姚曉榮 邵光新

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201399)

小兒支氣管哮喘(以下簡稱小兒哮喘)為兒童期較常見的哮鳴兼有氣喘的下呼吸道疾病，具有反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)[1]。近年來，隨著自然環(huán)境的變化及生活方式的改變，小兒哮喘發(fā)病率有逐年升高的趨勢。有關(guān)調(diào)查顯示，2000年抽樣調(diào)查小兒哮喘的發(fā)病率比上世紀(jì)80年代末增加了64.8%[2]；2010年中國城市兒童患病率為2.11%,較2000年明顯增加[3]。小兒哮喘好發(fā)于春季和秋季，易反復(fù)發(fā)作，常因外感、氣候變化、勞倦、飲食或接觸各種變應(yīng)原等誘其發(fā)病。小兒哮喘是小兒時期最為常見的下呼吸道的急性變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以發(fā)作性的咳嗽、胸悶、氣急或者喘息等癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，常在夜晚和(或)清晨疾病發(fā)作和(或)癥狀加重，有一部分患兒可因為氣道持續(xù)呈高反應(yīng)性而發(fā)生呼吸功能衰竭。在小兒哮喘緩解期，其臨床癥狀可以暫時消失。2018-01—2019-07，我們對152例小兒哮喘臨床緩解期患兒進(jìn)行調(diào)查研究及總結(jié)分析，探討小兒哮喘中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]。①反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽、氣喘、胸悶、氣促，與接觸到寒冷的空氣、特殊的變應(yīng)原、劇烈運(yùn)動、出現(xiàn)呼吸道的感染等有關(guān)，常在夜晚和(或)清晨出現(xiàn)疾病發(fā)作或病情加重；②疾病發(fā)作時兩肺聽診可聞及呼氣相的明顯的哮鳴音；③給予抗哮喘相關(guān)治療有效；④排除其他疾病所導(dǎo)致的咳嗽、氣喘、胸悶及氣促。臨床緩解期分期標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[5]。①肺脾氣虛證：自汗乏力，倦怠乏力，容易感冒，面色欠華，食少便溏，舌質(zhì)色淡，苔薄白，或苔少，脈細(xì)無力，或脈緩無力；②腎氣虛證：形寒畏冷，下肢欠溫，小便清長，動則氣促，面色淡白，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無力。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～14歲之間；③疾病分期為臨床緩解期。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床緩解期伴有繼發(fā)性肺結(jié)核、肺腫瘤等其他呼吸道疾??；②臨床緩解期合并有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟等疾患；③哮喘發(fā)作和出現(xiàn)哮喘發(fā)作持續(xù)狀態(tài)者；④免疫功能缺陷者。

1.2 一般資料 全部152例均為我院兒科門診小兒哮喘臨床緩解期患兒，男74例，女78例；年齡6～14歲，平均(10.12±2.47)歲；病程1～5.5年，平均(3.41±1.32)年。

1.3 研究方法 根據(jù)對小兒哮喘臨床緩解期證候?qū)W的研究及流行病學(xué)的回顧性調(diào)查研究的要求，參照《22個專業(yè)95個病種的中醫(yī)診療方案》[5]，自擬“小兒哮喘臨床緩解期中醫(yī)證候?qū)W回顧性臨床研究調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表的主要內(nèi)容包括患兒姓名、年齡、性別、病程、中醫(yī)臨床癥狀及中醫(yī)證型。

1.4 觀察指標(biāo) ①分析本組152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)臨床癥狀的分布情況；②分析本組152例小兒哮喘臨床緩解期患兒舌象、脈象特點(diǎn)；③分析本組152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)臨床證型的分布情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，運(yùn)用描述性分析法分析中醫(yī)臨床證候，運(yùn)用頻數(shù)權(quán)數(shù)分析法分析中醫(yī)臨床癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)臨床癥狀分布情況 見表1。

表1 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)臨床癥狀分布情況

由表1可見，152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中共出現(xiàn)10個中醫(yī)臨床癥狀，出現(xiàn)頻次較高的有自汗乏力、容易感冒、食少便溏、倦怠乏力、面色淡白5個，出現(xiàn)頻率在80%～60%之間，分別為78.94%、78.94%、73.02%、70.39%、63.16%；面色少華、動則氣促出現(xiàn)頻率在40%～20%之間，分別為36.84%、21.05%；下肢欠溫出現(xiàn)頻率為13.81%；形寒畏冷、小便清長出現(xiàn)頻率均在10%以下，分別為7.24%、6.58%。

2.2 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒舌象特點(diǎn) 見表2。

表2 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒舌象特點(diǎn)

由表2可見，100%病例出現(xiàn)舌質(zhì)淡;其次為苔薄白、苔少，出現(xiàn)頻率依次為44.08%、34.87%；苔薄出現(xiàn)頻率最低，為21.05%。

2.3 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒脈象特點(diǎn) 見表3。

表3 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒脈象特點(diǎn)

由表3可見，患兒脈象為脈細(xì)無力，出現(xiàn)頻率為61.84%；患兒脈象為脈緩無力，頻率為38.16%。

2.4 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)證型分布情況 見表4。

表4 152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)證型分布情況

由表4可見，152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中醫(yī)證型共2種，分別為肺脾氣虛證、腎氣虛證，出現(xiàn)頻率依次為78.95%、21.05%。

3 討 論

小兒哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“痰飲”“咳嗽”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒哮喘是以反復(fù)發(fā)作、喉間有痰鳴聲、呼吸急促甚至呼吸明顯困難為主要臨床特征的肺系疾病?！秲?nèi)經(jīng)》雖然并無哮病之名稱，但有關(guān)于“喘鳴”的描述，與哮病的發(fā)作時的特點(diǎn)極其相似。《素問·陰陽別論》曰：“……起則熏肺，使人喘鳴?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。”意指哮病在發(fā)作時的診治?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》中“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，描述了哮病發(fā)病時的典型癥狀，從病理因素方面出發(fā)，將小兒哮喘歸屬于“痰飲”范疇，稱之為“伏飲”證。

朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”這一病名，闡明病機(jī)專主于痰，提出未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急的治療原則。明代虞摶進(jìn)一步對哮喘作了明確的區(qū)別。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”，為與喘病區(qū)分故定名為“哮病”。哮病的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸。小兒哮喘的發(fā)病外因主要為嗜食酸咸、外感邪毒及接觸異物等，內(nèi)因則主要為小兒臟腑嬌嫩，常有脾腎不足。肺為水之上源，脾胃乃后天之本，為運(yùn)化水谷精微之源，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，肺、脾、腎三臟共司機(jī)體水液代謝，如三臟功能失調(diào)，必將引起機(jī)體水液代謝失調(diào)，繼而痰濁內(nèi)生，誘發(fā)哮病[6]?！杜R證指南醫(yī)案·哮》曾云：“宿哮……沉痼之病……寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰?！薄夺t(yī)碥·喘哮》云：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)。”《癥因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！毕〉牟±硪蛩匾蕴禐橹?，痰的產(chǎn)生，主要由于肺臟不能布散津液，脾不能運(yùn)化精微，腎不能蒸化水液，以致于津液凝聚成痰，故痰內(nèi)伏于肺，其為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因而引發(fā)。

哮病發(fā)生病理變化主要為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管攣急狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！庇纱丝芍“l(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主。由于病因不同，體質(zhì)差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發(fā)，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發(fā)為冷哮；若由熱邪誘發(fā)，素體陽盛，痰從熱化，因痰熱為患，則表現(xiàn)為熱哮。或由痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，則為寒包火證。寒痰內(nèi)郁化熱，亦可由寒哮轉(zhuǎn)化為熱哮。若哮病反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，更易受外邪侵襲誘發(fā)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，影響肺氣的升降；腎虛精氣匱乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰，上干于肺，而致肺氣出納失司。因為三臟之間的相互影響，可致合病同病，表現(xiàn)肺、脾、腎的氣虛及陽虛，或肺、腎的陰虛。在間歇期感覺短氣、疲乏，常有輕度哮病，難以全部消失。一旦大發(fā)作時，每易持續(xù)不解，邪實(shí)與正虛錯綜并見，肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者因肺不能調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，命門之火亦不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。

目前大多數(shù)醫(yī)家對于哮病病因病機(jī)的認(rèn)識已逐漸達(dá)成共識，即誘因引動體內(nèi)伏痰而發(fā)。目前主要有以下認(rèn)識：①哮病主要是小兒肺脾不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或他病牽連，損傷脾胃，飲食停滯，可致脾失健運(yùn)，土不生金[7]；②哮病的病位雖然在肺，但也與大腸密切相關(guān)，首先在生理上二者相互聯(lián)系，肺主肅降，大腸主傳化糟粕，肺氣肅降，氣機(jī)通暢，散布津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，利于排除糟粕，大腸傳導(dǎo)，糟粕下行，有利于肺氣肅降[8]；③哮病的病機(jī)是肝氣不得升發(fā)，肺氣難以肅降，肺氣逆而作咳、作喘，與伏痰搏擊又可成哮[9]；④小兒臟腑功能尚不完善，肺、脾、腎氣不足，導(dǎo)致水液停聚，積水成痰，形成痰濕體質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)小兒哮喘[10]；⑤引起哮病的外因主要是寒溫失調(diào)，風(fēng)邪入侵，內(nèi)因主要是痰瘀互結(jié)[11]；⑥哮病的病位在肺，涉及脾、腎，病理因素以痰為主，因此本虛標(biāo)實(shí)是本病的關(guān)鍵，本虛即肺、脾、腎俱虛，標(biāo)實(shí)即痰伏，二者互為因果，三臟愈虛痰飲愈甚，痰飲愈伏則三臟愈虛[12]。總之，哮病的病因，主要分內(nèi)因和外因，外因責(zé)之于寒溫失調(diào)、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)等，內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足，痰飲內(nèi)伏[13]。本研究結(jié)果顯示，小兒哮喘臨床緩解期的主要病機(jī)特點(diǎn)以肺脾氣虛為本，以痰飲內(nèi)伏為標(biāo)。腎氣虛與小兒哮喘臨床緩解期也密切相關(guān)，腎氣虛證相對少見。

當(dāng)代大多醫(yī)家在古代醫(yī)家認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對小兒哮喘臨床緩解期的治則、治法及理法方藥的認(rèn)識不斷進(jìn)行傳承與創(chuàng)新，提出了健脾益氣、化瘀通絡(luò)的治療原則，一方面重健脾固本以調(diào)理“伏痰”體質(zhì)，另一方面兼以祛風(fēng)化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)[14]。俞景茂教授強(qiáng)調(diào)小兒哮喘不同時期均可見到氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀交結(jié)、食積血瘀等證候，故其治療的各個時期都應(yīng)當(dāng)佐以活血化瘀治法，使氣機(jī)通暢，瘀血消散，食積消導(dǎo)，則哮喘可愈[15]。李燕寧教授總結(jié)小兒哮喘治療的7條治療特點(diǎn)為“哮因痰成，發(fā)必達(dá)痰；哮時氣壅，務(wù)以清肅；哮有夙根，治當(dāng)培元；哮發(fā)突然，不忘平喘；哮久多郁，酌情疏肝；久哮多瘀，也須活血；哮為頑疾，多法合參”，李教授強(qiáng)調(diào)伏痰是哮喘發(fā)作的內(nèi)因，因此祛除痰邪尤為重要[16]。

在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，舌象的變化一般反映病情迅速，特點(diǎn)鮮明，病位深淺、臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、津液盈虧及預(yù)后的情況都可以從舌象上客觀而準(zhǔn)確地表現(xiàn)出來，以此來了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化，是辨病及辨證的重要依據(jù)，故對小兒哮喘臨床緩解期患兒的舌象進(jìn)行統(tǒng)計有較高的臨床意義。運(yùn)用中醫(yī)理論知識進(jìn)行分析，舌質(zhì)色淡，薄白苔，或苔少，多見于肺脾氣虛；舌淡苔薄，多見于腎氣虛。本研究結(jié)果顯示，從舌象來看，痰飲內(nèi)伏是小兒哮喘臨床緩解期中最為常見的病理方面的表現(xiàn)，肺脾氣虛也與小兒哮喘臨床緩解期密切相關(guān)。

《景岳全書·脈神章》中曰“脈者，氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形于諸外。故血?dú)馐t脈必盛，血?dú)馑t脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖”。脈象的盛、衰、正、乖都是氣血盈虧外部表現(xiàn)，故通過其脈象情況來了解氣血的虛實(shí)、陰陽的盛衰、五臟六腑的強(qiáng)弱及正邪力量的消長情況，方能為辨證施治指明方向。運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識總結(jié)分析，脈細(xì)無力，或脈緩無力主里虛證，可見于肺脾氣虛或腎氣虛。因此，從脈象來看，本研究結(jié)果顯示，脈細(xì)無力，或脈緩無力是小兒哮喘臨床緩解期的脈象。痰飲內(nèi)伏是小兒哮喘臨床緩解期的主要發(fā)病因素，肺脾氣虛、腎氣虛與其相互影響。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，故小兒哮喘緩解期臨床以肺脾氣虛證最為多見[17-18]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究152例小兒哮喘臨床緩解期患兒中，肺脾氣虛證最多見，臨床應(yīng)以補(bǔ)肺健脾、止咳化痰為主要治則。