張嬌

(天津市天津醫(yī)院重癥監(jiān)護室,天津 300211)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia ，VAP)是機械通氣中臨床較為常見的一種醫(yī)源性嚴重并發(fā)癥，指機械通氣后48h和停用人工氣道48h內，患者出現(xiàn)肺實質感染。ICU患者病情嚴重，發(fā)生VAP的概率是普通患者的10-20倍[1]。有研究[2]表明, VAP死亡率高達24%-76%，患者一旦出現(xiàn)VAP，可引發(fā)脫機困難，延長患者的住院時間，增加經濟負擔，嚴重者可導致死亡。VAP發(fā)生與很多因素有關，而ICU住院患者大部分臨床護理工作均由護士承擔。研究表明，ICU護士氣道管理、手衛(wèi)生、早期訓練活動以及消毒隔離等執(zhí)行合格率與VAP發(fā)生率密切相關。因此，明確導致VAP的發(fā)生因素，采取預見性地預防措施，對降低VAP發(fā)病率意義重大。魚骨圖分析法(RCA)是利用圖示方法，發(fā)現(xiàn)引起問題根本原因的護理管理方法[3]。為了更好地預防ICU患者VAP的發(fā)生率，進一步完善ICU呼吸機管理，在ICU開展魚骨圖的預見性護理干預，降低VAP發(fā)生率，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2017年1月- 10月ICU收治并使用呼吸機的患者56例為對照組，2018年開始啟動魚骨圖預見性護理干預，抽選1月-10月ICU收治并使用呼吸機的患者56例為研究組，排除不配合治療、死亡病例、精神障礙、心肺不健全及溝通障礙等患者。對照組：男23例，女33例；年齡45-60歲，平均(53.33±3.64)歲；A-PACHEⅡ評分平均(16.73±0.60)分；觀察組：男25例，女31例；年齡44-61歲，平均(53.37±3.68)歲；A-PACHEⅡ評分平均(16.72±0.61)分。兩組臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理干預，包括常規(guī)健康指導教育、飲食干預、用藥指導等；實驗組在基于魚骨圖原因分析的基礎上開展預見性護理干預：

(1)現(xiàn)狀調查：對ICU科室預防VAP護理現(xiàn)狀進行分析，通過魚骨圖分析法對ICU各個護理環(huán)節(jié)(人、機、環(huán)、料、法)方面引起VAP發(fā)生原因進行調查分析，找出可引發(fā)VAP的因素，繪制魚骨圖，見圖1。

圖1

(2)確定目標 通過魚骨圖預見性護理使VAP發(fā)生率明顯降低。

(3)擬定并實施計劃 針對魚骨圖分析的主要原因，制定相應對策，最終確定預見性護理的具體實施方案。

1.2.1組織培訓 ①改變護士護理觀念，提高其責任心及慎獨精神；②每周科內組織知識講座，加強護士對VAP發(fā)生因素及預防知識培訓；③完善科室手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作等各規(guī)章制度；④貫徹落實天津市護理質控中心執(zhí)行手冊中的VAP集束化護理套餐的各項措施，特別是床頭角度、口腔護理、氣囊壓力監(jiān)測、冷凝水處理等；⑤加強護士的考核力度，要求人人掌握，人人考核過關。

1.2.2改進護理措施 阻斷傳染環(huán)節(jié)，嚴格要求ICU護士的消毒隔離、無菌技術操作；定期更換呼吸機管道，以7 d為宜，螺紋管以及濕化罐及時送入供應室進行消毒清潔，及時傾倒冷凝水；床頭抬高標準規(guī)范化，以床頭抬高30～45°為宜，安排責任護士檢查床頭抬高是否符合要求； 掌握一吸、二打、三吸痰等正確吸痰技術；做好呼吸道濕化管理；每6 h進行一次口腔沖洗，加強口腔護理；實施“每日喚醒”計劃，每日暫停鎮(zhèn)靜藥，試進行脫機和拔管試驗，盡早撤機，減少VAP發(fā)生機會；監(jiān)護胃部殘余量，預防誤吸。

1.2.3ICU病房管理 保持ICU病房的衛(wèi)生清潔，定時紫外線消毒通風，將室內溫濕度調整至適宜溫度，嚴格限制無關醫(yī)護人員進出。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計干預前后，護士早期訓練活動、人工氣囊壓力監(jiān)測、行自主呼吸實驗、傾倒冷凝水、手衛(wèi)生正確、口腔護理依從、抬高床頭30°～45°、脫機實驗正確、呼吸管道更換依從等預防VAP管控未合格率及VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護士預防VAP管控不合格情況

觀察組護士早期訓練活動、人工氣囊壓力監(jiān)測、行自主呼吸實驗、傾倒冷凝水、手衛(wèi)生正確、口腔護理依從、抬高床頭30°-45°、脫機實驗正確、呼吸管道更換依從等預防VAP管控未合格率明顯低于對照組(91.38%vs77.59%) (χ2=,P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 兩組護士預預防VAP管控不合格率比較[n(%)]

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患VAP的發(fā)生率明顯低于對照組(1.79%vs17.86%)(χ2=8.166,P<0.05)。

表2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

3 討論

VAP是ICU機械通氣患者臨床常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率為5%～68%，已成為影響ICU重癥患者預后的重要影響因素[4]。ICU呼吸機通氣患者的護理難度系數(shù)較大，護理工作質量與患者生命健康息息相關。既往ICU護理工作多注重于遵醫(yī)囑開展治療性操作，在ICU繁重的護理工作中，護士疲于應對ICU重癥患者的各類不適、急性癥狀，護理較為被動，導致護理人員工作繁重，付出大量努力而效果不佳[5-6]。因此，加強對ICU患者VAP護理，分析引起呼吸機患者VAP感染的相關因素并予以預見性護理干預，具有重要臨床意義。

大量研究[7]證實，魚骨圖分析法能夠查找各類護理工作中存在的漏洞和不足，對各類不良事件的原因進行層次分析，對降低護理不良事件具有積極意義。本研究實施預見性護理干預前，采用魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，口腔護理不徹底；呼吸機冷凝水有傾倒不及時現(xiàn)象；科室新護士較多，經驗及檢查監(jiān)督不到位；護士手衛(wèi)生依從性較差 ；病人帶管時間較長；護士對體位管理不重視等，是導致呼吸機VAP不良事件發(fā)生的主要原因，并基于引起VAP的護理原因的魚骨圖采取預見性護理干預措施，從“人、機、環(huán)、料、法”等方面加強管理，如組織培訓，加強護士對VAP發(fā)生因素及預防知識培訓；改變護士護理觀念，提高其責任心及慎獨精神；制定了各規(guī)章制度、規(guī)范了VAP集束化各項護理操作，一方面提高了護士的積極性，提高了護理工作效率；另一方面還能及時發(fā)現(xiàn)ICU呼吸機護理工作中的不足，實現(xiàn)VAP護理防控管理的持續(xù)改進。定期培訓，定期考核，提高了ICU護士VAP護理專業(yè)技能，便于為患者提供更優(yōu)質的護理服務。阻斷傳染環(huán)節(jié)，定期更換呼吸機管道，床頭抬高30～45°；加強口腔護理；實施“每日喚醒”計劃等一系列護理改進措施，ICU病房的強化管理，全面消除了呼吸機VAP臨床的誘發(fā)高危因素。本研究觀察組患者干預后護士預防VAP管控不合格率明顯低于對照組(P<0.05)，且觀察組患VAP的發(fā)生率明顯低于對照組(1.79%vs17.86%)(P<0.05)。表明，接著按魚骨圖分析步驟，能幫助護理人員更合理且科學地剖析ICU引起VAP發(fā)生的根本原因，并采取預見性干預方式將ICU患者VAP感染降低。

綜上所述，基于魚骨圖的預見性護理干預，能夠提高ICU護士落實VAP各項管理措施的依從性和正確率，降低VAP發(fā)生率，提升了ICU護理質量，值得臨床推廣。