徐明玉,李斐

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院發(fā)育行為兒童保健科，上海 200092)

2019年12月開始暴發(fā)的新型冠狀病毒感染肺炎——2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，目前已成為世界范圍內(nèi)的流行性疾病[1-3]。面對(duì)突發(fā)疫情，我國廣大醫(yī)護(hù)人員臨危不懼、無私奉獻(xiàn)、英勇奮戰(zhàn)，形成了醫(yī)護(hù)人員全面動(dòng)員、統(tǒng)一部署、跨地區(qū)跨醫(yī)院共同合作抗擊疫情的良好局面。我國政府采取積極、有效的防控措施，用三個(gè)月左右的時(shí)間就取得了抗擊新冠肺炎疫情的重大戰(zhàn)略性成果，得到世界衛(wèi)生組織以及各國政府的高度贊賞。雖然疫情防控取得了卓越成果，但在這一過程中也暴露出公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在的短板和不足，需要社會(huì)各界深入反思，綜合整治[4]。綜合目前發(fā)表的各類文獻(xiàn)和新聞綜述，對(duì)參加新冠疫情防控阻擊戰(zhàn)的主力軍——醫(yī)護(hù)人員，更多的反思集中在醫(yī)德教育、傳染性疾病預(yù)防控制的普及教育等方面，而對(duì)于其本人在應(yīng)對(duì)疫情過程中出現(xiàn)的各種心理健康問題，如何鑒別和應(yīng)對(duì)病人的精神心理疾病以及對(duì)精神心理健康可能加重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)還缺乏深入思考。這些都需要我們結(jié)合疫情防控進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育中要加強(qiáng)對(duì)精神心理疾病識(shí)別、干預(yù)和預(yù)防的教育，從而提升我國醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理承受能力、精神心理問題的識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力。

1 加強(qiáng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件中精神心理問題的識(shí)別和干預(yù)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)、禽流感、地震等自然災(zāi)害，不僅會(huì)造成大量人員傷亡與重大財(cái)產(chǎn)損失，而且還可能對(duì)親歷者造成嚴(yán)重的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問題[5-6]。消極的情緒和行為反應(yīng)則會(huì)引發(fā)一系列心理衛(wèi)生問題從而導(dǎo)致心理障礙，主要包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥及自殺等[7]。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件中，不同的群體因?yàn)樗鶕?dān)任的角色及受事件的影響程度不同，會(huì)產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)。

1.1 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件親歷者

國內(nèi)研究資料顯示[8-9]，SARS疫情流行期間，當(dāng)被告知確診或者疑似時(shí)，人們會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、憤怒、恐懼、懊惱、抱怨、焦慮等負(fù)面情緒反應(yīng)，會(huì)感到沮喪、孤獨(dú)、無助、絕望，出現(xiàn)抑郁情緒。何述萍[10]等對(duì)汶川大地震后的傷員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地震傷員與國內(nèi)常模比較，SCL-90各因子分均高于全國常模，其中強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮等因子差異尤其顯著(P<0.01)。楊艷杰[11]等調(diào)查顯示，災(zāi)區(qū)青少年學(xué)生心理問題發(fā)生率為31.3%，其中較明顯有強(qiáng)迫的為35.8%、人際關(guān)系敏感為30.7%、焦慮為24.1%、抑郁為22.6%、敵意為20%、恐懼為15.3%。張本等[12]調(diào)查顯示，47%的唐山大地震所致孤兒符合急性應(yīng)激障礙標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的隔離人群

隔離人群是指傳染病疫情流行期間因有接觸史而被隔離的人員[13]。倫敦國王學(xué)院心理醫(yī)學(xué)系的Samantha K Brooks教授[14]對(duì)隔離對(duì)人們心理健康的影響進(jìn)行了綜述，對(duì)比隔離期較長與較差的心理健康、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、逃避行為和憤怒相關(guān)。另外一項(xiàng)研究表明，被隔離超過10天的人產(chǎn)生創(chuàng)傷后壓力癥狀的比例要比少于10天的人高得多。多項(xiàng)研究的參與者報(bào)告了恐懼，害怕感染他人，更害怕感染家人，自己也變得特別擔(dān)心是否有任何身體癥狀可能與感染有關(guān)，這種情況會(huì)持續(xù)幾個(gè)月。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，被隔離的人群因?yàn)椴荒軈⒓尤粘；顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致心理產(chǎn)生無聊和沮喪，失去日常生活，減少社交，與他人的身體接觸也經(jīng)常出現(xiàn)使人產(chǎn)生厭倦、沮喪和孤立感。在隔離期間，基本生活用品(如食物、水、衣服、住宿)不足也會(huì)導(dǎo)致沮喪、持續(xù)焦慮和憤怒。

1.3 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件罹難者親屬

罹難者親屬在無比悲痛的同時(shí)，會(huì)有不同程度的心理異常反應(yīng)，甚至出現(xiàn)精神崩潰、抑郁、自傷、自殺的傾向。特別是與遇難者關(guān)系越親近的家屬癥狀越明顯[15]。有人對(duì)唐山大地震罹難者親屬心身健康的遠(yuǎn)期影響(20年)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有一級(jí)親屬亡故的研究組患高血壓、腦血管病的比例高于無一級(jí)親屬死亡的對(duì)照組[16]。

1.4 重大公共衛(wèi)生事件中的特殊人群

兒童青少年時(shí)期是人體身心發(fā)展的關(guān)鍵期，這段時(shí)期心理變化最為激烈，很容易受到周圍生存環(huán)境的影響，特別是在經(jīng)歷逆境比如自然災(zāi)害、貧困、殘疾、父母亡故或離異時(shí)，比較容易受到心理創(chuàng)傷[17]，這些心理健康問題不僅影響學(xué)習(xí)，還會(huì)影響到身體發(fā)育和生活質(zhì)量[18-19]。兒童焦慮障礙[20]會(huì)致患兒情緒不穩(wěn)定、注意力渙散、學(xué)習(xí)效率低、人格發(fā)展受到影響，甚至在成年后會(huì)出現(xiàn)一定的心理障礙。盧文學(xué)等[21]選取汶川地震極重災(zāi)區(qū)和輕災(zāi)區(qū)兩所中學(xué)的初中一年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，采用縱向設(shè)計(jì)方案對(duì)其進(jìn)行為期2年共5次追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，極重災(zāi)區(qū)青少年心理健康、自尊、積極應(yīng)對(duì)始終低于輕災(zāi)區(qū)(P<0.05)；心理健康、自尊有下降趨勢，消極應(yīng)對(duì)有上升趨勢(P<0.05)，消極應(yīng)對(duì)方式阻礙青少年心理的健康發(fā)展(P<0.05)。研究結(jié)果表明，青少年心理健康具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，地震對(duì)青少年心理健康產(chǎn)生了不利的影響。李少聞等[22]采用問卷星調(diào)查對(duì)396名8～18歲在校學(xué)生進(jìn)行焦慮/抑郁情況評(píng)估，SCARED總分為16.44±12.30，SCARED得分≥25分者87例(22.0%)，<25 分者309例(78.0%)。兩組間軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖、學(xué)?？植?個(gè)因子得分及總分均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；二元Logistic回歸分析顯示，認(rèn)為自己處于危險(xiǎn)中，是疫情流行期間居家隔離學(xué)生出現(xiàn)焦慮的危險(xiǎn)因素。

可見，不同人群面對(duì)重大公共衛(wèi)生事件，出現(xiàn)的心理、精神問題各有不同，并可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的癥狀加重或出現(xiàn)新的軀體疾病，致使短期或長期的醫(yī)療需求增加，或者嚴(yán)重危及生命。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有識(shí)別和預(yù)防各種精神、心理問題的能力，避免加劇遠(yuǎn)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身精神心理疾病的預(yù)防教育

突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，由于工作環(huán)境的特殊性，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)慘重的傷亡情況、傷害暴露時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一系列的心理應(yīng)激，如恐懼、焦慮、無助、挫敗感等[23]。 Robert Maunder[24]等發(fā)現(xiàn)，許多一線醫(yī)護(hù)人員都經(jīng)歷過職業(yè)道德、責(zé)任感與害怕被感染的矛盾心理斗爭。突發(fā)重大衛(wèi)生事件對(duì)參加急救醫(yī)護(hù)人員的心理影響短時(shí)間不會(huì)消除，會(huì)導(dǎo)致參加急救的醫(yī)護(hù)人員身心健康受到很大損傷。新加坡一家曾收治SRAS病人的醫(yī)院，在SARS事件完結(jié)兩個(gè)月后，約20%的參與醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[25]；6個(gè)月后，急救部門18%的參與醫(yī)護(hù)人員仍遭受不同程度的心理影響[26]。一項(xiàng)通過微信問卷星進(jìn)行的涉及新冠肺炎疫情期間1563名醫(yī)護(hù)人員心理健康問卷調(diào)查的結(jié)果顯示[27]，抑郁癥發(fā)病率為50.7%、廣泛性焦慮障礙發(fā)病率為44.7%、失眠發(fā)病率為36.1%、與壓力相關(guān)癥狀的發(fā)病率為73.4%。這些調(diào)查結(jié)果顯示，需要更加重視參與重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)護(hù)人員的心理健康問題，并進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)和治療。

因此，作為醫(yī)護(hù)工作者和臨床醫(yī)學(xué)生，既要有豐富的醫(yī)療知識(shí)和救治經(jīng)驗(yàn)，還需要有良好的心理素質(zhì)和心理咨詢能力，需要利用各種心理輔導(dǎo)方法對(duì)各類人群進(jìn)行心理咨詢、安慰和干預(yù)，以減輕心理沖擊或心靈創(chuàng)傷[28]。

3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育改革的對(duì)策和建議

抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)踐教育我們，必須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新，尤其是要加強(qiáng)心理健康教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力鍛煉。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育中的心理健康教育

醫(yī)學(xué)院校需要優(yōu)化醫(yī)學(xué)生心理健康課程設(shè)置：課程形式上應(yīng)更加重視心理健康教育，以輔修課或選修課的形式開設(shè)健康心理學(xué)課程；課程內(nèi)容上要根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況和心理發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合臨床工作的特點(diǎn)，將創(chuàng)傷應(yīng)激預(yù)防、職業(yè)生涯規(guī)劃、情緒管理、人際交往、挫折應(yīng)對(duì)、心理咨詢等內(nèi)容納入其中，幫助學(xué)生有意識(shí)地預(yù)防和解決心理問題；課時(shí)安排上要確保每班兩周有1課時(shí)，且每月有1次以上教研活動(dòng)。要建立新生心理健康檔案，并開設(shè)心理學(xué)課程教學(xué)、定期與不定期的心理健康教育講座和心理咨詢。如此優(yōu)化課程設(shè)置，可有效加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生心理健康教育，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生心理彈性和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

同時(shí)，可開展形式多樣的心理健康教育活動(dòng)，讓醫(yī)學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)中潛移默化地接受心理健康教育。如開展心理健康知識(shí)競賽、讀書報(bào)告等活動(dòng)；還可以在報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)、微信、微博等各種信息載體上開展如何應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理征文、心理漫畫征集等活動(dòng)，滿足醫(yī)學(xué)生對(duì)心理健康的多元化需求，提高醫(yī)學(xué)生心理自助、互助的能力和素質(zhì)，從而使醫(yī)學(xué)生的人格更加健全和完善，更有能力面對(duì)和處理各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3.2 加強(qiáng)兒科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力

兒科病房面對(duì)的患者由于年齡較小，理解和表達(dá)能力較弱，需要兒科醫(yī)生進(jìn)行耐心、細(xì)致的溝通，并且要善于觀察患者的各種反應(yīng)。目前，臨床教學(xué)中經(jīng)常使用的角色扮演法，有助于兒科醫(yī)生快速得到兒科患者的信任與理解，使得患兒更好地接受和配合兒科醫(yī)生[29]。角色扮演法要求兒科醫(yī)生使用各種積極手段與兒科患者進(jìn)行溝通，不僅能夠及時(shí)解決各種突發(fā)問題，而且能夠舒緩兒科患者的情緒，發(fā)現(xiàn)精神心理問題的根源，從而能夠預(yù)防精神心理問題的發(fā)生，或者采取包括心理干預(yù)、語言干預(yù)等手段進(jìn)行治療。此外，角色扮演過程中，兒科醫(yī)生也必須考慮兒科患者家屬的感受，及時(shí)安撫家長情緒，幫助其樹立兒科患者康復(fù)的信心，切實(shí)有效地提升兒科醫(yī)生醫(yī)患溝通能力和有效預(yù)防病患及家屬的精神心理問題。