不同固位方式種植義齒修復(fù)后牙缺損對(duì)患者種植體周圍組織的影響

曹宇皎，謝紅梅，韓 雪，夏 霏，顏雅慧，田 虹，張平平，王春媛

牙列缺損是一種較為常見的口腔疾病，若患者為磨牙缺失，隨著病情遷延缺失磨牙的鄰牙可能發(fā)生傾斜、松動(dòng)，進(jìn)而對(duì)患者咀嚼功能和發(fā)音功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)還可引起牙周組織、顳下頜關(guān)節(jié)病變，威脅患者口腔健康[1]。種植義齒修復(fù)具有無(wú)需磨削鄰牙即可保持牙列缺損患者外形美觀，恢復(fù)口腔正常咀嚼、發(fā)音功能等優(yōu)點(diǎn)，故是現(xiàn)階段應(yīng)用較為廣泛的牙齒修復(fù)術(shù)[2]。目前臨床中較為常見的義齒修復(fù)有黏接固位和螺絲固位2種，這2種方式修復(fù)體結(jié)構(gòu)、功能及美觀度與天然牙相似，現(xiàn)已在臨床得到了廣泛應(yīng)用[3]。但這2種方式所采用材質(zhì)是通過黏結(jié)材料固定于牙齒表面，不可避免地會(huì)留下一定空隙，這些空隙可成為口腔清潔死角而變成細(xì)菌及其他病原體滋生的溫床，從而誘發(fā)種植體周圍炎癥或冠周炎[4]。近年來(lái)，有學(xué)者提出了改良黏接固位方法，但關(guān)于其的修復(fù)效果現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議。為進(jìn)一步探討改良黏接固位與螺絲固位行義齒種植修復(fù)的效果，本文選取于華北石油管理局總醫(yī)院口腔科行義齒種植修復(fù)術(shù)74例為研究對(duì)象，對(duì)改良黏接固位與螺絲固位種植義齒修復(fù)后牙缺損對(duì)種植體周圍組織影響進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月—2016年6月符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)于華北石油管理局總醫(yī)院口腔科行后牙種植單冠修復(fù)74例，共102枚種植體，根據(jù)固位方式不同將其分為觀察組與對(duì)照組兩組。觀察組37例(50枚種植體)，其中男22例，女15例；年齡23～ 55(32.36±8.42)歲。病程3～18(11.47±2.37)個(gè)月。上頜缺牙14例、下頜缺牙23例；外傷15例、齲齒22例。對(duì)照組37例(52枚種植體)，其中男23例，女14例；年齡22～54(32.41±8.37)歲。病程3～18(11.21±2.35)個(gè)月。上頜缺牙17例、下頜缺牙20例；外傷19例、齲齒18例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①上下頜后牙區(qū)牙列缺損，缺失牙位均為磨牙區(qū)，植牙區(qū)骨量充分，滿足牙種植適應(yīng)證；②均采用延期種植、延期修復(fù)2種方式；③患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①不具備義齒種植指征者；②鄰牙有活動(dòng)期牙周病或根尖病變者；③口腔衛(wèi)生習(xí)慣差者；④合并嚴(yán)重器質(zhì)性、全身性及免疫缺陷病者；⑤合并精神疾病，存在認(rèn)知及溝通障礙者；⑥合并糖尿病及骨質(zhì)疏松癥等系統(tǒng)性疾病者；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧其他不適合納入本研究者。

1.3治療方法 所有入選患者術(shù)前均拍攝曲面體層和根尖X線片了解牙槽骨和鄰牙牙周情況，并制定合理治療方案。注射阿替卡因腎上腺素(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066184)進(jìn)行局部麻醉，根據(jù)Strau-mann種植系統(tǒng)操作規(guī)范要求進(jìn)行操作，先在牙槽嵴做H形切口使牙槽骨暴露，定位義齒種植修復(fù)部位后使用先鋒鉆導(dǎo)向，在影像學(xué)設(shè)備輔助下使用擴(kuò)孔鉆將翻瓣擴(kuò)張至合適深度和寬度，將種植體(瑞士Strau-mann系統(tǒng))螺紋柱狀植入，以種植體頂端與牙槽骨骨面相平為種植到位，埋入式方案處理后安放愈合基臺(tái)并縫合，術(shù)畢。種植手術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況和種植體固定情況擇期進(jìn)行第2次手術(shù)治療，對(duì)義齒上部結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)治療，2周后取模，1周后戴牙(貴金屬烤瓷牙材料)。

觀察組給予改良黏接固位，安放基臺(tái)后先將小棉球置入，然后使用特殊材料光固化樹脂(北京宏?？萍及l(fā)展有限公司生產(chǎn))將基臺(tái)中孔暫封，修復(fù)體與基臺(tái)進(jìn)行體外連接后使用探針將基臺(tái)和修復(fù)體的保護(hù)材料3M樹脂加強(qiáng)型玻璃離子(河南紅太陽(yáng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))黏接并對(duì)多余黏接進(jìn)行清除。為確保美觀，可使用橡膠拋光杯將基臺(tái)及修復(fù)體進(jìn)行高度拋光，用中央螺絲固定正確就位于種植體，使用扭矩控制器鎖緊基臺(tái)鎖，后于中央螺絲的上方放置小棉球，同時(shí)將少許牙膠覆蓋小棉球填入基臺(tái)孔中，并使用光固化樹脂封閉修復(fù)體頜面孔。

對(duì)照組給予螺絲固位，安放基臺(tái)后，使用扭矩控制器鎖緊全部基臺(tái)，修復(fù)體頰側(cè)邊緣位于齦下約1 mm，修復(fù)情況經(jīng)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確，確保所有修復(fù)體邊緣密合、被動(dòng)就位性良好后使用螺絲固定，進(jìn)一步使用扭矩控制器鎖緊，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) ①骨吸收量[6]：最后1次手術(shù)后1年對(duì)兩組進(jìn)行影像學(xué)(全口曲面斷層機(jī)，德國(guó)，Sirona)檢查，以確定骨吸收量，主要觀察比較兩組種植體周圍骨吸收量，同時(shí)使用DFW軟件進(jìn)行種植體高度、深度測(cè)定，所有檢查和測(cè)定均由固定醫(yī)師進(jìn)行，為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性，連續(xù)采集3組數(shù)據(jù)，以3組數(shù)據(jù)的平均值為最終骨吸收量。計(jì)算公式：骨吸收量=(X線測(cè)量下種植體高度-底部高度)/種植體實(shí)際長(zhǎng)度。②改良菌斑指數(shù)(mPLI)分級(jí)[7]：分別于最后1次術(shù)后1年及術(shù)后2年按照Loe-Silness法將mPLI分為0～3級(jí)進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)為牙周及種植體齦緣表面未見菌斑；1級(jí)為牙周及種植體齦緣表面可見片狀、不連續(xù)菌斑；2級(jí)為牙周及種植體齦緣表面可見寬度達(dá)1 mm的連續(xù)菌斑；3級(jí)為牙周及種植體齦緣表面可見大量寬度>1 mm軟垢。③改良出血指數(shù)(mSBI)分級(jí)[8]：分別于最后1次術(shù)后1年及術(shù)后2年按照Momhelli法將mSBI分為0～3級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中用牙周探針尖端刺入患者種植體周圍齦緣下1 mm，沿頰舌側(cè)齦緣平行滑動(dòng)，30 s后種植體齦緣沒有出血癥狀用0級(jí)表示；30 s后種植體齦緣有分散性點(diǎn)狀出血用1級(jí)表示；30 s后種植體齦溝內(nèi)線狀出血用2級(jí)表示；30 s后種植體齦緣有重度出血用3級(jí)表示。

2 結(jié)果

2.1骨吸收量比較 術(shù)后1年，觀察組近中及遠(yuǎn)中骨吸收量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同固位方式種植義齒修復(fù)后牙缺損兩組術(shù)后1年骨吸收量比較

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損，對(duì)照組采用螺絲固位種植義齒修復(fù)后牙缺損

2.2mPLI分級(jí)比較 術(shù)后1年，mPLI分級(jí)0級(jí)所占比例觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2年，mPLI分級(jí)0級(jí)所占比例兩組均較術(shù)后1年降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：χ2=2.135，P=0.144；對(duì)照組：χ2=2.018，P=0.155)。術(shù)后2年，mPLI分級(jí)0級(jí)和1級(jí)所占比例觀察組高于對(duì)照組，mPLI分級(jí)2級(jí)和3級(jí)所占比例觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 不同固位方式種植義齒修復(fù)后牙缺損兩組術(shù)后1年和2年改良菌斑指數(shù)分級(jí)比較[例(%)]

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損，對(duì)照組采用螺絲固位種植義齒修復(fù)后牙缺損

2.3mSBI分級(jí)比較 術(shù)后1年，mSBI分級(jí)0級(jí)所占比例觀察組高于對(duì)照組，mSBI分級(jí)3級(jí)所占比例觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2年，mSBI分級(jí)0級(jí)所占比例兩組均較術(shù)后1年降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：χ2=2.220，P=0.136；對(duì)照組：χ2=1.388，P=0.239)。術(shù)后2年，mSBI分級(jí)0級(jí)和1級(jí)所占比例觀察組高于對(duì)照組，mSBI分級(jí)2級(jí)和3級(jí)所占比例觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 不同固位方式種植義齒修復(fù)后牙缺損兩組術(shù)后1年和2年改良出血指數(shù)分級(jí)比較[例(%)]

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損，對(duì)照組采用螺絲固位種植義齒修復(fù)后牙缺損

3 討論

自骨結(jié)合理論提出至今已經(jīng)有60多年，在大量臨床研究基礎(chǔ)上，義齒種植修復(fù)術(shù)不斷成熟，已逐漸成為牙列缺損臨床中應(yīng)用最廣泛的修復(fù)術(shù)式，尤其是以磨牙缺損應(yīng)用最為常見[9]。通常種植義齒是借助黏結(jié)劑或螺絲將義齒固定在種植體上，這種固位方式具有便于拆除、檢查的遠(yuǎn)期功能。種植義齒常見固位有黏接固位和螺絲固位，螺絲固位具有拆卸方便、取帶便捷以及便于更換部件、方便清理的特點(diǎn)，同時(shí)螺絲固位的固位力可由扭矩控制器提供，對(duì)患者牙區(qū)頜齦距離的要求較低[10-12]。但是螺絲固位具有造價(jià)高、技術(shù)工藝煩瑣的缺陷，同時(shí)當(dāng)螺絲作為應(yīng)力集中點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間承受應(yīng)力后很容易出現(xiàn)松動(dòng)或折斷，若發(fā)生松動(dòng)或折斷則意味著患者很可能需進(jìn)行2次義齒種植修復(fù)術(shù)，這極大地增加了患者生理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。黏接固位成本較低且可利用拋光劑高度拋光，因此可以很好地滿足患者的美觀需求。此外,黏接固位的修復(fù)體表面不存在螺絲通道，能夠最大限度保持患者牙冠的完整性。但是黏接固位不能自由拆卸，術(shù)中黏結(jié)劑的使用量難以把控，對(duì)術(shù)者的技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)要求較高，當(dāng)存在大量無(wú)法清除的多余黏結(jié)劑時(shí)，種植體和基臺(tái)之間很容易留有縫隙，這些縫隙會(huì)成為細(xì)菌及其他病原體滋生的溫床，進(jìn)而影響患者的口腔衛(wèi)生，故易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[15]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)義齒種植修復(fù)的認(rèn)知越來(lái)越深刻，近年來(lái)有學(xué)者為克服傳統(tǒng)黏接固位的缺點(diǎn)而提出了改良的黏接固位法，并取得了良好效果[16]。

檢測(cè)種植體治療成功的關(guān)鍵評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是促成骨結(jié)合，種植體周圍的骨吸收量是影響種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性和成功率的主要因素[17]。理論上，不同義齒固位方式對(duì)骨吸收量可產(chǎn)生不同影響，螺絲固位下種植義齒代償被動(dòng)就位困難，修復(fù)體、種植體及牙槽骨3者間產(chǎn)生應(yīng)力集中區(qū)，會(huì)增加種植體周圍骨吸收[18]；傳統(tǒng)黏接固位下種植義齒,殘留黏結(jié)劑在冠緣，對(duì)牙齦形成機(jī)械性刺激，大大增加了黏結(jié)劑間隙間細(xì)菌繁殖的可能性，從而加劇骨吸收[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，觀察組近中及遠(yuǎn)中骨吸收量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示不同義齒固位方式可影響種植體周圍骨吸收，而改良黏接固位相比螺絲固位在穩(wěn)定骨吸收量方面更為顯著。種植體周圍軟組織健康對(duì)于整體修復(fù)效果十分重要，會(huì)影響種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定，可以作為種植成功標(biāo)準(zhǔn)之一[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年和2年,mPLI分級(jí)及mSBI分級(jí)觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。說明相比螺絲固位，采用改良黏接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損患者種植體周圍組織健康程度較好。

綜上所述，采用改良黏接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損效果明顯，可穩(wěn)定種植體骨支持，降低細(xì)菌感染，提高種植體周圍組織健康程度。但本研究為一項(xiàng)單中心、回顧性分析研究，且未設(shè)置健康對(duì)照組，同時(shí)由于本研究樣本量較小，對(duì)很多因素均未進(jìn)行探討，故更可靠的數(shù)據(jù)和結(jié)論有待后續(xù)更大樣本量的前瞻性對(duì)照研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。