金曉超 吳榮 孫秋子 張翠娣

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[1]。DF的預(yù)防勝于治療，早期識(shí)別糖尿病高危足、實(shí)施系統(tǒng)的足部護(hù)理教育和對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，能有效的預(yù)防和減少DF的發(fā)生[2]。糖尿病高危足即指糖尿病患者足部并發(fā)有嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，但無破潰的DF[3]。足部護(hù)理教育是預(yù)防DF的多學(xué)科方法之一，系統(tǒng)且強(qiáng)化的健康教育能降低糖尿病高危足患者足潰瘍的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和截肢率[4]。然而，目前我國糖尿病高危足患者的足部護(hù)理教育情況不容樂觀，患者足部護(hù)理知識(shí)缺乏，行為依從性差[5]；護(hù)士對(duì)足部護(hù)理教育證據(jù)的實(shí)踐率有待提高[6]。我國對(duì)于糖尿病高危足患者的足部護(hù)理尚無統(tǒng)一科學(xué)規(guī)范的健康教育方案，在足部護(hù)理教育的有效性上存在較大的變異性。本團(tuán)隊(duì)已在前期通過系統(tǒng)檢索、遴選和整合證據(jù)，形成了《糖尿病高危足患者健康教育臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[7](以下簡稱《指南》)。 該《指南》為糖尿病高危足患者的足部護(hù)理教育提供了指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在基于《指南》構(gòu)建適合我國臨床特定環(huán)境的循證實(shí)踐方案，為將證據(jù)成功轉(zhuǎn)化至臨床提供證據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)資料 《指南》從足部護(hù)理教育的政策建議、足部評(píng)估、教育計(jì)劃、實(shí)施教育和效果評(píng)價(jià)5個(gè)方面共推薦17條證據(jù)，并分別給出了證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別。

1.2研究方法 以KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式(Knowledge to action framework,KTA)[8]為理論框架，構(gòu)建基于《指南》的循證實(shí)踐方案，分為確定問題、確定適合引入的證據(jù)、評(píng)估障礙因素和構(gòu)建循證實(shí)踐方案4個(gè)階段。

1.2.1確定問題 證據(jù)轉(zhuǎn)化首先應(yīng)確定研究問題，以解決證據(jù)和實(shí)踐之間存在差距[9]。通過咨詢臨床護(hù)理專家和初步調(diào)研，在試點(diǎn)病房中糖尿病高危足患者健康教育的效果不容樂觀，初步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外已發(fā)布多部DF預(yù)防與管理指南，健康教育證據(jù)充足。因此，本研究確定證據(jù)轉(zhuǎn)化的項(xiàng)目為糖尿病高危足患者的健康教育，旨在解決如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化到糖尿病高危足患者健康教育的臨床實(shí)踐中。

1.2.2確定適合引入的證據(jù) 根據(jù)《指南》中的推薦條目形成專家咨詢函，邀請(qǐng)?zhí)悄虿】漆t(yī)師、護(hù)理專家和循證護(hù)理專家篩選適合進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化的證據(jù)，通過專家會(huì)議法探討各推薦條目在臨床中應(yīng)用情況(完全應(yīng)用、部分應(yīng)用及未應(yīng)用)，對(duì)每個(gè)推薦條目進(jìn)行FAME討論，刪除在試點(diǎn)醫(yī)院已完全應(yīng)用和不適合臨床情境的推薦條目，篩選出適合在試點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)化的推薦條目。本研究所邀請(qǐng)專家均為指南的利益相關(guān)人群，參會(huì)人員共12名，包括護(hù)理學(xué)院院長1名、內(nèi)分泌科科主任2名、科護(hù)士長(循證護(hù)理專家)1名、內(nèi)分泌科護(hù)士長1名、中醫(yī)外科護(hù)士長(DF護(hù)理專家) 1名、臨床醫(yī)生2名、內(nèi)分泌科護(hù)理帶教1名、傷口護(hù)理專家1名和臨床護(hù)理工作者2名；本科及以上學(xué)歷者11名(91.67%)，其中具有碩士學(xué)歷者4名(33.33%)；中高級(jí)職稱共12名(100%) ；從事該領(lǐng)域工作10年及以上者11名(91.67%)，說明專家的工作經(jīng)驗(yàn)都相對(duì)豐富，涉及指南實(shí)施的各個(gè)層面的利益相關(guān)人群，使本次會(huì)議的專家討論意見具有一定的可靠性和代表性。

1.2.3評(píng)估障礙因素

1.2.3.1系統(tǒng)層面 基于篩選出適宜試點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)化的推薦條目，研究小組根據(jù)FAME原則制定訪談提綱，對(duì)12名專家中的5名專家進(jìn)行個(gè)人深入訪談；制定相應(yīng)的審查標(biāo)準(zhǔn)和審查方法，對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科的糖尿病高危足足部護(hù)理教育流程、規(guī)范、制度和資源等進(jìn)行循證實(shí)踐的基線調(diào)查。通過個(gè)人深入訪談和循證實(shí)踐基線調(diào)查以評(píng)估試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)引入證據(jù)的準(zhǔn)備度及系統(tǒng)層面在指南實(shí)施中潛在的障礙因素及促進(jìn)因素。

1.2.3.2護(hù)理實(shí)踐者層面 研究小組采用護(hù)士一般資料調(diào)查表(自行設(shè)計(jì))、糖尿病高危足足部護(hù)理健康教育知信行問卷(自行設(shè)計(jì))和循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表[10]，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行糖尿病高危足患者健康教育的臨床實(shí)踐現(xiàn)況調(diào)查，審查對(duì)象包括12名護(hù)士，明確護(hù)理人員在指南實(shí)施中潛在的障礙因素及促進(jìn)因素。

1.2.3.3患者層面 選取2019年4-7月住院的49例糖尿病高危足患者，采用患者一般資料調(diào)查表、糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)問卷、中文版諾丁漢足部護(hù)理行為評(píng)估量表[11]和DF部自我護(hù)理行為量表[12]進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，分析患者在健康教育方面的障礙因素；對(duì)49例患者中的10例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，深入挖掘患者對(duì)于實(shí)施健康教育推薦意見的真實(shí)體驗(yàn)，明確患者在指南實(shí)施中潛在的障礙因素及促進(jìn)因素。

1.2.4構(gòu)建循證實(shí)踐方案 研究團(tuán)隊(duì)通過頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)系統(tǒng)、護(hù)理實(shí)踐者和患者層面存在的障礙因素制定干預(yù)策略；根據(jù)引入的推薦意見和干預(yù)策略，制定《糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育循證實(shí)踐方案》(以下簡稱《方案》)初稿，形成專家咨詢函，通過專家會(huì)議對(duì)《方案》初稿進(jìn)行修訂與完善。邀請(qǐng)12名專家中的8名專家對(duì)方案進(jìn)行論證，包括DF護(hù)理專家1名、循證護(hù)理專家2名、試點(diǎn)醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生2名、護(hù)士長1名和護(hù)士2名。論證方案在臨床實(shí)踐中的科學(xué)性、可行性和應(yīng)用性，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)各專家意見形成《方案》終稿。

2 結(jié)果

2.1確定適合引入的證據(jù) 根據(jù)專家意見，因臨床設(shè)備資源的問題，刪除2條推薦意見，分別為推薦意見12(建議DF中或高風(fēng)險(xiǎn)患者穿著治療鞋)及推薦意見15(監(jiān)測(cè)感染)。最終確定15條適合在試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)化的推薦意見表，見表1。

表1 最終推薦意見表

2.2評(píng)估障礙因素 通過對(duì)系統(tǒng)、護(hù)理實(shí)踐者和患者3個(gè)層面的調(diào)查分析，確定為10項(xiàng)主要的障礙因素，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)障礙因素制定了相應(yīng)的干預(yù)策略。見表2。

表2 試點(diǎn)科室《指南》實(shí)施主要障礙因素及干預(yù)策略

續(xù)表2 試點(diǎn)科室《指南》實(shí)施主要障礙因素及干預(yù)策略

2.3構(gòu)建循證實(shí)踐方案 研究小組根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂、完善并形成循證實(shí)踐方案終稿，《方案》主要包括《糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育最佳實(shí)踐手冊(cè)》(以下簡稱《手冊(cè)》)、健康教育檔案和《糖尿病高危足患者足部自我護(hù)理健康教育臺(tái)歷》(以下簡稱《臺(tái)歷》)。

2.3.1糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育最佳實(shí)踐手冊(cè) 《手冊(cè)》內(nèi)容包括實(shí)踐背景、證據(jù)來源、證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)、糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育證據(jù)摘要、實(shí)踐流程、實(shí)踐工具和評(píng)估表、實(shí)踐內(nèi)容和參考文獻(xiàn)共8個(gè)部分。其中，實(shí)踐背景部分簡要介紹循證實(shí)踐方案形成的背景和意義；證據(jù)來源部分列出了8篇指南的檢索與篩選過程，為循證實(shí)踐方案的更新提供依據(jù)；證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)部分介紹了GRADE證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)；證據(jù)摘要部分介紹了《指南》中的推薦意見、證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)；實(shí)踐流程部分包含糖尿病高危足健康教育多學(xué)科合作流程圖和足部護(hù)理教育路徑表，為多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)提供清晰的職責(zé)分工及為護(hù)士及相關(guān)健康教育提供工作流程；實(shí)踐工具和評(píng)估表部分為護(hù)士在循證實(shí)踐過程中提供糖尿病高危足分級(jí)工具和足部評(píng)估表；實(shí)踐內(nèi)容部分用于指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行教育實(shí)踐。

2.3.1.1糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育實(shí)踐流程 糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育實(shí)踐流程包含糖尿病高危足多學(xué)科足部護(hù)理教育合作流程圖和足部護(hù)理教育路徑表，見圖1。多學(xué)科足部護(hù)理教育合作流程圖提供清晰的職責(zé)分工、健康教育的實(shí)施步驟和內(nèi)容，為循證實(shí)踐提供依據(jù)。足部護(hù)理教育路徑表為護(hù)士在實(shí)踐中制定計(jì)劃、操作記錄，規(guī)范足部護(hù)理教育流程。

2.3.1.2糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育實(shí)踐工具和評(píng)估表 糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育實(shí)踐工具和評(píng)估表為護(hù)理人員提供糖尿病高危足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，用于識(shí)別和評(píng)估糖尿病高危足患者；糖尿病高危足患者評(píng)估單用于收集患者一般資料、病史資料和足部情況，以評(píng)估患者足部潰瘍的危險(xiǎn)性。見圖1。

2.3.2糖尿病高危足患者健康教育檔案 糖尿病高危足患者健康教育檔案包括糖尿病高危足患者的知識(shí)、信念、行為評(píng)價(jià)表和臨床結(jié)局記錄表，臨床結(jié)局記錄表包括患者的一般資料、血糖、糖化血紅蛋白、足潰瘍和截肢(趾)發(fā)生次數(shù)、高危足分級(jí)、胼胝、真菌感染、足部干燥、下肢水腫、嵌甲及趾甲增厚等足部潰瘍前病變情況等。

2.3.3糖尿病高危足患者足部自我護(hù)理健康教育臺(tái)歷 根據(jù)專家會(huì)議確定的糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育循證實(shí)踐方案和上一階段確定的行動(dòng)方案，研究團(tuán)隊(duì)制定了糖尿病高危足患者足部自我護(hù)理健康教育臺(tái)歷，為糖尿病高危足患者提供書面材料，以供患者自行學(xué)習(xí)和參考，見圖1。

圖1 《指南》圖、表匯總二維碼

2.3.4相關(guān)輔助材料 研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)上一階段的行動(dòng)方案制定了足部護(hù)理教育相關(guān)的輔助材料，包括制作了配套的糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育視頻；病區(qū)走廊增設(shè)健康教育宣傳欄；購買足部護(hù)理箱，內(nèi)裝足部檢查鏡子、溫度計(jì)、棉質(zhì)毛巾、尿素霜及直的指甲剪等足部護(hù)理用品，用做足部護(hù)理實(shí)物演示。輔助材料用于促進(jìn)循證實(shí)踐方案有效的轉(zhuǎn)化的臨床實(shí)踐，提高護(hù)理工作效率和患者滿意度。

3 討論

3.1基于指南構(gòu)建糖尿病高危足健康教育循證實(shí)踐方案的必要性 DF的預(yù)防勝于治療，其中有效的健康教育能降低糖尿病高危足患者足潰瘍的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和截肢率[1]。目前，國際上推薦將足部護(hù)理教育作為DF多學(xué)科預(yù)防方法的一部分，但糖尿病高危足健康教育現(xiàn)狀不容樂觀，臨床上尚缺乏基于循證的臨床實(shí)踐方案[6]。因此，如何將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為可操作性的實(shí)踐方案及規(guī)范地對(duì)糖尿病高危足患者進(jìn)行健康教育是目前臨床上亟待解決的問題。本研究通過引入適合在特定臨床情境中轉(zhuǎn)化的最佳證據(jù)，依據(jù)主要障礙因素，制定糖尿病高危足健康教育循證實(shí)踐方案。本研究明確和規(guī)范了足部護(hù)理教育內(nèi)容和流程，使《方案》內(nèi)容全面且具有科學(xué)性；通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確各利益相關(guān)人群的職責(zé)，保證健康教育工作順利開展；制定糖尿病高危足健康教育流程圖和健康教育路徑表等，優(yōu)化了健康教育流程，使健康教育的實(shí)施路徑化。該《方案》為將證據(jù)轉(zhuǎn)化于臨床實(shí)踐提供了理論基礎(chǔ)，以提高健康教育的效果，減少DF潰瘍和截肢的發(fā)生。

3.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與構(gòu)建糖尿病高危足健康教育循證實(shí)踐方案，為方案的實(shí)施提供重要保障 糖尿病高危足患者健康教育的開展，需要糖尿病科醫(yī)生、糖尿病科護(hù)士、DF病醫(yī)生、DF病專科護(hù)士、骨科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師的共同參與[13]。國內(nèi)外多部臨床實(shí)踐指南[14-15]推薦，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立健全團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式與管理機(jī)制，明確各學(xué)科專業(yè)人員的職責(zé)和相互關(guān)系，發(fā)揮各?？迫藛T在患者照護(hù)中的優(yōu)勢(shì)，形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施方案和操作流程，可有效改善臨床照護(hù)質(zhì)量及患者健康。

3.3糖尿病高危足患者健康教育循證實(shí)踐方案的適用性 循證實(shí)踐的目的是將現(xiàn)有的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床中，KTA模式為證據(jù)轉(zhuǎn)化提供了思路和方法[8]。本方案中的《手冊(cè)》實(shí)踐方案不僅包括了系統(tǒng)的糖尿病高危足足部護(hù)理教育知識(shí)，也涵蓋了足部護(hù)理教育的規(guī)范和流程，是臨床實(shí)踐中可靠的操作工具。行動(dòng)方案部分，領(lǐng)導(dǎo)層的支持、動(dòng)員、鼓勵(lì)與督導(dǎo)，可調(diào)動(dòng)實(shí)踐者的主動(dòng)性，提高實(shí)踐者對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率，有利于新方案的實(shí)施；組織對(duì)實(shí)踐人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高其對(duì)方案的理解和重視，提高護(hù)理工作質(zhì)量；實(shí)踐者對(duì)患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育，包括一對(duì)一口頭教育和門診小組會(huì)議，同時(shí)配合視頻、宣傳展板和足部護(hù)理箱等輔助工具，必要時(shí)鼓勵(lì)家屬共同參與，根據(jù)患者足部評(píng)估結(jié)果、潰瘍風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)體需求，為患者提供個(gè)體化的健康教育；方案實(shí)施效果通過評(píng)估護(hù)士層面(糖尿病高危足健康教育知信行水平和對(duì)循證實(shí)踐方案的依從性)和患者層面(患者足潰瘍發(fā)生率、足部護(hù)理知信行水平)，能系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的效果。

綜上所述，本研究以KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為指導(dǎo)，構(gòu)建了基于《指南》的循證實(shí)踐方案，《方案》具有臨床適用性和可操作性，對(duì)糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育具有指導(dǎo)作用。然而，由于本研究納入的足部護(hù)理教育證據(jù)質(zhì)量不高，且多來自國外的循證指南，因此，在今后的研究中，應(yīng)將該《方案》在具體的臨床實(shí)踐環(huán)境中進(jìn)行應(yīng)用，驗(yàn)證其應(yīng)用效果，并定期總結(jié)未解決和新出現(xiàn)的障礙因素，不斷修訂完善循證實(shí)踐方案。