劉淑軍 吳春發(fā) 羅雅娟

[摘要] 目的 探討HEART評(píng)分聯(lián)合D-二聚體（D-D）對(duì)不同病因致命性胸痛的鑒別診斷價(jià)值。 方法 選擇2018年3月～2019年12月我院急診科收治的致命性胸痛患者64例為研究對(duì)象，按照病因檢查結(jié)果分為急性心肌梗死組（24例）、急性主動(dòng)脈夾層組（21例）、急性肺栓塞組（19例）三組。比較三組患者性別比例、年齡、D-D、肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）檢查結(jié)果及HEART評(píng)分。以造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步分析HEART評(píng)分聯(lián)合D-D在致命性胸痛病因診斷中的價(jià)值。 結(jié)果 急性心肌梗死組平均年齡高于急性主動(dòng)脈夾層組與急性肺栓塞組，D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分低于急性主動(dòng)脈夾層組與急性肺栓塞組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急性主動(dòng)脈夾層組D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分低于急性肺栓塞組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HEART評(píng)分聯(lián)合D-D診斷致命性胸痛不同病因的準(zhǔn)確率為96.88%（62/64），與病理診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 不同病因的致命性胸痛患者HEART評(píng)分及D-D水平存在明顯差異，使用HEART評(píng)分聯(lián)合D-D檢查能夠?yàn)殍b別致命性胸痛的病因提供較為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 致命性胸痛;HEART評(píng)分;D-二聚體;急性心肌梗死;急性主動(dòng)脈夾層;急性肺栓塞

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0088-04

[Abstract] Objective To explore the value of HEART score combined with D-dimer（D-D） in differential diagnosis of fatal chest pain of different causes. Methods Sixty-four patients with fatal chest pain admitted to the emergency department of our hospital from March 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and according to the results of etiological examination， they were divided into acute myocardial infarction group（n=24）， acute aortic dissection group（n=21） and acute pulmonary embolism group（n=19） three groups. The gender ratio， age， D-D and troponin Ⅰ（CTnⅠ） test results and HEART score of the three groups were compared. With the results of angiography as the gold standard， the effects of D-D and HEART score in the etiological diagnosis of fatal chest pain were further analyzed. Results The average age of acute myocardial infarction group was higher than that of acute aortic dissection group and acute pulmonary embolism group. The detection results of D-D， CTnⅠand HEART score were lower than those of acute aortic dissection group and acute pulmonary embolism group， with significant difference between groups（P<0.05）. The detection results of D-D， CTnⅠ and HEART score in acute aortic dissection group were lower than those in acute pulmonary embolism group， with significant difference between the two groups（P<0.05）. The accuracy of D-D and HEART score in diagnosing different causes of fatal chest pain was 96.88%（62/64）， and there was no significant difference compared with pathological diagnosis（P>0.05）. Conclusion There were obvious differences in D-D levels and HEART score of fatal chest pain from different causes. HEART score combined with D-D detection can provide a more accurate reference for differentiating the causes of fatal chest pain.

[Key words] Fatal chest pain; HEART score; D-dimer; Acute myocardial infarction; Acute aortic dissection; Acute pulmonary embolism

致命性胸痛是胸痛的一種危重類型，具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，及時(shí)采取有效的治療手段控制病情是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵[1]。近幾年，HEART評(píng)分在胸痛危險(xiǎn)程度評(píng)估方面顯示出了良好的應(yīng)用效果，能夠幫助臨床醫(yī)師快速、便捷地進(jìn)行病情評(píng)估，篩查出中高危患者[2-3]。但臨床研究顯示，致命性胸痛不同病因所需采取的治療干預(yù)措施有明顯差異，若無(wú)法準(zhǔn)確辨別致命性胸痛的病因，容易延誤治療甚至造成醫(yī)療事故[4]。D-二聚體（D-D）是臨床用于篩查致命性胸痛疾病的可靠標(biāo)志物，有研究顯示，不同病因的致命性胸痛血漿D-D存在明顯差異[5-6]。本研究即對(duì)HEART評(píng)分與血漿D-D在致命性胸痛病因診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年12月我院急診科收治的64例致命性胸痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②患者就診前24 h內(nèi)有癥狀，主訴為急性胸痛，包括壓榨樣痛、鈍痛、燒灼痛、悶痛、脹痛等所有性質(zhì)的疼痛;③經(jīng)HEART評(píng)分評(píng)估為中高度危險(xiǎn)胸痛;④病因經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影等檢查明確;⑤無(wú)意識(shí)障礙或交流障礙;⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的胸痛;②合并全身感染及嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征;③合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。按照病因檢查結(jié)果將64例患者分為急性心肌梗死組、急性主動(dòng)脈夾層組、急性肺栓塞組三組。

1.2 方法

所有患者均于就診2 h內(nèi)抽檢靜脈血，采用熒光免疫分析儀檢查患者的血漿D-D水平（正常參考值：≤600 ng/mL），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢查患者的肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）水平（正常參考值：≤0.4 ng/mL），操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。試劑盒生產(chǎn)廠家：日本希森美康實(shí)業(yè)有限公司。

病理檢查方法：結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X射線、CTnⅠ、D-D、血?dú)?、CT檢查等?；颊呒词笴TnⅠ檢查正常，也需6 h后再次進(jìn)行檢查。急性心肌梗死引起的CTnⅠ升高存在短時(shí)間內(nèi)的起落變化，其他原因造成的CTnⅠ升高則變化不明顯。D-D升高則表明體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，其檢查陰性可以排除急性肺栓塞。血?dú)夥治鰴z查對(duì)于肺栓塞也有一定的診斷價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者性別比例、年齡及D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分。以造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步分析HEART評(píng)分聯(lián)合D-D在致命性胸痛病因診斷中的效果。

HEART評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：HEART評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于荷蘭4所醫(yī)院共2161例急性胸痛患者的一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]。HEART評(píng)分共有5個(gè)變量，分別為病史（History）、心電圖（ECG）、年齡（Age）、危險(xiǎn)因素（Risk factor）、肌鈣蛋白（Troponin），總分為0～10分。HEART評(píng)分在0～3分，發(fā)生MACE為0.99%，則建議該類患者出院觀察;評(píng)分為4～6分，MACE為11.6%，則建議該類患者留院觀察;HEART評(píng)分為7～10分，MACE為65.2%，則建議該類患者住院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);多組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組致命性胸痛患者性別比例、平均年齡、D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分比較

急性心肌梗死組中，男17例，女7例;年齡45～86歲，平均（58.58±7.49）歲。急性主動(dòng)脈夾層組中，男12例，女9例;年齡50～86歲，平均（59.22±7.08）歲。急性肺栓塞組中，男9例，女10例;年齡56～84歲，平均（57.17±8.04）歲。

64例致命性胸痛患者經(jīng)造影檢查明確診斷為急性心肌梗死24例、急性主動(dòng)脈夾層21例、急性肺栓塞19例。三組患者性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;急性心肌梗死組平均年齡高于急性主動(dòng)脈夾層組與急性肺栓塞組，D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分低于急性主動(dòng)脈夾層組與急性肺栓塞組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急性主動(dòng)脈夾層組D-D、CTnⅠ檢查結(jié)果及HEART評(píng)分低于急性肺栓塞組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 HEART評(píng)分聯(lián)合血漿D-D診斷致命性胸痛不同病因的效果

HEART評(píng)分聯(lián)合D-D診斷致命性胸痛不同病因的準(zhǔn)確率為96.88%（62/64），與病理診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.248，P>0.05）。見表2。

3討論

胸痛是臨床常見的癥狀，大多數(shù)胸痛都屬于非致命性胸痛。臨床常見的致命性胸痛主要指急性冠脈綜合征（典型特點(diǎn)為胸骨后壓榨性緊縮感，休息或含服硝酸甘油可緩解，如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、含服硝酸甘油不緩解，可考慮急性心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層（典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛，呈刀割樣）、急性肺栓塞（表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難、咳血）、張力性氣胸（突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽）。臨床對(duì)于致命性胸痛需引起足夠的重視，以免發(fā)生惡劣后果，危及患者的生命。急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺栓塞作為急診科常見的致命性胸痛疾病，危重程度較高，若不能及時(shí)進(jìn)行有效的治療干預(yù)，則容易造成患者死亡。但臨床研究顯示，致命性胸痛病因不同采取的治療方案差異較大，部分治療措施甚至完全相反，若無(wú)法快速、準(zhǔn)確地判斷病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)，容易延誤治療甚至造成治療差錯(cuò)，引發(fā)嚴(yán)重后果[8]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道也顯示，急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺栓塞癥狀相似，臨床特征存在相互交叉，心電圖、心臟彩超等檢查均無(wú)較好的鑒別效果，大大增加了臨床醫(yī)師的鑒別難度，而臨床醫(yī)師為避免漏診或誤診致命性胸痛，往往會(huì)謹(jǐn)慎對(duì)待，導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療，醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療消耗也大幅度增加[9-10]。因此，尋找一種操作簡(jiǎn)便、可靠性高的病因鑒別方法是臨床研究的熱點(diǎn)。

近幾年，HEART評(píng)分與血清標(biāo)志物檢查在篩查致命性胸痛疾病、判斷病因方面的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越得到認(rèn)可[11-12]。何家成等[13]的研究中也對(duì)HEART評(píng)分在胸痛患者鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了肯定，認(rèn)為其在急診快速篩查致命性胸痛疾病中較TIMI評(píng)分系統(tǒng)有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。我院在臨床實(shí)踐中也證實(shí)，利用HEART評(píng)分對(duì)胸痛患者進(jìn)行篩查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)中高度高危者，快速排除非致命性胸痛病例，為醫(yī)務(wù)人員快速分診和進(jìn)一步檢查提供有效指導(dǎo)，大幅度降低急診留觀時(shí)間和醫(yī)療消耗。

D-D為纖維蛋白降解產(chǎn)物，能夠反映機(jī)體的纖溶情況[14]。臨床研究顯示，急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺栓塞發(fā)病機(jī)制存在一定程度的差異，其中急性心肌梗死為冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致血流中斷，其主要病理基礎(chǔ)為血小板聚集，在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，纖維蛋白參與有限，因此，機(jī)體D-D水平異常改變并不明顯[15];急性主動(dòng)脈夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致凝血機(jī)制激活形成血栓并大量積聚于主動(dòng)脈假腔內(nèi)，但多局限于單一血管，因此D-D水平會(huì)異常升高，但升高幅度有限;急性肺栓塞則是因血栓阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致梗阻性肺循環(huán)衰竭，血栓形成后會(huì)迅速激發(fā)纖溶系統(tǒng)，因此D-D會(huì)大幅度升高[16]。蔡飛躍等[17]及高春雨等[18]的研究報(bào)道也顯示，D-D、CTnⅠ在急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞所致的致命性胸痛病因鑒別診斷中有良好的效果，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供有效依據(jù)。本研究中D-D檢查結(jié)果顯示，急性心肌梗死組<急性主動(dòng)脈夾層組<急性肺栓塞組，三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究相符。提示D-D水平檢查能夠幫助判斷急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺栓塞。而本研究中HEART評(píng)分聯(lián)合D-D診斷致命性胸痛不同病因的準(zhǔn)確率為96.88%，也證實(shí)HEART評(píng)分聯(lián)合D-D在鑒別致命性胸痛不同病因中的確切效果。

本研究結(jié)果提示，在對(duì)患者進(jìn)行診治過(guò)程中，HEART評(píng)分與D-D檢查有良好的互補(bǔ)作用，其中，通過(guò)實(shí)施HEART評(píng)分，能夠快速有效地反映患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)情況，便于醫(yī)師快速對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，縮短各項(xiàng)檢查的時(shí)間;而D-D則能提高醫(yī)師對(duì)致命性胸痛的診斷效率，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行快速分診和早期干預(yù)，還可以大幅度降低患者的急診留觀時(shí)間及醫(yī)療消耗，減少對(duì)患者的各種損傷。目前，國(guó)內(nèi)正在大力建設(shè)發(fā)展胸痛中心，希望未來(lái)可以利用胸痛中心的大數(shù)據(jù)對(duì)本課題進(jìn)行驗(yàn)證和推廣，從而提高急診科醫(yī)生的診斷效率，改善患者的預(yù)后，并進(jìn)一步推廣HEART評(píng)分在臨床中的應(yīng)用。

綜上所述，不同病因的致命性胸痛D-D水平存在明顯差異，使用HEART評(píng)分聯(lián)合D-D檢查能夠?yàn)殍b別致命性胸痛的病因提供較為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Schmiemann G，F(xiàn)rantz S.Acute chest pain in primary care-uncertainty in the diagnostic approach[J].Dtsch Med Wochenschr，2019，144（10）：659-664.

[2] 喻龍姍，何宗保，王高生，等.HEART評(píng)分和改良早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分在急診胸痛患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值比較[J].中國(guó)臨床保健雜志，2018，21（6）：831-834.

[3] 王繁麟，余嬌，王偉，等.改良HEART評(píng)分法對(duì)急診胸痛患者分層治療的指導(dǎo)價(jià)值研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（15）：2878-2881，2889.

[4] Kelly CR，Kirtane AJ，Stant J，et al.An updated protocol for evaluating chest pain and managing acute coronary syndromes[J].Crit Pathw Cardiol，2017，16（1）：7-14.

[5] 郭木恭，蔡若琳，蔡朝庚.D-二聚體、肌鈣蛋白Ⅰ在鑒別急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞所致的致命性胸痛病因診斷中的作用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2019， 43（11）：1297-1298，1301.

[6] 張方杰，李湘民，張娟，等.急性胸痛患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的水平[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，44（11）：1209-1213.

[7] Wang SS，Hong WJ，Zhang YQ，et al.Regression equations for calculation of z scores for echocardiographic measurements of left heart structures in healthy Han Chinese children[J].J Clin Ultrasound，2018，46（5）：328-333.

[8] Zhang F，Li X，Zhang J，et al.Levels of D-dimer，fibrinogen，and fibrinogen degradation product in patients with acute chest pain[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2019，44（11）：1209-1213.

[9] Rutten FH.Acute chest pain and normal high-sensitivity cardiac troponin levels;Is this the end of the story？[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2018，5（162）：D3540.

[10] Cosmi D，Mariottoni B，Cosmi F.Stable atypical chest pain with negative anatomical or functional diagnostic test：Diagnosis no matter what or prevention at any cost？[J].Clin Cardiol，2019，42（10）：982-987.

[11] 余洋，李博，劉聚偉，等.基于HEART評(píng)分預(yù)測(cè)心電圖非ST段抬高的急性胸痛患者心臟不良事件的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（14）：2261-2265.

[12] 王偉，陳蕾.GRACE、HEART和TIMI評(píng)分對(duì)急性胸痛患者主要心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（19）：114-119.

[13] 何家成，張春梅，麥麗逢，等.HEART與TIMI評(píng)分系統(tǒng)在胸痛患者鑒別診斷中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（3）：78-79.

[14] 趙艷軍，李富利，高春雨，等.急診篩查D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用[J].河北醫(yī)藥，2017，39（20）：3118-3120.

[15] 賈大海，李紅云.急性胸痛患者在急診科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與診療中的臨床分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（12）：24-25.

[16] 鐘凱麗.急性胸痛患者的C反應(yīng)蛋白D-二聚體及肌鈣蛋白I水平分析及其預(yù)后關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2019， 26（9）：1138-1139.

[17] 蔡飛躍，楊靜，吳疆.胸痛的全科診斷思路[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（1）：114-118.

[18] 高春雨，趙艷軍，董二飛，等.D-二聚體、肌鈣蛋白Ⅰ在鑒別急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞所致的致命性胸痛病因診斷中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（9）：922-927.

（收稿日期：2020-09-07）