王 任 邊文會(huì) 劉楚涵 李永章

(河北中醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的因性激素波動(dòng)或減少所導(dǎo)致的一系列軀體及精神心理癥狀。由于雌激素缺乏或紊亂，大多數(shù)女性絕經(jīng)前期就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀及心理異常等癥狀，絕經(jīng)晚期會(huì)相繼出現(xiàn)如骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病甚至老年癡呆等疾病，這些疾病的發(fā)生與患者長期雌激素缺乏密切相關(guān)[1]。激素補(bǔ)充治療(HRT)是目前公認(rèn)的最全面、最有效治療因雌激素降低所導(dǎo)致上述癥狀和疾病的方法。我國也有針灸能明顯改善圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的臨床研究[2-3]。2018-10—2019-09，我們應(yīng)用針灸序貫療法聯(lián)合HRT治療圍絕經(jīng)期綜合征30例，并與HRT治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》[4]中圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①年齡41～60歲女性，已絕經(jīng)或月經(jīng)紊亂達(dá)3個(gè)月及以上；②有月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化等月經(jīng)紊亂表現(xiàn)，出現(xiàn)潮熱、出汗等血管舒縮癥狀，可伴失眠、眩暈、頭痛、心暈、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀，陰道干澀，性交困難，復(fù)發(fā)性陰道感染或尿路感染，心血管病變，血脂代謝異常，骨質(zhì)疏松等；③血清性激素水平：雌二醇(E2)降低(<10 ng/L)，且卵泡刺激素(FSH)升高(>40 U/L)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中絕經(jīng)前后諸證診斷標(biāo)準(zhǔn)，①年齡41～60歲女性；②出現(xiàn)潮熱汗出(或盜汗)、煩躁易怒(或抑郁)、心悸失眠、腰膝痠軟等癥狀，舌紅(或絳紅)少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡41～60歲，均已婚、已育者；可理解并獨(dú)立完成本研究所選取的評(píng)定量表內(nèi)容；患者及家屬了解研究內(nèi)容及治療風(fēng)險(xiǎn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在HRT治療的禁忌證[4]；存在腧穴局部皮膚感染、破潰或任何針灸禁忌證；近3個(gè)月內(nèi)使用過性激素類藥物；患有嚴(yán)重精神類疾病及過敏體質(zhì)，影響臨床觀察者；全身一般情況差，合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等疾病者；正在參加其他針灸或藥物治療的臨床試驗(yàn)者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受治療者；未完成試驗(yàn)中途自行退出者。

1.2 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，年齡45～58歲，平均(49.5±2.3)歲；病程6～20個(gè)月，平均(12.48±4.71)個(gè)月。對(duì)照組30例，年齡45～59歲，平均(50.2±2.8)歲；病程5～21個(gè)月，平均(12.62±3.85)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予HRT治療。戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171040)。治療周期第1～11 d，予白色糖衣片1片(含戊酸雌二醇片2 mg)每晚睡前口服；治療周期第12～21 d，予淺橙紅色糖衣片1片(含戊酸雌二醇2 mg、醋酸環(huán)丙孕酮1 mg)每晚睡前口服。21 d治療周期結(jié)束后，停藥7 d，繼續(xù)下1個(gè)治療周期。連續(xù)治療3個(gè)周期。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針灸序貫療法。治療周期第1～11 d，取三陰交、太溪、足三里、照海穴，均為雙側(cè)。采用毫針刺法，術(shù)者常規(guī)手消毒，穴位周圍皮膚消毒，使用華佗牌一次性無菌針灸針(0.30 mm×25 mm)針刺。三陰交、太溪、足三里各直刺1寸左右、照海直刺0.5寸左右。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每日1次。治療周期第12～21 d，取腎俞(雙側(cè))、命門、腰陽關(guān)、關(guān)元穴進(jìn)行艾灸。艾灸方法：將華佗牌灸用純艾條點(diǎn)燃，手持放置在距穴位局部皮膚2～3 cm處進(jìn)行溫和灸，以穴位局部皮膚溫?zé)?、無灼痛感為度，每個(gè)穴位施灸10 min，每日1次。施灸順序：腎俞、命門、腰陽關(guān)、關(guān)元。療程結(jié)束后，間隔7 d進(jìn)行下1個(gè)療程。持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后采用改良Kupperman評(píng)分表[6]評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。癥狀指數(shù)：眩暈、心悸、頭痛、疲乏、憂郁、關(guān)節(jié)痛、皮膚蟻行感各占1分；性交痛、泌尿系癥狀、失眠、焦躁、感覺異常各占2分；潮熱出汗占4分。癥狀程度：無癥狀為0分，偶爾有癥狀為1分，癥狀持續(xù)存在為2分，影響生活為3分。改良Kupperman評(píng)分=各項(xiàng)癥狀指數(shù)×癥狀程度評(píng)分之和。②治療前后分別采集患者空腹肘靜脈血，測定血清E2、FSH、黃體生成激素(LH)水平。應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀[DxI 800型，貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司]，均采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒均由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后改良Kupperman評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后改良Kupperman評(píng)分比較 分，

由表1可見，2組治療后改良Kupperman各單項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組減低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后E2、FSH、LH水平比較 見表2。

表2 2組治療前后E2、FSH、LH水平比較

由表2可見，2組治療后E2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理階段，其本質(zhì)是卵巢功能逐漸衰退所導(dǎo)致的體內(nèi)雌激素水平下降所引起的一系列生理和病理反應(yīng)。圍絕經(jīng)期綜合征最早表現(xiàn)在月經(jīng)周期的改變，繼而出現(xiàn)各種因雌激素減少所致的自主神經(jīng)功能紊亂和心理精神癥狀?；颊邥?huì)出現(xiàn)潮熱、汗出、易激惹或抑郁、心悸、睡眠周期改變等癥狀。HRT是目前能夠全面解決圍絕經(jīng)期綜合征的惟一方案[7]。在掌握適應(yīng)證的前提下，在治療“窗口期”(絕經(jīng)10年內(nèi))啟動(dòng)，還可預(yù)防心血管疾病，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥也有很好的預(yù)防和治療作用[8]。戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝因其可提供有效的周期控制并具有子宮異常出血發(fā)生率低等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于周期序貫方案的激素補(bǔ)充治療[9]。

圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)稱為 “絕經(jīng)前后諸證”。夏桂成教授認(rèn)為，月經(jīng)的規(guī)律來潮與陰陽消長的周期節(jié)律密切相關(guān)，月經(jīng)周期開始于經(jīng)后期，此階段陰長陽消，至經(jīng)間排卵期出現(xiàn)重陰必陽的轉(zhuǎn)化，而從經(jīng)前期開始陽長陰消，至行經(jīng)期出現(xiàn)重陽必陰的轉(zhuǎn)化[10]。如此循環(huán)往復(fù)，形成女性特有的月經(jīng)周期。這種體內(nèi)陰陽的平衡協(xié)調(diào)是維持女性正常生理功能的重要基礎(chǔ)。而進(jìn)入圍絕經(jīng)期，由于女性體內(nèi)腎氣衰退，天癸逐漸枯竭，體內(nèi)陰陽失衡[11]，導(dǎo)致圓運(yùn)動(dòng)生物鐘節(jié)律發(fā)生紊亂，繼而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。

我們?cè)诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人工周期療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治原則，根據(jù)女性氣血陰陽呈周期性變化的特點(diǎn)，應(yīng)用針灸序貫療法治療圍絕經(jīng)期綜合征。經(jīng)后期開始陰長陽消，治療上重于腎陰的滋長，以達(dá)重陰，故選取三陰交、太溪、照海、足三里進(jìn)行針刺以滋陰。太溪、照海均屬足少陰腎經(jīng)，太溪又為腎經(jīng)原穴，有補(bǔ)益腎陰功效，刺其可固護(hù)先天之本。照海又屬八脈交會(huì)穴，通于陰蹺脈。陰蹺脈為足少陰之別絡(luò)，可營腎臟之水，又交于手少陰心經(jīng)。故刺照海取其瀉南補(bǔ)北、滋陰降火之功，《針灸大成》明確其可用于治療五心煩熱、調(diào)和沖任[12]。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，針刺其能培補(bǔ)后天之本。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，采用補(bǔ)法針刺有促進(jìn)陰血化生作用，使氣血充盛，榮養(yǎng)沖任。經(jīng)前期開始陽長陰消，治療重于補(bǔ)腎助陽，來達(dá)到重陽。選腎俞、命門、腰陽關(guān)、關(guān)元進(jìn)行艾灸以溫陽。腰陽關(guān)、命門均為督脈穴位，兩穴相配可溫通腎經(jīng)，促進(jìn)陽氣生發(fā)。關(guān)元屬任脈，是足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，因其為元陽關(guān)藏之地而得名。腎俞屬膀胱經(jīng)，又是腎的背俞穴，是腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴，主治下元諸虛。艾葉有溫腎助陽作用，借助其燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，使效力直達(dá)腧穴深部[13]，增強(qiáng)上述穴位溫陽療效。有研究顯示，電針三陰交可升高圍絕經(jīng)期綜合征模型大鼠血清E2水平[14]；針刺足三里可有效降低圍絕經(jīng)期綜合征患者改良Kupperman評(píng)分，降低FSH、LH水平[15]；艾灸關(guān)元可有效降低圍絕經(jīng)期綜合征患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分及血清FSH、LH水平，且效果優(yōu)于針刺[16]；腎俞行溫和灸可緩解圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后改良Kupperman評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明針灸序貫療法聯(lián)合HRT治療能明顯改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床癥狀。2組治療后E2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明針灸序貫療法聯(lián)合HRT治療能明顯改善圍絕經(jīng)期綜合征患者性激素水平。

綜上所述，針灸序貫療法符合女性月經(jīng)周期中獨(dú)特的陰陽消長變化規(guī)律，在月經(jīng)周期的不同階段，選取不同的穴位及療法，以調(diào)節(jié)“腎氣—天癸—沖任”功能，重新恢復(fù)陰陽平衡，起到治療絕經(jīng)前后諸證的作用，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。