海戰(zhàn)傷救治訓練采用自編教材，借鑒美國TCCC教材的理念和精髓，經過專家評議進行了適當的增減，增加了海戰(zhàn)傷特殊的傷情和實際問題處理。

1.2 課程設計與方法

1.2.1 海戰(zhàn)傷救治 TCCC的概念最早由美海軍特種作戰(zhàn)部隊于1996年首次提出，并發(fā)布了首個《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》。TCCC的應用使美軍傷亡率從第二次世界大戰(zhàn)的19.1%和越南戰(zhàn)爭的15.8%減低到9.4%[2]。TCCC已經被美國、北約以及其他一些國家部隊納入正式的戰(zhàn)場院前急救課程并在部隊中執(zhí)行。目前TCCC的理念逐漸被我軍認可并進行了初步推廣。

本研究中海戰(zhàn)傷救治自編教材內容主要根據TCCC火線救治—戰(zhàn)術區(qū)域救治—戰(zhàn)術后送救治3個階段不斷變化的環(huán)境綜合提出的一系列救治策略。技能操作內容主要有止血帶的使用、脊柱固定等。增加了海軍特有的海上批量落水人員生存與自救互救技術、常見海洋生物傷處置、熱射病等。教學形式采用理論授課、專家演示方式結合進行。課前課后均進行了測試，測試內容包括創(chuàng)傷處置的基本知識和技術要點，BLS等，并在課后收集了學員的調查問卷。

1.2.2 BLS 按照美國心臟學會BLS標準化模擬培訓模式，教學內容包括成人、兒童及嬰兒的BLS及氣道梗塞處理。教學形式采用播放多媒體視頻，邊看視頻邊練習和綜合演練的方式結合進行學習?？己朔掷碚撆c技能2部分，其中技能考核模擬急救場景，要求學員完成從現場安全與患者評估到完成單人按壓、通氣及雙人心肺復蘇操作，各項操作完全正確為通過。理論考核采取閉卷考核形式，合格成績?yōu)?4分，76～83分進行補考，補考通過者和一次性84分以上學員都視為理論合格。技能和理論全部通過者可以獲得美國心臟學會BLS培訓合格證書。課后進行了課程評估，了解學員對課程、設備、師資的滿意度和其他建議。

2 結果

2.1 TCCC和BLS考核成績 TCCC課前測試總得分(56.69±12.61)分，TCCC課后測試總得分(72.89±11.20)分，差異比較具有統(tǒng)計學意義(t=12.58，P<0.000 1)；BLS考核理論測試總得分(92.72±8.88)分，成人與嬰兒2部分技能考試通過率100%，總通過率100%。TCCC和BLS兩個課后測試總得分差值(19.85±13.64)分。表1。

表1 TCCC和BIS課后測試(n=161)

注：Wilcoxon符號秩檢驗的統(tǒng)計量S=5 860，P<0.000 1；配對t檢驗的統(tǒng)計量t=18.23，P<0.000 1

2.2 課程滿意度問卷調查結果 發(fā)放問卷161份，回收160份，有效率99.4%。參訓學員認為培訓內容均貼近實際、實用管用，對兩類課程總體滿意度>90%，其中對BLS課程內容、模擬培訓模式、導師授課質量的滿意度>95%，對培訓設備、培訓時間的滿意度<90%，主要原因是模擬人設施簡單。TCCC培訓時間較短，教員只做演示，少部分學員配合演示示范，大部分學員希望有更多的技能操作時間以掌握技術。

3 討論

3.1 海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治意識和能力需要提高 21世紀是海洋世紀，隨著國家宏觀戰(zhàn)略的落實，海上活動的展開，海洋國土主權挑釁、海洋經濟建設破壞、海洋資源掠奪等真實存在，有爆發(fā)海上軍事沖突的可能性，以及海上自然災害、海上事故災難、撤僑、海盜劫持等社會安全事件來源的非傳統(tǒng)安全威脅，難免出現批量海上傷員亟需救治的情況。

海戰(zhàn)現場急救對降低陣亡率、傷殘率，維持部隊戰(zhàn)斗力均具有重要作用。外軍非常重視現場救治技術，擺在戰(zhàn)略任務的高度認真推行。美、英、伊朗、印尼等國家均加強了戰(zhàn)場現場傷情評估、救治技術研究，以提高戰(zhàn)場現場急救的成功率[3]。而我軍面臨海上自救互救技術單一、單艦艇軍醫(yī)救治能力弱、訓練內容、訓練手段、訓練要求等亟待改進和提高的問題，尚不能滿足現代海戰(zhàn)傷救治需求。本次研究的課前測試平均成績和分布同樣表明，海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治意識和能力需要提高。

3.2 醫(yī)學模擬教學形式有利于較短時間內掌握戰(zhàn)救基本技能和知識 醫(yī)學模擬教學是指利用各種模擬手段，再現臨床醫(yī)學工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環(huán)境，可以最大程度的滿足臨床教學資源的匱乏[4]。

北約各國的經驗顯示，模擬訓練是提高戰(zhàn)傷救治技能最為有效的手段。早在1997年，美國陸軍研究所就開始著手戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員仿真系統(tǒng)研發(fā)。2007年，美國國防部成立了國立華爾特里德軍事醫(yī)學中心，不斷進行軍隊衛(wèi)生人員的模擬訓練和評估。而俄軍、法軍和德軍均很早便建立模擬訓練體系。模擬方式上，外軍綜合采用了動物模擬、高仿真模擬人等多種方法[3]。我院參加過“環(huán)太軍演-2014”及“環(huán)太軍演-2016”的軍醫(yī)通過與美國“仁慈號”醫(yī)院船互訪項目，參加了美國醫(yī)院船軍醫(yī)的模塊化的醫(yī)學模擬培訓的部分科目，發(fā)現高仿真的設備和標準患者模型可提供接近實戰(zhàn)的環(huán)境和情形，模擬訓練和評估有利于發(fā)現和彌補軍醫(yī)決策力和臨戰(zhàn)經驗的不足。

我國也有多項培訓研究證實，在對基層衛(wèi)生人員進行戰(zhàn)傷救治培訓課程中應用理論授課結合模擬醫(yī)學教學模式，能提高戰(zhàn)傷救治培訓質量，促使基層衛(wèi)生人員熟練掌握戰(zhàn)傷救治技能[5-6]。

本次課程培訓的BLS模塊采用醫(yī)學模擬教學方式，課程視頻按模塊、分段落，循序漸進讓每名學員反復復習，現場導師作為督導，完善錄像的不足。確保學員更好掌握技能，模擬教具和模擬實踐進一步為學員真正進入緊急現場救助做好準備，整體培訓效果滿意。海戰(zhàn)傷救治模塊由于時間原因，僅完成了教材的編撰，沒有完成病例開發(fā)和技能演示視頻制作便試驗性運用到基層軍醫(yī)培訓，測試結果和調查結果均顯示出與模擬教學的差異，今后應該讓學員進行更為充分的技能操作練習和模擬實戰(zhàn)場景的全流程演練。

3.3 急需建立適應海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)救培訓體系 目前，僅美國就設置有24個醫(yī)療培訓中心，專門用來培訓戰(zhàn)地醫(yī)生及參與戰(zhàn)爭部署的所有人員必備的戰(zhàn)傷救治技能，每個培訓中心年培訓量約6 000人，至今，已有上百萬戰(zhàn)地醫(yī)生及官兵接受了正規(guī)的TCCC培訓，極大地提高了其戰(zhàn)傷救治水平、盡可能降低戰(zhàn)傷發(fā)生率和死亡率。許多國家如法、德、韓、瑞典、芬蘭、以色列等都根據本國軍情，制定了適合本國的結合TCCC培訓體系和課程，并建成相應的戰(zhàn)傷培訓中心。我軍也有必要建立一定級別的戰(zhàn)傷培訓中心，將海軍軍醫(yī)的戰(zhàn)救培訓納入大的培訓系統(tǒng)，并建立統(tǒng)管三大艦隊的海軍戰(zhàn)救模擬訓練中心。在海軍戰(zhàn)救培訓體系建設上，本研究建議：一是科學論證訓練內容。目前我軍的戰(zhàn)傷救治規(guī)則出臺于2006年，新版救治規(guī)則即將發(fā)布。海軍的戰(zhàn)傷救治規(guī)則、理論知識與技術在保持原則一致的前提下，可根據海軍的具體情況與實際和實踐相結合，科學論證訓練內容，組織海戰(zhàn)現場救護培訓，提高現場救護的能力和自信，更好地適應新形勢下海上軍事行動與非戰(zhàn)爭軍事行動任務的準備要求。本研究的海戰(zhàn)傷救治培訓自編教材正在進一步修訂完善，將出版《海上軍事行動創(chuàng)傷生命支持》。二是采取適宜培訓模式與評估方法。海軍基層軍醫(yī)可采用模擬醫(yī)學教育手段，加強傷情評估、現場急救技術選擇和規(guī)范操作等創(chuàng)傷救治方面的訓練，重視病例推演中的團隊調動。將海戰(zhàn)傷救治訓練納入例行訓練計劃，調動學員自主性及學習興趣，增強訓練的自信心。時間安排上，按照初訓、定期復訓以及部署前強化培訓等方式，保證技能不缺位不脫位?？蛇\用多種信效度可靠的評估方法對參訓人員的傷員救治分類、交流能力、協作能力進行評估。三是充分保障支撐條件建設。完善海軍醫(yī)學模擬培訓中心建設，滿足支撐條件的各項需求保障。硬件條件建設包括足夠面積的場地和技能站、配備合理的模型和模擬人，最好能模擬敵方火力、弱光、大霧、噪聲、艦船搖擺等周圍環(huán)境，模擬標準化創(chuàng)傷、批量傷員救護和火線救護等救護環(huán)境。軟件條件建設包括師資培養(yǎng)和師資資格認證與維護，培訓中心管理制度建立等等方面，管理制度應包括師資和學員兩類人群與培訓相關的晉升機制與激勵機制。

隨著國家宏觀戰(zhàn)略的落實，海上活動的展開，需要充分認清海上安全形勢的復雜性和嚴峻性，強化軍事戰(zhàn)備思想，緊盯前沿、瞄準戰(zhàn)場，借鑒外軍最新的衛(wèi)勤訓練教材和訓練體系，著力開發(fā)貼近我國海軍實際、通俗易懂的系列教材和模擬訓練體系，突出實用，強調管用，切實提升海上傷病救治能力與創(chuàng)傷管理水平。