王玲 李君

[摘要] 目的 探討莫西沙星與左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核患者的臨床療效。 方法 選擇我院2018年7月～2019年7月收治的89例患者，隨機(jī)分為觀察組（n=45）與對照組（n=44）。對照組采用左氧氟沙星治療，觀察組采用莫西沙星治療，比較兩組治療成功率，TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥因子指標(biāo)，F(xiàn)EV1、FEV1%及FEV1/FVC 肺功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的治療成功率為86.67%，高于對照組的68.18%（P<0.05）。治療后，觀察組TNF-α為（67.72±15.33）ng/mL、IL-6為（115.49±23.37）ng/mL、IL-1β為（17.32±4.69）ng/mL，均低于對照組的（121.53±19.41）ng/mL、（152.62±34.41）ng/mL、（26.33±8.21）ng/mL（P<0.05）;觀察組FEV1為（1.89±0.39）L、FEV1%為（79.08±14.29）%、FEV1/FVC（85.33±25.09）%，均高于對照組的（1.58±0.50）L、（71.32±11.21）%、（76.40±14.21）%（P<0.05）。 結(jié)論 莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效優(yōu)于左氧氟沙星，可有效提高機(jī)體炎癥因子水平，改善機(jī)體肺功能，應(yīng)用安全有效。

[關(guān)鍵詞] 莫西沙星;左氧氟沙星;耐多藥肺結(jié)核;氟喹諾酮類藥物;結(jié)核分枝桿菌

[中圖分類號] R453? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0044-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of moxifloxacin and levofloxacin in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis patients. Methods A total of 89 patients admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected and randomLy divided into the observation group（n=45） and the control group（n=44）. The control group was treated with levofloxacin， and the observation group was treated with moxifloxacin. The treatment success rate， inflammatory factors such as TNF-α， IL-6， IL-1β， lung function indexes including FEV1， FEV1%， and FEV1/FVC， and the occurrence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The treatment success rate of the observation group was 86.67%， which was higher than 68.18% of the control group（P<0.05）. After treatment， TNF-α（67.72±15.33）ng/mL， IL-6 （115.49±23.37）ng/mL， IL-1β（17.32±4.69）ng/mL in the observation group were all lower than （121.53±19.41）ng/mL， （152.62±34.41）ng/mL， （26.33±8.21）ng/mL in the control group（P<0.05）. The FEV1 （1.89±0.39）L， FEV1% （79.08±14.29）%， FEV1/FVC （85.33±25.09）% of the observation group were all higher than （1.58±0.50）L， （71.32±11.21）%， （76.40±14.21）% of the control group（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of moxifloxacin in the treatment of multi-drug resistant tuberculosis is better than that of levofloxacin.The former can effectively increase the level of inflammatory factors in the body and improve the lung function of the body. The application is safe and effective.

[Key words] Moxifloxacin; Levofloxacin; Multidrug-resistant tuberculosis; Fluoroquinolones; Mycobacterium tuberculosis

肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis）屬于呼吸內(nèi)科常見傳染性疾病，由患者肺部感染結(jié)核菌所導(dǎo)致[1]。肺結(jié)核好發(fā)于各個(gè)年齡段人群，具有一定傳染性，以呼吸道傳播為主要途徑[2]。臨床中，患者早期癥狀不明顯，隨著疾病的發(fā)展加重，患者以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、低熱、盜汗、乏力及消瘦等為主要表現(xiàn)[3]。肺結(jié)核臨床治療需長期服用藥物，患者易產(chǎn)生結(jié)核菌耐藥性，影響治療效果[4]。對耐多藥肺結(jié)核患者的臨床治療方案的選擇受到臨床廣泛重視[5]。近年來，莫西沙星、左氧氟沙星等被廣泛用于耐多藥肺結(jié)核的臨床治療[6]。我院收治耐多藥肺結(jié)核患者89例，分別采用莫西沙星與左氧氟沙星進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月～2019年7月青海省第四人民醫(yī)院就診的耐多藥肺結(jié)核患者89例，所有患者根據(jù)就診順序按照隨機(jī)數(shù)字法以1∶1比例分為觀察組（n=45）與對照組（n=44）。觀察組中，男30例，女15例;年齡24～79歲，平均（52.03±12.36）歲;病程3～11年，平均（6.17±1.35）年。對照組中，男27例，女17例，年齡23～75歲，平均（51.59±15.60）歲;病程3～10年，平均（6.02±0.77）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且痰結(jié)核菌檢查結(jié)果為持續(xù)陽性;②病程≥1年;③年齡≥18歲;④近1個(gè)月內(nèi)未接受氟喹諾酮類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①合并嚴(yán)重感染、水鈉潴留、惡性腫瘤者;②合并精神疾病、癲癇、糖尿病、肝腎功能代謝異常等疾病的患者;③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)不適宜繼續(xù)參加本試驗(yàn)的癥狀，藥物過敏、副作用難以消除者，或主動(dòng)退出者;④受試資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 給予左氧氟沙星方案治療：左氧氟沙星（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990051，0.1 g/片）口服，0.5 g/次，1次/d。阿米卡星注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H23021795，1 mL∶0.1 g）肌內(nèi)注射，0.6 g/次，1次/d;環(huán)絲氨酸膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130063，0.25 g/片）口服，0.25 g/次，3次/d;丙硫異煙胺腸溶片（桂林南藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20003327，0.1 g/片）口服，0.2 g/次，3次/d;乙胺丁醇（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31021140，0.25 g/片）飯前口服，0.75 g/次，1次/d;吡嗪酰胺片（成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H51020877，0.25 g/片）飯前口服，0.75 g/次，2次/d，治療9個(gè)月。

1.3.2 觀察組? 給予莫西沙星方案治療：將對照組治療方法中的左氧氟沙星替換為鹽酸莫西沙星片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20050049，0.4 g/片）口服，0.4 g/次，1次/d;其余均同對照組，治療9個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組治療成功情況，根據(jù)臨床癥狀改善及痰培養(yǎng)結(jié)核菌結(jié)果為陰性判斷治療是否成功。②治療前、療程結(jié)束后，檢測炎癥因子指標(biāo)TNF-α（D711045）、IL-6（D711013）、IL-1β（D711068），ELISA試劑盒購置于生工生物工程（上海）股份有限公司。③治療前、療程結(jié)束后，采用美國Buxco FinePointeTM NAM無創(chuàng)式肺功能檢測儀檢測肺功能指標(biāo)：FEV1、FEV1%及FEV1/FVC。④比較兩組患者試驗(yàn)期間的用藥不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。FEV1、FEV1%及FEV1/FVC等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);性別等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功情況比較

觀察組治療成功為39例（86.67%），高于對照組的30例（68.18%），兩組成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.363，P=0.037）。

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較

治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β水平較治療前降低，且觀察組低于對照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平比較

治療后，觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。治療后觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平高于對照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)率比較

治療后，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

肺結(jié)核屬于臨床常見消耗性慢性傳染性肺部疾病，結(jié)核分枝桿菌作為主要致病菌侵襲呼吸道，被肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬、復(fù)制、擴(kuò)散，形成早期感染灶[9]。WHO數(shù)據(jù)顯示，全球結(jié)核病的患病率為800～1000萬/年，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)高達(dá)300萬人[10]。肺結(jié)核的臨床治愈率較低，原因在于結(jié)核菌在長期治療過程中，逐步產(chǎn)生耐受性，影響臨床治療效果。耐多藥肺結(jié)核較普通肺結(jié)核和及耐藥性肺結(jié)核而言傳染性更強(qiáng)，治療難度更大，治療周期更長，嚴(yán)重影響患者生命健康安全，成為臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容[11]。

目前，臨床中治療耐多藥肺結(jié)核，以治療控制現(xiàn)有癥狀患者，消除傳染源為主要原則;常用藥物包括莫西沙星、左氧氟沙星等，藥物直接作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸，其DNA的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄等過程被有效抑制，最終發(fā)揮抑菌作用[12]。左氧氟沙星及莫西沙星均屬于氟喹諾酮類藥物，對多種革蘭陰性菌具有殺菌作用。左氧氟沙星可有效穿透機(jī)體細(xì)胞內(nèi)部，高效殺滅結(jié)核病菌，直接作用于結(jié)核桿菌DNA復(fù)制的起始階段，使其DNA被干擾后松弛;在其DNA復(fù)制末期，新合成鏈與母鏈DNA異常纏繞，誘發(fā)異常復(fù)制，結(jié)核桿菌被有效抑制[13]。左氧氟沙星藥物蓄積現(xiàn)象輕，少數(shù)患者可出現(xiàn)胃腸功能、肝功能受損現(xiàn)象;但是，長期使用容易產(chǎn)生藥物耐藥性，影響臨床抗菌效果[14]。莫西沙星是一種人工合成的第四代氟喹諾酮類藥物，抗感染作用更強(qiáng)，具有組織穿透性好、血藥濃度高、組織分布廣泛、吸收完全、持續(xù)性強(qiáng)、生物利用度高及抗菌譜廣等優(yōu)點(diǎn)[15]。莫西沙星對肺炎鏈球菌等呼吸系統(tǒng)的主要致病菌，抗菌作用明顯，半衰期較長，抗菌效應(yīng)持久;由于其良好的組織穿透力及生物利用度，使其在肺部的血藥濃度得以有效保證;不易耐藥，用藥不良反應(yīng)少。本研究對比分析莫西沙星與左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組的治療成功率更高，肺功能改善更為顯著。較左氧氟沙星而言，莫西沙星對耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶吸收及空洞閉合可有效發(fā)揮促進(jìn)作用[16]。第一，莫西沙星中的甲基側(cè)鏈可使抗結(jié)核分枝桿菌活性有效提高，在所有喹諾酮類藥物中的抗菌效果最優(yōu)，抑制結(jié)核菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，進(jìn)而抑制細(xì)菌復(fù)制過程[14]。第二，莫西沙星人體吸收更快，生物利用度更高，肺組織滲透力更強(qiáng)，起效時(shí)間短，作用時(shí)間長，抗結(jié)核作用更為顯著。第三，莫西沙星無光敏反應(yīng)，進(jìn)而降低其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著降低，且觀察組水平低于對照組，提示耐多藥肺結(jié)核患者免疫力下降普遍存在，疾病的發(fā)生與免疫功能異常具有一定相關(guān)性。莫西沙星在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低炎癥因子水平[17-19]。結(jié)核桿菌免疫應(yīng)答過程中，有T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)參與，TNF-α促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng);同時(shí)為了減輕免疫反應(yīng)對機(jī)體的損傷，T淋巴細(xì)胞激活，多項(xiàng)炎癥因子水平上升[20-22]。

綜上所述，莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效顯著，可有效提高機(jī)體炎癥因子水平，改善機(jī)體肺功能，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鐘業(yè)騰，林明冠，林翀，等.海南地區(qū)疑似肺結(jié)核患者非結(jié)核分枝桿菌感染特征[J].中國感染控制雜志，2019， 18（8）：701-707.

[2] 趙鑫，魏晟，田雨，等.2004-2016年三峽庫區(qū)宜昌監(jiān)測點(diǎn)人群法定傳染病流行特征分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018， 7（6）：949-953.

[3] 劉智，傅佳鵬，楊梁梓，等.左氧氟沙星和莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效比較[J].臨床肺科雜志，2017， 22（4）：711-714.

[4] 應(yīng)潛，黃文輝，陳小菁，等.282例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥基線調(diào)查及耐多藥結(jié)核病影響因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，45（19）：3597-3600，3604.

[5] 屈亞虹，朱寧，馬振亞，等.開封市耐多藥肺結(jié)核治療管理效果及影響因素分析[J].中國防癆雜志，2015，37（1）：97-99.

[6] 顧小燕，胡春梅，尹春陽，等.莫西沙星聯(lián)合用藥方案對耐多藥肺結(jié)核患者血清游離氨基酸和免疫功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（6）：1087-1090，1115.

[7] 周剛，王易偉，李同心，等.三種方法用于耐多藥肺結(jié)核患者菌種初步鑒定的比較分析[J].臨床肺科雜志，2016， 21（9）：1725-1728.

[8] 閆麗萍，吳哲淵，張祖榮，等.初治耐多藥肺結(jié)核患者采用初治標(biāo)準(zhǔn)方案治療的前瞻性臨床研究[J].中國防癆雜志，2017，18（1）：33-38.

[9] 霍少娟，胡悅，曾曉麗，等.吸入細(xì)顆粒物通過Arp2/3復(fù)合體影響慢性阻塞性肺疾病肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能的可能機(jī)制研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（12）：907-915.

[10] 龔震宇.全球結(jié)核病簡報(bào)（2018年1月更新報(bào)告）[J].疾病監(jiān)測，2018，33（4）：351-352.

[11] 李洪智.莫西沙星與卷曲霉素對肺結(jié)核患者血清IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α變化的影響及臨床治療效果[J].臨床肺科雜志，2017，22（7）：1180-1183.

[12] 龍波，羅大勇，司果，等.莫西沙星與左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的臨床療效比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25（12）：155-157.

[13] 褚天奎，姚鴻嫻，咼美玲.含左氧氟沙星化療方案治療復(fù)治痰涂片陽性肺結(jié)核的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（10）：1425-1427.

[14] 苗貝貝，楊曉涵，梁蓓蓓，等.3種喹諾酮類藥物對金黃色葡萄球菌及其耐藥突變體的體外抗菌活性研究[J].中國藥學(xué)雜志，2017，52（14）：1241-1245.

[15] 孫鐵英.從指南看呼吸喹諾酮類藥物在下呼吸道感染中的治療地位[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（12）：29-32，56.

[16] 顧小燕，胡春梅，尹春陽，等.莫西沙星聯(lián)合用藥方案對耐多藥肺結(jié)核患者血清游離氨基酸和免疫功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（6）：1087-1090，1115.

[17] 梁宇碩，陳穎盈，蔡潭溪，等.抗結(jié)核治療中患者外周結(jié)核分枝桿菌抗原水平與特異性免疫應(yīng)答相關(guān)性分析[J].中國免疫學(xué)雜志，2020，36（2）：203-209.

[18] 郝偉，尚小三，劉純鋼.莫西沙星與左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核患者的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019， 16（21）：62-65.

[19] 黨配英.左氧氟沙星和莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核病的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（3）：101-103.

[20] 姜振東，王曉云，岳陽.左氧氟沙星和莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床效果對比分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019， 9（9）：77-79.

[21] 何貴清，施伎蟬，吳聯(lián)朋，等.耐多藥肺結(jié)核患者基線菌株二線抗結(jié)核藥物耐藥情況分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（15）：84-87.

[22] 林炳耀，王勇萍，袁奕武，等.313例初治涂陽肺結(jié)核患者M(jìn)IC法藥敏結(jié)果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（29）：68-70.

（收稿日期：2020-10-10）