何玲 劉珊珊

[摘要] 目的 研究改良口腔護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年1月～2019年12月我院治療的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行研究。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對(duì)照組，每組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)口腔護(hù)理，研究組給予改良口腔護(hù)理。比較兩組患者肺部陰影消散時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率等指標(biāo)。比較兩組患者護(hù)理前、護(hù)理第1、3、5天的Beck評(píng)分，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組肺部陰影消散時(shí)間為（5.73±1.15）d、機(jī)械通氣時(shí)間為（175.12±14.95）h、ICU住院時(shí)間為（17.33±4.41）d，均顯著低于對(duì)照組的（8.35±1.37）d、（188.05±19.76）h、（21.56±5.17）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組護(hù)理后第3、5天的Beck評(píng)分為（5.35±1.08）分、（4.91±1.01）分，均明顯低于對(duì)照組的（5.86±1.27）分、（5.48±1.14）分，且研究組CRP與PCT水平為（62.36±18.27）mg/L、（0.73±0.16）ng/mL，均明顯低于對(duì)照組的（80.41±17.09）mg/L、（1.18±0.29）ng/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良口腔護(hù)理模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣治療干預(yù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣;口腔異味;牙菌斑;并發(fā)癥;改良Beck評(píng)分;護(hù)理效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0161-04

[Abstract] Objective To study the application effect of modified oral nursing mode in mechanical ventilation treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Methods Patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 who met the standard were selected as research objects. All patients were randomly divided into the study group（n=50） and the control group（n=50）. The control group was given routine oral care， while the study group was given modified oral care. The dissipation time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time in intensive care unit and mortality rate were compared between the two groups. Beck score， the levels of Creactiveprotein（CRP）， procalcitonin（PCT） and the incidence of complications were compared between the two groups before nursing and on the first， third and fifth day after nursing. Results The disappearance time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were significantly lower than those in the control group（5.73±1.15） d vs（8.35±1.37） d， （175.12±14.95） h vs（188.05±19.76） h， （17.33±4.41） d vs （21.56±5.17） d， respectively， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）. The third and fifth day after nursing， Beck scores were（5.35±1.08） and（4.91±1.01）， respectively in the study group， which were significantly lower than those in the control group（5.86±1.27） and（5.48±1.14）. The levels of CRP and PCT in the study group were（62.36±18.27） mg/L and（0.73±0.16） ng/mL， respectively， which were significantly lower than（80.41±17.09） mg/L and（1.18±0.29） ng/mL in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the study group（10.00%） was significantly lower than that in the control group（32.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The intervention effect of modified oral nursing model on mechanical ventilation is obviously better than that of traditional oral nursing in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure.

[Key words] Mechanical ventilation; Oral odor; Plaque; Complications; Modified Beck score; Nursing effect

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是臨床機(jī)械通氣操作后最為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因。研究顯示，國(guó)內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率高達(dá)70%，病死率為50%～70%[1]。有學(xué)者指出，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)與氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況有較為緊密的聯(lián)系，因此加強(qiáng)對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生的護(hù)理，保持患者口腔內(nèi)環(huán)境的平衡與清潔，對(duì)于控制機(jī)械通氣患者口腔內(nèi)部病原微生物的增殖與定居，以及預(yù)防口腔感染及下呼吸道感染有較為重要的意義[2-3]。臨床傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法較單一，難以達(dá)到理想的控制感染效果。本研究就改良口腔護(hù)理對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者的口腔健康狀況及并發(fā)癥的干預(yù)效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在我院治療的機(jī)械通氣治療的AECOPD合并呼吸衰竭患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合機(jī)械通氣條件[4];（2）年齡18～80歲;（3）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重糖尿病;（2）合并嚴(yán)重感染;（3）合并傳染性疾病;（4）合并凝血功能異常;（5）妊娠期女性。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對(duì)照組，每組各50例。研究組中，男30例，女20例，年齡19～77歲，平均（48.37±3.24）歲;氣管切開(kāi)者22例，經(jīng)口或鼻氣管插管者28例。對(duì)照組中，男28例，女22例;年齡20～76歲，平均（48.86±3.17）歲;氣管切開(kāi)者18例，經(jīng)口或鼻氣管插管者32例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究均在家屬知情且同意的前提下進(jìn)行，且通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)口腔護(hù)理，主要內(nèi)容包括：（1）常規(guī)ICU護(hù)理：嚴(yán)格的消毒隔離，將床頭搖高30°，早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸痰、給氧。（2）口腔狀態(tài)評(píng)估：在操作前以《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為依據(jù)評(píng)估患者的口腔狀態(tài)。（3）口腔護(hù)理;選擇負(fù)壓吸引式牙刷，通過(guò)刷牙的方法對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，采選擇氯己定漱口水對(duì)口腔內(nèi)各部位及氣管插管處進(jìn)行沖洗;完成上述操作后采用潤(rùn)唇膏對(duì)患者的唇部進(jìn)行滋潤(rùn)，對(duì)氣管控模型進(jìn)行重新固定，檢查氣囊壓。清洗頻率為每天3次。

研究組在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上結(jié)合改良口腔護(hù)理，具體操作如下：（1）成立護(hù)理小組：組員由ICU的醫(yī)生與護(hù)理人員共同組成，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的疾病治療與選擇有效的口腔護(hù)理液;護(hù)理人員集中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)口腔護(hù)理培訓(xùn)，熟練掌握口腔護(hù)理的方法、意義與目的及改良Beck口腔評(píng)分的評(píng)定方法和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);所有成員均需通過(guò)考核后才能參與到研究中。（2）Beck評(píng)分的實(shí)施：在患者入院2 h內(nèi)完成患者的口腔評(píng)定，分別從口唇、舌頭、牙齦和口腔黏膜、唾液、牙齒等5個(gè)方面對(duì)患者口腔功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)合根據(jù)患者的得分情況選擇有針對(duì)性的口腔護(hù)理方案。（3）口腔護(hù)理：檢查門(mén)齒與氣管插管的距離、氣囊有無(wú)漏氣，檢測(cè)后將氣囊壓力調(diào)至30 cmH2O，抬高床頭到30°。兩名護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行操作，其中一名負(fù)責(zé)對(duì)管道進(jìn)行固定，另一名負(fù)責(zé)清洗操作。操作人員將患者口咽部與聲門(mén)下分泌物吸凈，將固定氣管插管的固定帶松開(kāi)。使用沾上0.12%氯己定溶液的負(fù)壓吸引式牙刷，按照流程在牙齒內(nèi)、外與咬合面前、后、上、下各輕刷5次，保證牙齒與牙刷呈45°。刷牙時(shí)抽取0.12%氯己定漱口水對(duì)口腔內(nèi)部進(jìn)行緩慢沖洗，邊刷邊通過(guò)負(fù)壓吸引，避免出現(xiàn)漱口液誤吸。將氣管插管移至近側(cè)后對(duì)遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行清潔，選擇同樣的方式清洗近側(cè)、舌面、頰面、硬腭與氣管插管。每天清洗2～3次，其余時(shí)間采用棉球?qū)颊呖谇贿M(jìn)行擦拭，同時(shí)配合沖洗。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者肺部陰影消散時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率等指標(biāo)進(jìn)行記錄分析與比較。

兩組患者Beck評(píng)分比較：選擇改良Beck口腔評(píng)分對(duì)兩組患者護(hù)理前、護(hù)理第1、3、5天的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括[5]：分別從口唇、舌頭、牙齦和口腔黏膜、唾液、牙齒5個(gè)方面對(duì)患者的口腔功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分與分級(jí)，患者的口腔功能較好為5分，患者有輕度的口腔功能受損情況為6～10分，患者有中度的口腔功能受損情況為11～15分，患者有重度的口腔功能受損為16～20分。根據(jù)患者的得分情況選擇有針對(duì)性的口腔護(hù)理方案。

兩組患者C反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平比較：對(duì)兩組患者護(hù)理前后的CRP、PCT水平進(jìn)行觀察與比較。PCT、CRP水平檢測(cè)均在入院后次日凌晨抽取兩組患者的空腹靜脈血2 mL，以2500 r/min離心10 min，將血清進(jìn)行分離，采用半定量固相免疫法對(duì)PCT水平進(jìn)行測(cè)定，采用免疫單擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)法對(duì)CRP水平進(jìn)行測(cè)定。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：比較兩組患者干預(yù)后第5天的口臭、口腔潰瘍、誤吸、發(fā)熱與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）及感染發(fā)生情況，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎》[6]作為依據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部陰影消散時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率比較

研究組肺部陰影消散時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組Beck評(píng)分比較

護(hù)理前兩組患者的Beck評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后第1、3、5天，兩組患者Beck評(píng)分均明顯降低，且研究組護(hù)理后第3、5天的Beck評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組護(hù)理前后CRP、PCT水平比較

護(hù)理前兩組患者的CRP、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后兩組患者CRP、PCT水平均明顯降低，且研究組CRP、PCT水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康要求的提升與醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展進(jìn)步，臨床護(hù)理工作正逐漸向?qū)？苹c專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，在很大程度上擴(kuò)大了護(hù)理工作的職責(zé)與內(nèi)涵范疇，已成為目前臨床工作中不可缺少的組成部分[7-8]。其中ICU護(hù)理工作是衡量所在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，也屬于高級(jí)護(hù)理技術(shù)的重要組成部分，通過(guò)實(shí)施有效的護(hù)理方法來(lái)確保ICU氣管插管患者口腔清潔，降低患者口腔內(nèi)細(xì)菌的定植數(shù)，從而達(dá)到預(yù)防機(jī)械性通氣的發(fā)生是目前ICU專(zhuān)科護(hù)理工作所面臨的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[9-11]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于機(jī)械性通氣患者的護(hù)理措施大致一致，主要包括沖洗法、擦洗法與機(jī)械干預(yù)法，但在具體的操作方法、護(hù)理流程與護(hù)理頻次等細(xì)節(jié)處理中存在一定差異，且缺乏對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或方法，對(duì)于規(guī)范化發(fā)展ICU氣管插管患者的口腔護(hù)理流程較為不利[12-14]。

口腔護(hù)理的第一步是對(duì)患者的口腔狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果是制定護(hù)理方案的主要依據(jù)，有針對(duì)性的護(hù)理能夠?qū)ψo(hù)理效果產(chǎn)生較大的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組ICU機(jī)械通氣患者的Beck評(píng)分均明顯降低，提示通過(guò)口腔護(hù)理干預(yù)能夠有效保證ICU機(jī)械通氣患者的口腔清潔，有效抑制牙菌斑形成與病原微生物定植，改善患者的口腔健康狀況。給予實(shí)施改良口腔護(hù)理患者的CRP、PCT水平均明顯低于給予常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，AECOPD合并呼吸衰竭患者的CRP、PCT水平會(huì)明顯升高，其中CRP是一種由肝臟合成的全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，其水平常在感染時(shí)迅速上升，是一種反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo);PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染與出現(xiàn)多臟器功能衰竭時(shí)會(huì)出現(xiàn)水平異常上升的情況，能夠有效反映機(jī)體炎癥的活躍程度，由于呼吸衰竭合并重癥肺炎的患者通常難以經(jīng)口進(jìn)食，口咽處細(xì)菌容易繁殖積聚，導(dǎo)致大量細(xì)菌堆積，提高感染的發(fā)生率，改良口腔護(hù)理通過(guò)對(duì)患者口腔進(jìn)行清理，能夠有效清除定殖菌，且強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的手衛(wèi)生能夠有效避免感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，給予實(shí)施改良口腔護(hù)理的研究組患者肺部陰影消散時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著低于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，其口臭、口腔潰瘍、誤吸、感染與VAP的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于給予常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，這可能是由于改良口腔護(hù)理對(duì)口腔護(hù)理流程進(jìn)行了有效的規(guī)范，結(jié)合改良Beck評(píng)分作為制訂護(hù)理方法和頻率的基礎(chǔ)，能夠有效地提高對(duì)患者口腔護(hù)理的針對(duì)性，同時(shí)以評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)，還能夠?qū)Ω深A(yù)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，將護(hù)理前的評(píng)估結(jié)果、護(hù)理實(shí)施后的效果形成一個(gè)有機(jī)的整體[15-17]，改善lCU氣管插管患者的口腔狀況，有效降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)ICU機(jī)械性通氣患者的康復(fù)有較為重要的意義。

綜上所述，改良口腔護(hù)理模式能夠有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者口腔健康狀態(tài)，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護(hù)理，且能明顯降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且值得臨床推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2020-09-09）