許文偉 周寧寧 何敏芝 張明霞 孫建良 陳苑

[摘要] 目的 調(diào)查分析外科手術(shù)患者術(shù)中意外低體溫的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2019年1月～2020年6月我院進(jìn)行擇期外科手術(shù)的患者260例為研究對(duì)象，調(diào)查患者外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率，收集患者臨床資料，運(yùn)用單因素和多因素Logistic回歸分析探討患者術(shù)中發(fā)生意外低體溫的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 260例患者中有46例發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫，發(fā)生率為17.69%;單因素分析顯示，患者年齡、BMI、術(shù)前焦慮、入室體溫、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中沖洗量及術(shù)中保暖方式與發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫明顯相關(guān)（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中保暖方式均為發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 高齡、BMI低、術(shù)前焦慮、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中液體出入量大、術(shù)中保暖措施欠缺等均為發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)該引起重視，加強(qiáng)對(duì)患者的保溫處理，以降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù);意外;低體溫;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R619? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0118-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the risk factors of accidental hypothermia in surgical patients. Methods A total of 260 patients undergoing elective surgery in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected as the study objects. The incidence of accidental hypothermia during the surgery of patients was investigated. The patients' clinical data were collected. Single factor and multivariate Logistic regression were used to analyze the influencing factors of accidental hypothermia during surgery. Results A total of 46 of 260 patients had accidental hypothermia during surgery， with the incidence of 17.69%. Single factor analysis showed that patient age， BMI， preoperative anxiety， entrance temperature， operating room temperature， duration of anesthesia， length of operation， method of operation， intraoperative bleeding， intraoperative fluid rehydration， intraoperative irrigation， and intraoperative warmth were significantly related to accidental hypothermia during operation （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that patient age， BMI， operation method， operation time， anesthesia time， intraoperative blood loss， intraoperative fluid rehydration， and intraoperative warmth were all independent influencing factors of accidental hypothermia during surgery. Conclusion Old age， low BMI， preoperative anxiety， long operation and anesthesia time， large volume of fluids during surgery， lack of intraoperative warmth are all important factors affecting the occurrence of accidental hypothermia during surgery. Clinical attention should be paid. The insulation care of patients was strengthened to reduce the risk of hypothermia.

[Key words] Surgery; Accident; Hypothermia; Risk factors

手術(shù)治療是外科疾病患者最主要的治療方法之一，成功的手術(shù)能夠挽救患者生命、延長(zhǎng)患者生存期限、改善患者生存質(zhì)量。但手術(shù)作為重大的創(chuàng)傷性操作，同時(shí)也存在各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)及較多的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，影響患者手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中意外低體溫，也稱術(shù)中非計(jì)劃低體溫，是全身麻醉手術(shù)常見的并發(fā)癥，其指手術(shù)過(guò)程中，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核心溫度<36℃。研究顯示，術(shù)中低體溫會(huì)給患者帶來(lái)各種不良后果，影響機(jī)體基礎(chǔ)代謝及藥物代謝，不利于患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，且損傷患者的血小板功能，易誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，導(dǎo)致圍手術(shù)期失血量增加，同時(shí)也會(huì)損傷患者的機(jī)體免疫功能，增加手術(shù)部位的感染發(fā)生率等，還會(huì)增加患者的蛋白質(zhì)流失，減少膠原蛋白合成，從而影響術(shù)后切口的愈合[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中有20%～70%的全麻手術(shù)患者會(huì)發(fā)生術(shù)中低體溫，因此如何有效預(yù)防外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的問(wèn)題[3]。本研究對(duì)我院近期收治的全麻手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查研究，旨在探討患者術(shù)中意外低體溫的發(fā)生情況及影響因素，為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年6月我院進(jìn)行擇期外科手術(shù)的患者260例為研究對(duì)象，其中男148例，女112例;年齡18～79歲，平均（48.43±5.27）歲;普外科患者94例，心胸外科患者69例，神經(jīng)外科患者57例，其他科室患者40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者和家屬均簽署知情同意書。本研究遵循保密原則，患者資料僅供研究所用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全身麻醉外科手術(shù);②擇期手術(shù);③年齡18～80歲;④術(shù)前體溫正常;⑤手術(shù)時(shí)間>1 h;⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腦部手術(shù)、腦血管疾病、癲癇、急性腦積水等引起的中樞性高熱;②合并體溫調(diào)節(jié)異常疾病，如惡性高熱、神經(jīng)安定劑綜合征等;③感染性發(fā)熱;④術(shù)前3 d內(nèi)核心體溫>38℃;⑤合并鼻咽部和食管部位疾病，不能以探頭進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測(cè);⑥合并耳道疾病，影響耳溫槍鼓膜測(cè)溫;⑦合并甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退）;⑧術(shù)中需實(shí)施計(jì)劃性低溫;⑨采用靜脈全身麻醉;⑩臨床資料不全。

1.2 方法

參考患者病歷收集一般資料，參考手術(shù)記錄收集手術(shù)相關(guān)資料，通過(guò)監(jiān)測(cè)探頭測(cè)量患者核心體溫。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①本研究自行設(shè)計(jì)《患者臨床資料調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并糖尿病、術(shù)前心理狀況、入室體溫、手術(shù)室溫度、麻醉分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中保暖方式。BMI依據(jù)患者填寫的身高和體重進(jìn)行計(jì)算;麻醉分級(jí)參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí);術(shù)前心理狀況選用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[4]進(jìn)行評(píng)估，共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，評(píng)分>50分顯示患者術(shù)前存在焦慮情緒。②術(shù)中意外低體溫，指患者手術(shù)過(guò)程中，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核心溫度（Core body temperature CBT）<36℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素方差檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外科術(shù)中意外低體溫發(fā)生率及單因素分析

260例患者中有46例發(fā)生術(shù)中意外低體溫，發(fā)生率為17.69%;單因素分析顯示，性別、合并糖尿病、ASA分級(jí)與發(fā)生術(shù)中意外低體溫?zé)o明顯相關(guān)性（P>0.05），年齡、BMI、術(shù)前焦慮、入室體溫、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中沖洗量及術(shù)中保暖方式與發(fā)生術(shù)中意外低體溫明顯相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.2發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中保暖方式均為發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3討論

在正常情況下，體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱，使其處于動(dòng)態(tài)平衡，從而維持體溫相對(duì)恒定。但患者在手術(shù)過(guò)程中，受自身因素、麻醉因素、手術(shù)因素等影響，可能發(fā)生意外低體溫，進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，影響手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，外科術(shù)中意外低體溫發(fā)生率為17.69%，導(dǎo)致患者發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，與以下因素有關(guān)：①患者自身因素：年齡、BMI、術(shù)前焦慮和入室體溫均與外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生明顯相關(guān)，其中年齡和BMI為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與管恩玲等[6]的研究結(jié)果一致。高齡患者由于其機(jī)體各功能系統(tǒng)均有不同程度的退行性改變，且合并多種疾病，機(jī)體脂肪和肌肉較少、耐受力差、全身血液循環(huán)減慢、基礎(chǔ)代謝率低于青壯年患者，其交感神經(jīng)對(duì)溫度變化的敏感性也較遲緩，因此體溫調(diào)節(jié)功能較弱，容易發(fā)生低體溫。骨骼肌是機(jī)體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)能的主要?jiǎng)恿?，而脂肪不僅能夠在機(jī)體靜止時(shí)產(chǎn)生能量，還是構(gòu)成機(jī)體隔離層的成分，起保暖作用。而BMI較低的患者，皮下脂肪和肌肉組織相對(duì)較少，機(jī)體產(chǎn)生和儲(chǔ)備能量的能力較低，術(shù)中也容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象[7-8]。此外，患者入室前體溫較高，顯示其核心溫度與外周皮膚溫度溫差較小，熱量再分布較少，因此外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低;而入室體溫相對(duì)較低的患者，其核心溫度和外周溫度溫差較大，熱量再分布較多，外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。因此，臨床中應(yīng)建立對(duì)高齡及低BMI患者的綜合性保溫措施，在手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用多種方式保溫，同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后也重視保溫，盡量減少患者的熱量散失[10]。此外，不良的心理應(yīng)激狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者血液重新分配，進(jìn)而影響回心血量和全身微循環(huán)，增加外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前應(yīng)重視心理干預(yù)，減輕患者的心理應(yīng)激[11]。②手術(shù)因素：本研究顯示，開胸開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量和補(bǔ)液量多是導(dǎo)致患者發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與頭顱和四肢手術(shù)相比，胸腹腔手術(shù)切口大，導(dǎo)致溫度較高的內(nèi)臟器官較長(zhǎng)時(shí)間且較大范圍地暴露，導(dǎo)致水分蒸發(fā)和熱量散失，引起外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生[12-13];而微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雖然創(chuàng)傷較小，但在腔鏡手術(shù)中經(jīng)常會(huì)應(yīng)用壓縮、干冷的二氧化碳建立氣腹，溫度較低的二氧化碳進(jìn)入胸腔腹腔時(shí)，氣體會(huì)迅速擴(kuò)散，臟器組織對(duì)二氧化碳的吸收增加，導(dǎo)致患者耗氧量增加，體溫下降[14]。此外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)不僅會(huì)增加相關(guān)器官和切口的暴露時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中出血量的增加、胸腔腹腔沖洗液使用增多、術(shù)中補(bǔ)液增多，而輸入較多的液體會(huì)出現(xiàn)“冷稀釋”作用。研究顯示，輸入500 mL血液后，患者核心體溫會(huì)下降0.50～1.00℃，輸入1000 mL液體后患者核心體溫會(huì)下降0.25℃，輸入2000 mL液體后患者核心體溫會(huì)下降1.00～1.50℃，因此，失血過(guò)多和大量補(bǔ)液的患者外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率明顯較高，而低體溫又會(huì)抑制患者的凝血功能，進(jìn)而增加術(shù)中出血量[15-17]。因此臨床中對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和大量補(bǔ)液的患者，應(yīng)格外重視保溫，盡量避免不必要的皮膚暴露，對(duì)輸注和沖洗的液體進(jìn)行預(yù)熱，以降低外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。③麻醉因素：本研究顯示，低體溫組患者的麻醉時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)低體溫組患者，進(jìn)一步分析顯示，麻醉時(shí)間是患者術(shù)中意外低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咴谌砺樽淼倪^(guò)程中，大量溫度低且干燥的氣體會(huì)通過(guò)氣管插管進(jìn)入患者肺內(nèi)，在呼吸作用的帶動(dòng)下導(dǎo)致患者熱量散失，此外，全身麻醉患者在麻醉藥物作用下，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)再度分布，器官代謝率降低，產(chǎn)熱也相應(yīng)減少，患者下丘腦進(jìn)入麻醉狀態(tài)，體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)生下移、體溫調(diào)節(jié)反射遲緩、外周血管擴(kuò)張。因此在麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，患者由于體表暴露，在體導(dǎo)輻射和對(duì)流的影響下，體溫會(huì)逐漸下降，熱量散失，發(fā)生寒戰(zhàn)及外科術(shù)中意外低體溫。研究顯示，當(dāng)患者麻醉時(shí)間超過(guò)3 h時(shí)，外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4倍[19]。④環(huán)境因素：本研究顯示，手術(shù)室溫度和術(shù)中保暖措施均對(duì)患者外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生有顯著影響，其中術(shù)中保暖方式是患者發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前醫(yī)院手術(shù)室通常為潔凈層流手術(shù)室，為使手術(shù)室消毒效果達(dá)標(biāo)，需要增強(qiáng)手術(shù)室空氣對(duì)流，當(dāng)手術(shù)室溫度低于21℃時(shí)，手術(shù)室蒸發(fā)散熱和對(duì)流散熱就會(huì)增加，因此患者在較低溫環(huán)境的手術(shù)室中，容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象。李麗等[20]的研究顯示，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)患者發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的認(rèn)知現(xiàn)狀和管理現(xiàn)狀均處于中等水平;而陳立建等[21]的研究顯示，進(jìn)行多模式保溫可有效降低患者外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率，因此臨床應(yīng)重視對(duì)外科術(shù)中意外低體溫這一手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)水平和干預(yù)能力，通過(guò)調(diào)節(jié)和控制手術(shù)室溫度、液體加溫、減少暴露，使用充氣保溫毯多多種手段保證患者核心體溫正常，減少外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生。

綜上所述，高齡、BMI低、術(shù)前焦慮、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中液體出入量大、術(shù)中保暖措施欠缺等均是發(fā)生外科術(shù)中意外低體溫的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)引起重視，加強(qiáng)對(duì)患者的保溫，以降低外科術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-06-10）