戴曉文

（甘肅省榆中縣中醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730100）

內(nèi)踝骨折是一種臨床常見踝關(guān)節(jié)骨折，在青壯年中發(fā)病率相對(duì)較高，治療時(shí)必須進(jìn)行精細(xì)的解剖生理復(fù)位， 如果處理方法不當(dāng)則會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙。 內(nèi)踝關(guān)節(jié)面積較小，但承受了機(jī)體較大的重量，對(duì)治療要求較高，距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面與踝關(guān)節(jié)面吻合需一致，最大限度恢復(fù)患者正常的生理斜度[1]。 焦緒彬[2]等學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定手術(shù)在內(nèi)踝骨折治療中療效顯著，可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能在短期內(nèi)恢復(fù)至正常。 基于以上背景，該文納入該院2017 年5 月—2019 年5 月收治的86 例內(nèi)踝骨折患者研究，具體細(xì)則如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究，研究對(duì)象是本院收治的86 例內(nèi)踝骨折患者，隨機(jī)平均分為2 組。 實(shí)驗(yàn)組（43 例）：19 例女性、24 例男性；年齡在22～43 歲，年齡均值為（32.56±3.47）歲；骨折部位：20 例左側(cè)、23 例右側(cè)； 受傷時(shí)間在2～10 h， 受傷時(shí)間均值為 （6.06±1.48）h； 受傷原因：12 例高空墜落、28 例車禍、3 例扭傷；骨科類型：20 例開放性骨折、23 例閉合性骨折。 對(duì)照組（43 例）：18 例女性、25 例男性；年齡在23～42 歲，年齡均值為（32.59±3.41）歲；骨折部位：21 例左側(cè)、22例右側(cè)；受傷時(shí)間在3～9 h，受傷時(shí)間均值為（6.09±1.41）h； 受傷原因：14 例高空墜落、25 例車禍、4 例扭傷；骨科類型：21 例開放性骨折、22 例閉合性骨折。 兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)MRI、CT 檢查確診。 （2）年齡在18 周歲以上。（3）意識(shí)清醒，可正常交流、溝通。（4）患者、家屬均已簽署與該次研究有關(guān)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他骨折疾病者。 （2）處于哺乳、妊娠期女性。 （3）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（4）臨床資料不真實(shí)、不完整者。（5）合并重大感染性疾病者。 （6）研究前3 月存在重大踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。（7）存在酒精、藥物濫用史者。（8）中途退出該研究者。 （9）合并惡性腫瘤者。 （10）合并呼吸衰竭、心力衰竭者。

1.2 方法

對(duì)照組：腰硬聯(lián)合麻醉患者，在足部取中立位，于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)部位做一弧形切口，將皮膚、筋膜、骨膜等切開，注意保護(hù)大隱靜脈、隱神經(jīng)，將骨折斷端的軟組織、積血等徹底清除，實(shí)施骨折復(fù)位。 采用克氏針固定小骨折塊，以C 型臂X 線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，以大量生理鹽水沖洗切口并放置引流管，縫合切口。

實(shí)驗(yàn)組：腰硬聯(lián)合麻醉患者，協(xié)助患者采取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在足部取中立位，通過C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折位置，在內(nèi)踝尖中心利用克氏針做好定位，取1 枚導(dǎo)針（長1.1 cm）置入遠(yuǎn)端骨塊處，撬拔復(fù)位骨折部位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，進(jìn)行透視引導(dǎo)，將導(dǎo)針導(dǎo)入側(cè)皮質(zhì)下，將導(dǎo)針作為基準(zhǔn)，切開0.5～1.0 cm 皮膚，并進(jìn)行鉆孔，穿過導(dǎo)針將4.5 mm 直徑的空心螺絲釘擰入，再次檢查骨折部位穩(wěn)定性，以大量生理鹽水沖洗切口并放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)、Kofoed 評(píng)分、 踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。 （1）手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。（2）Kofoed（踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）[3]：包括活動(dòng)度（占20 分）、功能（占30 分）、疼痛（占50 分），總分是100 分，分值越高，治療越有效，踝關(guān)節(jié)功能越高。 （3）踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[4]：優(yōu)：Kofoed 評(píng)分在85 分以上；良：Kofoed 評(píng)分在75～85 分；中：Kofoed 評(píng)分在70～74 分；差：Kofoed 評(píng)分在70 分以下，優(yōu)良率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、Kofoed 評(píng)分），以（±s）形式表述，檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率），以[n（%）]表述，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分 別 是 （10.26±1.26）mL、（41.28±3.62）min、（72.06±3.11）d；對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別是 （45.62±3.62）mL、（59.62±5.95）min、（96.85±5.94）d。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.493 1、17.267 6、24.244 8 P=0.000 0，P＜0.05）。

2.2 兩組Kofoed 評(píng)分對(duì)比結(jié)果

術(shù)前實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組Kofoed 評(píng)分分別是（51.06±2.62）分、（51.08±2.59）分；術(shù)后1 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組Kofoed 評(píng)分分別是（86.62±5.95）分、（73.26±3.06）分。兩組Kofoed 評(píng)分術(shù)前組間對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.035 6，P=0.9717）；術(shù)后1 個(gè)月觀察組顯著比對(duì)照組高， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.093 8，P=0.000 0，P＜0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月組內(nèi)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均顯著比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.867 1、36.279 8，P=0.000 0，P＜0.05）。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能16 例優(yōu)、25 例良、2 例可，總優(yōu)良率為95.35%（41/43）； 對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能10 例優(yōu)、19 例良、10 例可、4 例差，總優(yōu)良率為67.44%（29/43）。

實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（95.35%）明顯高于對(duì)照組（67.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.057 1，P=0.000 9，P＜0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)， 運(yùn)動(dòng)量較大，局部血運(yùn)較差，極易發(fā)生骨折，骨折后愈合速度較慢，內(nèi)踝骨折是臨床常見的踝關(guān)節(jié)骨折[5]。 據(jù)調(diào)查顯示：在踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)踝骨折占20.00%[6]。 踝關(guān)節(jié)是人體重要的骨關(guān)節(jié)，如果不及時(shí)復(fù)位或復(fù)位方法不當(dāng)，極易導(dǎo)致疾病發(fā)展成為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、復(fù)發(fā)扭傷等，患者出現(xiàn)行走障礙的概率較高，對(duì)其正常生活、工作等均造成了嚴(yán)重不良影響。有學(xué)者[7]認(rèn)為：有效、準(zhǔn)確的解剖復(fù)位是促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最基本要求。

該研究示： 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 月Kofoed 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 （95.35%） 明顯高于對(duì)照組（67.44%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 羅彥平[8]等研究結(jié)果與該研究結(jié)果接近，提示內(nèi)踝骨折患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，療效更確切，預(yù)后更高。針對(duì)該次研究結(jié)果分析如下：空心螺紋釘具有抗變形能力強(qiáng)、質(zhì)地堅(jiān)硬等優(yōu)點(diǎn)，患者負(fù)重或者活動(dòng)后一般不會(huì)出現(xiàn)斷裂、松動(dòng)等情況。 經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)可有效避免由于固定松動(dòng)而引發(fā)的內(nèi)固定不穩(wěn)定，減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)軟組織的刺激性，最大限度保護(hù)骨折斷端周圍血運(yùn)，促使斷端緊密貼合，有效避免了骨折塊分離等問題，可促進(jìn)骨折部位微血管重建以及骨折部位骨細(xì)胞修復(fù)， 有助于患者及早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。為進(jìn)一步保證經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療效果，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)全面評(píng)估患者病情， 嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證、適應(yīng)證，由于空心釘強(qiáng)度、彈性模量有限，對(duì)于受傷時(shí)間在2 周以上、軟組織明顯腫脹、內(nèi)踝粉碎骨折、骨折內(nèi)踝小片撕脫骨折的患者，不建議使用經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療內(nèi)踝骨折手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后骨折愈合速度較快，踝關(guān)節(jié)功能良好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該術(shù)式進(jìn)一步推廣。