龔靚

(浙江省杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 杭州 310006)

連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò)(Contin uous veno-veno emo dialysis，CVVHDF)和連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)(Continuous venoveno hemodiafiltration，CVVH)都是當(dāng)今較常使用的血液凈化模式，前者兼?zhèn)溲和肝?Hemodialysis，HD)和CVVH 兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)對(duì)流和彌散兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，目前被廣泛采用[1]。但不管是CVVHDF還是CVVH都有前稀釋和后稀釋兩種方法，一般認(rèn)為后稀釋較前稀釋能更高效地清除溶質(zhì)分子，而前稀釋具有能延緩濾器使用壽命等優(yōu)點(diǎn)。 目前臨床上使用的CRRT機(jī)型中，具有4個(gè)蠕動(dòng)泵的機(jī)型(如旭化成Ach-10和IQ21)可進(jìn)行CVVHDF治療模式，而CVVH前后稀釋同時(shí)治療模式只有較新的金寶prismaflex和費(fèi)森尤斯Multifiltrate機(jī)型可實(shí)現(xiàn)。貝朗Diapact CRRT機(jī)是德國(guó)貝朗公司于20世紀(jì)90年代初生產(chǎn)的經(jīng)典CRRT機(jī)型，較早的引進(jìn)國(guó)內(nèi)使用，各大醫(yī)院保有量大。本院血液凈化中心受新機(jī)型和新應(yīng)用的啟發(fā)，并結(jié)合該機(jī)型的設(shè)計(jì)特點(diǎn)進(jìn)行研究改進(jìn)，使其不僅可完成CVVHDF治療，且在不改動(dòng)設(shè)備硬件的情況下，實(shí)現(xiàn)CVVH前后稀釋同時(shí)進(jìn)行的治療模式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 改進(jìn)原理

貝朗CRRT血液凈化裝置有3個(gè)蠕動(dòng)泵：血泵、置換液泵和廢液泵(血漿泵)。此外，還具有液體加熱器及必要的壓力、氣泡和漏血監(jiān)測(cè)部件。該機(jī)不僅擁有血液透析和血液透析濾過(guò)等7種常規(guī)透析模式，還擁有PEX和PA 2個(gè)血漿治療模式。但因其只有3個(gè)蠕動(dòng)泵，無(wú)法實(shí)現(xiàn)CVVHDF和CVVH按比例前后稀釋功能，如何將其改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)多種治療模式是本研究的主要目的。

1.1CVVHDF治療原理 CVVHDF治療時(shí)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制非單純對(duì)流，而是對(duì)流加彌散。是為彌補(bǔ)透析無(wú)法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法，該模式需要置換液和透析液[2-3]。見圖1和圖2。

1.2CVVH治療原理 以對(duì)流原理清除大、中、小分子溶質(zhì)[2]。該模式根據(jù)置換液輸注的方式，分為前稀釋、后稀釋、前-后稀釋[4]。見圖3。

圖1 貝朗Diapact CRRT機(jī)CVVHDF前稀釋模式治療原理

圖2 貝朗Diapact CRRT機(jī)CVVHDF后稀釋模式治療原理

圖3 貝朗Diapact CRRT機(jī)CVVH前后混合稀釋模式治療原理

將貝朗Diapact CRRT設(shè)備與旭化成IQ21及金寶prismaflex等CRRT治療設(shè)備進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，貝朗Diapact CRRT機(jī)若要實(shí)現(xiàn)CVVHDF或CVVH按比例前后稀釋治療，還需補(bǔ)充1個(gè)將置換液驅(qū)動(dòng)至血液循環(huán)管路動(dòng)脈或靜脈壺的蠕動(dòng)泵。本研究筆者借以外接輸液微泵儀器來(lái)代替。

2 方法

2.1CVVHDF治療模式

2.1.1治療模式的選擇 開機(jī)后選擇CVVHD模式，因?yàn)榇隧?xiàng)改進(jìn)是在原本只有緩慢透析的基礎(chǔ)上增加置換治療。

2.1.2安裝管路與預(yù)沖 先按原有CVVHD模式操作規(guī)程規(guī)范連接管路并預(yù)沖血濾器，待管路預(yù)沖完畢，機(jī)器通過(guò)自檢后，再按改進(jìn)組合連接。即將碳酸氫鈉注射液和置換液袋分別掛于機(jī)器輸液架上，首先使用輸液器將碳酸氫鈉注射液連接在靜脈壺上，并將輸液器固定于輸液泵上；再用輸液器將置換液和血液循環(huán)管路上的動(dòng)脈或靜脈壺連接(分別代表前后稀釋)，然后將輸液器安裝在另一臺(tái)輸液泵上完成準(zhǔn)備工作。

2.1.3治療參數(shù)的設(shè)置 CVVHDF治療根據(jù)病情需要設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)和報(bào)警參數(shù)，如血泵速度、透析液流速、超濾速度和碳酸氫鈉注射液微泵流速等。另外，將外接置換液的輸液泵流速設(shè)定為：2 000 mL/h-(碳酸氫鈉注射液流速+超濾速度)。其他治療參數(shù)機(jī)器可自動(dòng)計(jì)算并顯示，各壓力報(bào)警范圍上下限機(jī)器顯示默認(rèn)值，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

2.2CVVH治療模式

2.2.1治療模式的選擇 開機(jī)后選擇CVVH模式，并選擇前稀釋。因?yàn)榇隧?xiàng)改進(jìn)是在原本只有單純前稀釋的基礎(chǔ)上按比例增加后稀釋治療。

2.2.2安裝管路與預(yù)沖 先按原有CVVH模式操作規(guī)程規(guī)范連接管路并預(yù)沖血濾器，待管路預(yù)沖完畢，機(jī)器通過(guò)自檢后，再按改進(jìn)組合連接。即將碳酸氫鈉注射液和置換液袋分別掛于機(jī)器輸液架上，首先使用輸液器將碳酸氫鈉注射液連接在靜脈壺上，并將輸液器固定于輸液泵上；再用輸液器將置換液和血液循環(huán)管路上的動(dòng)脈或靜脈壺連接(分別代表前后稀釋)，然后將輸液器安裝在另一臺(tái)輸液泵上完成準(zhǔn)備工作。

2.2.3治療參數(shù)的設(shè)置 CVVH治療根據(jù)病情需要設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)和報(bào)警參數(shù)，如血泵速度、置換液流速、超濾速度和碳酸氫鈉注射液微泵流速等。另外，將外接置換液的輸液泵流速設(shè)定為前置換的20%(通常為300～600 mL/h)，最大不超過(guò)：2 000 mL/h-(碳酸氫鈉注射液流速+超濾速度)。其他治療參數(shù)機(jī)器可自動(dòng)計(jì)算并顯示，各壓力報(bào)警范圍上下限機(jī)器顯示默認(rèn)值，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

3 護(hù)理

治療過(guò)程中密切觀察患者的生命體征，包括按時(shí)測(cè)量血壓及心率等；并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓等變化。 經(jīng)改造后的貝朗Diapact CRRT機(jī)在本院血液凈化中心臨床實(shí)踐中應(yīng)用順利。

4 討論

目前，臨床治療中根據(jù)其置換液產(chǎn)生及輸入方式的不同存在多種模式，如前稀釋模式、后稀釋模式及混合稀釋模式[4]。但不管是CVVHDF還是CVVH都存在有前稀釋或后稀釋模式的選擇問題。我科之前主要采用前稀釋的治療模式，其優(yōu)點(diǎn)為：置換液從血濾器前進(jìn)入血液，濾器內(nèi)血液被稀釋，濾器凝血的因素減少，降低了抗凝劑的使用需求；前稀釋有助于蛋白結(jié)合毒素的游離，增加蛋白結(jié)合毒素的清除；血液稀釋可減少血細(xì)胞與膜材的接觸，減少自由基的產(chǎn)生等，提高生物相容性[5]。缺點(diǎn)為：由于稀釋效應(yīng)，血液在進(jìn)入濾器的時(shí)候溶質(zhì)濃度明顯降低，導(dǎo)致彌散清除率和對(duì)流清除率都顯著降低。為了達(dá)到更好的治療效果，往往需要增加置換液的使用量，但與此同時(shí)又加重了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。后稀釋在理論上是最有效率的模式，血液沒有被置換液稀釋，能最大效率地清除毒素，但其缺點(diǎn)在于：治療時(shí)濾過(guò)分?jǐn)?shù)較高，濾器的凝血風(fēng)險(xiǎn)加大；機(jī)器的報(bào)警增多，如跨膜壓(TMP)及濾前壓(PBE)等，影響治療完整性的同時(shí)也減少了有效治療時(shí)間；治療過(guò)程中靜脈壓偏高，患者易出現(xiàn)血管痙攣。因?yàn)榍跋♂尯秃笙♂尭饔袃?yōu)缺點(diǎn)，因此，實(shí)施前、后混合稀釋成為新的選擇，其有助于充分利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，將成為未來(lái)治療模式選擇的新趨勢(shì)。混合稀釋是置換液分別從血濾器的前端和后段輸入，這需要CRRT機(jī)器最少有4個(gè)蠕動(dòng)泵。而貝朗Diapact CRRT機(jī)受制于只有3個(gè)泵，傳統(tǒng)上無(wú)法開展CVVHDF治療或CVVH混合稀釋。雖然臨床上也具有前后混合的CRRT機(jī)型，如金寶prismaflex和費(fèi)森尤斯Multifiltrate，但為了實(shí)現(xiàn)治療“小需求”動(dòng)輒增加近百萬(wàn)元購(gòu)置，設(shè)備也使很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)止步。

本研究通過(guò)增加外置輸液泵，改進(jìn)貝朗Diapact CRRT的管路連接，在原來(lái)治療模式的基礎(chǔ)上增加了可應(yīng)用的模式，擴(kuò)大了該機(jī)型的臨床使用范圍，提高了使用價(jià)值。此項(xiàng)改進(jìn)方法簡(jiǎn)單安全，適用于具有該款機(jī)型的醫(yī)院推廣使用。不過(guò)由于機(jī)型的限制，與其他專門的CRRT機(jī)型在這兩種模式上的應(yīng)用相比，還存在缺陷。如在設(shè)置超濾的時(shí)候需要操作者注意計(jì)算額外增加的置換液流速；當(dāng)進(jìn)行CVVHDF治療的時(shí)候置換液受到超濾總速的限制，最大速度不超過(guò)2 000 mL/h等。故需引起使用和操作者的重視，在治療時(shí)密切關(guān)注機(jī)器的各項(xiàng)壓力和報(bào)警，定時(shí)檢查輸液泵的運(yùn)行和超濾核對(duì)，對(duì)可能發(fā)生的問題做好預(yù)判工作和預(yù)案處理。希望對(duì)貝朗Diapact CRRT機(jī)型有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員能更好地運(yùn)用此機(jī)型，使其具有更高的臨床使用價(jià)值。