畢新新

[摘要] 目的 探討超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩中的指導(dǎo)意義。 方法 選取2019年2月～2020年2月本院收治的有剖宮產(chǎn)史的妊娠晚期孕婦86例，依據(jù)分娩方式不同分為順產(chǎn)組（n=55）與剖宮產(chǎn)組（n=31），采用超聲檢測其子宮下段厚度，另比較順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)者的分娩結(jié)局（術(shù)中術(shù)后出血量、產(chǎn)后至出院時間、子宮破裂情況）。 結(jié)果 經(jīng)超聲檢測，如果孕婦子宮下段的厚度≥2 mm者，那么可實(shí)施陰道試產(chǎn)。順產(chǎn)組出血量[（120.4±12.9）mL]明顯低于剖宮產(chǎn)組[（257.3±20.7）mL]（P<0.05），產(chǎn)后出院時間短于剖宮產(chǎn)組[（2.4±0.5）d vs （4.9±1.0）d]（P<0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦采用超聲對子宮下段厚度進(jìn)行檢測，能夠幫助其選擇合理的分娩方式，且還能對先兆子宮破裂進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，對改善分娩結(jié)局有著重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);陰道分娩;超聲;子宮下段厚度

[中圖分類號] R816.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0004-04

[Abstract] Objective To explore the guiding significance of ultrasound in vaginal delivery after cesarean section. Methods Based on this hospital， a total of 86 pregnant women in late pregnancy who had a history of the cesarean section from February 2019 to February 2020 were selected. According to different delivery methods， they were divided into the natural delivery group （n=55） and the cesarean section group （n=31）. Ultrasound was used to detect the thickness of the lower uterus， and the delivery outcomes of natural delivery and cesarean delivery bleeding volume， Postpartum to discharge time after birth， and uterine rupture were compared. Results After ultrasound testing， if the thickness of the lower part of the uterus of the pregnant woman was ≥2 mm， a trial vaginal delivery can be implemented. The bleeding volume of the natural delivery group（[120.4±12.9]mL） was significantly less than that of the cesarean section group（[257.3±20.7]mL） （P<0.05）. The postpartum to discharge time was shorter than that of the control group（[2.4±0.5]d vs. [4.9±1.0]d） （P<0.05）. Conclusion Using ultrasound to detect the thickness of the lower uterus in pregnant patients after the cesarean section can help them choose a reasonable delivery method.It can also accurately predict threatened uterine rupture and improve the outcome of delivery， which has important guiding significance.

[Key words] Cesarean section; Vaginal delivery; Ultrasound; Thickness of the lower uterus

近年來，我國剖宮產(chǎn)人數(shù)呈逐年增加且快速增多趨勢，在此形態(tài)與趨勢下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇何種分娩方式，已成為產(chǎn)科臨床需要迫切解決的重、難點(diǎn)問題。楊方等[1]研究指出，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，改行陰道分娩，有一定的可行性，且已被臨床證實(shí)。其雖然能夠減少母嬰損傷，但也面臨著較多并發(fā)癥的風(fēng)險，比如子宮切除、子宮破裂等，因而會對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅。李一春等[2]研究指出，經(jīng)超聲測量孕36周后的孕婦宮頸長度，能夠?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率進(jìn)行預(yù)測。但此方面的確切報(bào)道并不多。為了能夠正視此論斷，本文圍繞本院收治的妊娠晚期孕婦采用超聲技術(shù)對其子宮下段厚度進(jìn)行檢測，且對比分娩及手術(shù)結(jié)果，借此來研究超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇陰道分娩的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月～2020年2月選取本院接收的孕婦86例，既往均有剖宮產(chǎn)史（≤2次），且均處于妊娠中晚期，單胎頭位，無胎兒畸形、窒息等情況。排除有吸煙史、中晚期流產(chǎn)史者及宮頸錐形切除術(shù)史者，另排除產(chǎn)科并發(fā)癥、胎盤位置異常及羊水過多者。年齡22～37歲，平均（27.5±3.4）歲;孕齡37～42周，平均（40.6±0.7）周;與前次剖宮產(chǎn)術(shù)之間的時間間隔為2～8年。依據(jù)分娩方式不同分為順產(chǎn)組55例與剖宮產(chǎn)組31例，順產(chǎn)組中，年齡21～36（27.44±3.14）歲，孕齡37～42（40.54±0.67）周;剖宮產(chǎn)組中，年齡21～35（27.35±3.41）歲，孕齡37～41（40.44±0.77）周;兩組年齡、孕齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用VOLUSON S8四維多普勒彩色超聲診斷儀（美國GE），調(diào)節(jié)探頭頻率，使之維持在3.5 MHz，經(jīng)腹部對子宮下段厚度進(jìn)行嚴(yán)格檢測，指派專業(yè)人員行此操作;檢查開始前，引導(dǎo)孕婦適當(dāng)留尿，充盈膀胱，然后行標(biāo)準(zhǔn)的平臥位。檢查過程中，于恥骨聯(lián)合上方位置處，實(shí)施各個角度的掃查（縱、橫），對子宮前壁下段的厚度進(jìn)行連續(xù)測量（3次），然后計(jì)算出平均值。此過程中，需要對子宮前壁下段各個層次的結(jié)構(gòu)完整與否進(jìn)行細(xì)致觀察，另外，還需要觀察其有無肌層缺損情況;當(dāng)加壓子宮底部時或推動胎兒活動時，需觀察部分胎體或羊膜囊是否沿著母體腹前壁膀胱膨出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組子宮下段厚度、術(shù)中術(shù)后出血量、產(chǎn)后至出院時間、子宮破裂情況。子宮下段厚度測量方法：用IU-22型號超聲診斷儀（飛利浦），C5-2探頭，采取標(biāo)準(zhǔn)化專人掃描，在適當(dāng)充盈膀胱狀態(tài)下進(jìn)行測量，分別從縱、橫切面對子宮下段厚度進(jìn)行測量，連測3次，取平均值。另比較順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)分娩結(jié)局。

1.4 超聲診斷的評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

子宮前壁下段的厚度≥3 mm，下段的各個層次均有均勻且連續(xù)回聲，為Ⅰ級瘢痕;子宮前壁下段厚度<3 mm，有不連續(xù)的回聲層次，當(dāng)進(jìn)行追蹤掃描時，發(fā)現(xiàn)局部肌層存在缺失的情況，但在進(jìn)行加壓時，羊膜囊并沒有膨出，為Ⅱ級瘢痕。子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊存在明顯的膨出情況，為Ⅲ級瘢痕。如果患者是I級瘢痕，那么表明其在子宮瘢痕愈合上良好，如果是Ⅱ、Ⅲ級，提示孕婦子宮瘢痕愈合不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間等級比較用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮下段厚度比較

順產(chǎn)組的子宮下段厚度明顯厚于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組分娩及瘢痕分級比較

（1）在59例Ⅰ級瘢痕孕婦中，經(jīng)陰道分娩41例，其中，29例為自然分娩（70.73%），9例會陰側(cè)切助產(chǎn)（21.95%），3例胎頭吸引器助產(chǎn)（7.32%）。沒有經(jīng)陰道分娩18例，其中，7例在試產(chǎn)過程中對宮縮痛無法耐受而轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，胎兒窘迫6例，宮縮乏力且產(chǎn)程停滯5例。（2）在23例Ⅱ級瘢痕產(chǎn)婦中，經(jīng)陰道分娩14例，其中，11例會陰側(cè)切助產(chǎn)，3例胎頭吸引器助產(chǎn);其余沒有實(shí)施陰道分娩，其中，4例因出現(xiàn)子宮瘢痕部位壓痛而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，宮縮乏力、產(chǎn)程停滯3例，胎兒窘迫4例。（3）在4例Ⅲ級瘢痕產(chǎn)婦中，都實(shí)施二次剖宮產(chǎn)。綜合分析得知，本組共有55例行陰道分娩（63.95%），其余31例產(chǎn)婦都行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)。順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組瘢痕分級結(jié)果見表2。

2.3 兩組順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)分娩結(jié)局比較

順產(chǎn)組術(shù)中術(shù)后出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），產(chǎn)后至出院時間短于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），兩組子宮破裂率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)快速升高趨勢;尤其是我國，剖宮產(chǎn)率已達(dá)到46.1%，部分地區(qū)甚至達(dá)85%[4]。針對行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生栓塞性疾病、感染、創(chuàng)傷的風(fēng)險較引導(dǎo)分娩者明顯偏高，而且在下次妊娠時，還易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。既往一些有剖宮產(chǎn)史的孕婦，大多會采取再次剖宮產(chǎn)的方式來終止妊娠。而伴隨“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”這一錯誤觀念逐漸被摒棄，許多有剖宮產(chǎn)史的孕婦在再次妊娠時，希望改為陰道分娩[5-6]。需要指出的是，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩若能取得成功，有助于母兒損傷情況的減輕，但同時，也容易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，比如子宮破裂等。所以，怎樣合理的實(shí)施剖宮產(chǎn)后陰道分娩，已經(jīng)成為當(dāng)前需要迫切解決的難題。

針對超聲技術(shù)而言，其能夠?qū)υ衅谧訉m下段的整個形成過程進(jìn)行動態(tài)化觀察，并且還能從中及早找出子宮下段形態(tài)存在的異常情況。如果子宮下段形態(tài)出現(xiàn)異常，那么超聲圖像會有如下表現(xiàn)：（1）在宮內(nèi)壓力增強(qiáng)及無宮縮的狀況下，子宮下段會不斷變薄，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)肌層全部缺損的情況，超聲難以對子宮下段的三層結(jié)構(gòu)予以明確;當(dāng)受宮縮、胎動、羊水流動等因素影響時，子宮下段會以較快速度產(chǎn)生羊膜囊，并且還會不斷地沿著母體腹前壁膀胱方向持續(xù)膨出，此情況提示可能發(fā)生先兆子宮破裂。（2）針對先兆子宮破裂而言，其征兆主要有兩點(diǎn)，其一是肌層失去連續(xù)性，其二是子宮下段厚薄不均[8]。如果發(fā)生此種情況，需即刻進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。張惠等[7]報(bào)道指出，子宮頸的成熟程度與是否臨產(chǎn)密切相關(guān)?，F(xiàn)階段，在當(dāng)前臨床中，對產(chǎn)婦子宮頸狀況進(jìn)行實(shí)際評價時，經(jīng)常采用以引導(dǎo)指檢為基礎(chǔ)的Bishop評分，但需要指出的是，此方法在實(shí)際應(yīng)用中還存在一些不足之處，比如有著比較強(qiáng)的主觀性、難以對宮頸內(nèi)口的改變情況進(jìn)行評價及會對子宮收縮造成刺激等。而對子宮收縮造成刺激后，會使剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）產(chǎn)婦的風(fēng)險大幅增加。因此，采用超聲技術(shù)進(jìn)行檢測，能夠?qū)⒆訉m頸長度、體積情況準(zhǔn)確測量出來，從而可以對臨產(chǎn)時間進(jìn)行預(yù)測，可接受性強(qiáng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇再次妊娠分娩的方式，與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口、術(shù)后切口愈合情況緊密相關(guān)，一些孕婦存在子宮瘢痕破裂情況，因而對母嬰生命安全造成了嚴(yán)重威脅;既往難以對陰道分娩的安全性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，多數(shù)以母嬰安全作為考慮重點(diǎn)，而再次剖宮產(chǎn)實(shí)現(xiàn)二次妊娠的終止。伴隨超聲診斷技術(shù)的日漸成熟，其除了能夠?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測外，還能對剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮切口愈合情況及子宮破裂情況進(jìn)行監(jiān)測。因此，采用超聲能夠?qū)ψ訉m瘢痕愈合情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，而且還能從中了解既往病史，最終可對陰道試產(chǎn)的安全性進(jìn)行預(yù)測。

陶潛等[9]以40例VBAC患者為研究對象，采用超聲技術(shù)進(jìn)行檢測，研究顯示，超聲在用于監(jiān)測剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否能陰道試產(chǎn)，其不僅能將子宮瘢痕的實(shí)際愈合情況給顯示出來，而且還能消除再次手術(shù)的創(chuàng)傷，減少產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，加速產(chǎn)后恢復(fù)。鐘小麗等[10]報(bào)道指出，采用超聲對孕婦子宮下段厚度進(jìn)行檢測，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如準(zhǔn)確、簡便、無傷等。當(dāng)膀胱處于充盈狀態(tài)時，采用超聲能夠?qū)⒆訉m前壁下段的三層結(jié)構(gòu)給顯示出來，自內(nèi)至外分別為絨毛膜、蛻膜層（回聲稍強(qiáng)）、肌層（回聲減低，中間層）、臟層腹膜（強(qiáng)回聲，最外層）。Fatemeh等[11]采用B超對妊娠晚期子宮前壁下段厚度進(jìn)行檢測，用于對剖宮產(chǎn)術(shù)后VBAC中子宮破裂的發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測。汪芷先等[12]報(bào)道指出，當(dāng)有著越薄的子宮下段時，產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的概率就越高。如果子宮下段厚度>4.5 mm，就不易發(fā)生子宮破裂;如果厚度在3.6～4.5 mm之間，發(fā)生率為0.5%，如果在2.6～3.5 mm之間，發(fā)生率升至6.5%;如果≤2.5 mm，則破裂發(fā)生率高達(dá)9.9%。王麗等[13]以62例孕婦為研究對象，對其開展子宮下段超聲檢查，最終結(jié)果得知，孕婦子宮下段厚度值為（1.7±1.0）mm，而在孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)子宮壁比較薄，甚至呈靜止性裂開（厚度<1 mm），而對于子宮壁厚度>2.0 mm的VBAC而言，其并沒有出現(xiàn)子宮破裂的情況。所以，針對子宮下段厚度>1.5 mm的孕婦，可選VBAC。段麗等研究[14-15]將子宮下段厚度>3.0 mm作為界值，其對靜止性子宮破裂的診斷，具有較好的指導(dǎo)意義。陳秀斌等[16-18]指出，選擇合適病例，采用超聲技術(shù)對子宮下段厚度及形態(tài)異常進(jìn)行檢測，除了能為剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠患者選擇合適的分娩方式，提供切實(shí)指導(dǎo)之外，還能預(yù)測子宮破裂。本研究采用超聲技術(shù)對子宮下段厚度進(jìn)行檢測，從中得知，在Ⅰ、Ⅱ級瘢痕孕婦中，子宮下段厚度≥2.0 mm的孕婦都可在詳細(xì)監(jiān)測下進(jìn)行試產(chǎn)。而對于Ⅲ級及厚度<2.0 mm者，建議擇期實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。本研究顯示，順產(chǎn)組術(shù)中術(shù)后出血量明顯低于剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后出院時間短于剖宮產(chǎn)。提示在超聲引導(dǎo)下行陰道分娩順產(chǎn)的產(chǎn)婦，其妊娠結(jié)局要優(yōu)于剖宮產(chǎn)，能達(dá)到減輕患者痛苦，加速恢復(fù)進(jìn)程的效果。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩中，超聲具有較好的指導(dǎo)意義。本研究將子宮下段厚度及其形態(tài)異常作為觀測指標(biāo)，通過對其測定以評價超聲的價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦選擇合適的分娩方式提供指導(dǎo)，而且還能對此過程中子宮破裂的發(fā)生進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，因而有著良好的應(yīng)用價值與現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2020-07-07）