錢(qián)桂蘭，王琳

（上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海 200941）

腦卒中是一種急性起病的腦血管性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，已成為我國(guó)首位致死病因。國(guó)外有研究表明[1]，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率約28%～67%。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2]，腦卒中患者伴有吞咽障礙不能自行正常進(jìn)食的比例高達(dá)50%，需插鼻胃管鼻飼行營(yíng)養(yǎng)供給。吞咽障礙的并發(fā)癥有營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等，其中誤吸會(huì)影響患者的呼吸，造成吸入性肺炎，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致窒息引起患者死亡，增加了患者的住院費(fèi)用及住院時(shí)長(zhǎng)[3]。臨床上護(hù)理人員做到早期識(shí)別吞咽障礙，給予患者相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，提高患者的進(jìn)食安全尤為重要。該文對(duì)腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制、吞咽障礙評(píng)估、吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理等方面進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)道綜述，現(xiàn)整理如下。

1 腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中患者吞咽障礙主要是因?yàn)槠淦べ|(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致[4]。

2 吞咽障礙的評(píng)估

國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)指出[5]，吞咽障礙的評(píng)估主要包括問(wèn)題篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、臨床評(píng)估、儀器檢測(cè)四個(gè)步驟。臨床上常采用洼田飲水試驗(yàn)[6]、GUSS吞咽功能篩查[7]、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10 (eating assessment tool-10，EAT-10)[8]、電視X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)[9]等方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

2.1 吞咽障礙篩查時(shí)機(jī)

腦卒中患者入院4 h內(nèi)以及進(jìn)食、服藥之前都應(yīng)進(jìn)行吞咽篩查[10]。

2.2 吞咽障礙篩查工具

首先需觀察患者的意識(shí)水平，其次觀察其控制姿勢(shì)的程度，研究表明[11]，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)是敏感的吞咽功能評(píng)估工具，護(hù)士操作簡(jiǎn)便，用時(shí)少，能快速識(shí)別吞咽障礙的嚴(yán)重程度。該研究與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院開(kāi)展的循證實(shí)踐項(xiàng)目[12]相一致。

3.1 護(hù)理干預(yù)

3.1.1 健康教育干預(yù)

護(hù)士向患者講解吞咽障礙的臨床表現(xiàn)、吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理方法等，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。蔡湘寧等[13]指出，將引導(dǎo)式教育用于腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中,能夠提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的積極性。楊偉霞[14]提出了護(hù)患共同參與的意義。因此，護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，制定相應(yīng)目標(biāo)，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)參與；在患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)性化的護(hù)理，幫助患者實(shí)現(xiàn)自我照護(hù)的轉(zhuǎn)變。腦卒中后患者需要經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)冗長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程，常規(guī)的健康教育不能滿足其對(duì)康復(fù)鍛煉的需求，患者出院后仍需要持續(xù)的居家康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)部分康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院的護(hù)理人員利用電話、視頻隨訪形式對(duì)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)及居家安全等方面的指導(dǎo)，使得康復(fù)訓(xùn)練得以延續(xù)。但康復(fù)需要多學(xué)科的協(xié)助，缺少了任一團(tuán)隊(duì)的參與，延續(xù)護(hù)理的深度和廣度都會(huì)受到限制，開(kāi)展的內(nèi)容和形式也需要進(jìn)一步探討。

3.1.2 心理護(hù)理干預(yù)

劉曉娟[15]提出在吞咽功能常規(guī)治療的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),不僅可改善患者的認(rèn)知功能和心理狀態(tài),而且能夠促進(jìn)患者的整體功能恢復(fù)。護(hù)理人員在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)先向患者充分解釋康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義，以減少其后顧之憂，為患者建立堅(jiān)定的康復(fù)信心。同時(shí)，提倡把時(shí)間還給病人，護(hù)士有足夠的時(shí)間進(jìn)病房與患者充分溝通交流，進(jìn)而了解患者的需求。鄒小云[16]認(rèn)為健康教育結(jié)合心理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者功能康復(fù)具有正面影響,比單獨(dú)運(yùn)用健康教育效果更好。個(gè)性化的護(hù)理模式中，心理護(hù)理不可忽視。但心理治療通常需要專(zhuān)業(yè)的治療師，護(hù)士缺乏專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)的心理治療知識(shí)，若要提高護(hù)士的心理疏導(dǎo)能力，則需要加強(qiáng)護(hù)士的心理能力培訓(xùn)。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

在腦卒中后吞咽功能障礙的治療中，康復(fù)訓(xùn)練是常用且有效的方式。通常情況下，康復(fù)訓(xùn)練包括兩種方法[17]，即直接康復(fù)訓(xùn)練及間接康復(fù)訓(xùn)練，此外還包括中醫(yī)康復(fù)及物理康復(fù)訓(xùn)練等。

直接康復(fù)訓(xùn)練也稱(chēng)為攝食訓(xùn)練，包括喂食方式、食物形態(tài)、體位等多種方法。直接康復(fù)訓(xùn)練一般需要在間接康復(fù)訓(xùn)練取得一定效果，患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、能夠產(chǎn)生吞咽反射的條件下進(jìn)行，以免在進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生誤吸而影響生命安全[18]。其注意事項(xiàng)包括：（1）選取合適安全的體位：無(wú)特殊情況取半臥位或坐位進(jìn)食，將床頭搖高30°，偏癱患者則在肩胛骨下面墊一個(gè)小枕頭，健側(cè)臥位利于食物的下咽減少殘留偏，進(jìn)食后保持原坐位0.5～1 h。（2）食物及餐具的選擇：食物一般選擇流質(zhì)、密度均勻且易通過(guò)食道的糊狀食物，再逐漸過(guò)渡到粥狀食物，以減少食物殘留于口腔食道粘膜。目前液體粘稠劑改善吞咽障礙已應(yīng)用于臨床，高巖等[19]研究顯示，采用液體稠度定量聯(lián)合果綠染色評(píng)估氣切患者的吞咽功能更加精確，能夠保證進(jìn)食安全。建議重度吞咽功能障礙患者選擇鼻飼，減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生；建議中度吞咽功能障礙患者選擇糊狀飲食，利于吞咽和消化；建議輕度吞咽障礙患者選擇軟食聯(lián)合半流質(zhì)食物，幫助進(jìn)行吞咽功能鍛煉[20]。另外要保證食物的色、香味及溫度等。餐具選擇小而粗長(zhǎng)柄有把手的調(diào)羹，容量約為5～10 mL。（3）喂食方法：喂食者與進(jìn)食者視線相平，進(jìn)食量由少到多，嚴(yán)格把握進(jìn)食的速度，避免喂食兩種以上形態(tài)的食物，給患者充足的時(shí)間咀嚼，前一吞咽動(dòng)作完成之后再喂其第二口，杜絕兩次重疊入口的現(xiàn)象[21]，最后要徹底清除口腔分泌物。

間接康復(fù)訓(xùn)練即基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括顏面功能訓(xùn)練及口腔功能訓(xùn)練等，其對(duì)各種程度的吞咽功能障礙均有較顯著的效果。口腔功能訓(xùn)練包括咳嗽訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冷刺激法訓(xùn)練等。劉素華等[22]表示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入口腔肌群、空吞咽、口腔運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，可促使患者盡早恢復(fù)吞咽功能。代償性訓(xùn)練是通過(guò)改變食物經(jīng)過(guò)的路徑，利用特定的吞咽姿勢(shì)最終使吞咽變得安全。護(hù)士指導(dǎo)并教會(huì)患者進(jìn)行空吞咽、低頭吞咽、交替吞咽等方法，這樣有利于殘留食物的排出。

中醫(yī)康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中吞咽功能障礙的主要病機(jī)為氣血逆亂、風(fēng)痰上擾，導(dǎo)致舌咽氣機(jī)不暢，可采用針灸、穴位按摩、耳穴貼壓、舌針、針?biāo)幗Y(jié)合等方法治療。中醫(yī)技術(shù)運(yùn)用已經(jīng)很成熟，李莉?qū)⑨槾膛c灸法相結(jié)合，采用溫和灸的方法，取得的效果極佳[23]。

物理康復(fù)訓(xùn)練包括經(jīng)皮磁療法和電刺激療法。神經(jīng)肌肉電刺激療法是對(duì)患者口咽部位的肌肉進(jìn)行刺激，促進(jìn)肌肉群的自主運(yùn)動(dòng)，最終提升口咽肌、舌肌的收縮力，從而增強(qiáng)吞咽功能的一種物理方法[24]。另外，吞咽治療儀[25]和生物電子反饋也是目前臨床常用的物理治療方法。

3.3 腦卒中吞咽障礙護(hù)理模式

3.3.1 協(xié)同康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙不僅僅是生理方面的問(wèn)題，而是心理、家庭、社會(huì)問(wèn)題，需要協(xié)同各團(tuán)隊(duì)共同參與，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)言語(yǔ)治療師、康復(fù)護(hù)士、心理治療師等。協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估計(jì)劃，再匯總修改方案，得出最佳的治療方案，實(shí)施一段時(shí)間后，再次評(píng)價(jià)效果反饋修改。其中，康復(fù)護(hù)士是教育者、聯(lián)絡(luò)者、護(hù)理者、管理者、照顧者。這與陳玉芳等[26]的研究相一致，都表明協(xié)同護(hù)理模式可明顯改善吞咽障礙患者的吞咽功能，使患者的生活質(zhì)量提高,吸入性肺炎的發(fā)生率大大降低,進(jìn)而大幅提高患者對(duì)治療的滿意度。

3.3.2 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理

大多數(shù)腦卒中吞咽障礙患者出院后仍存在各種功能障礙，需要構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”護(hù)理模式，為其提供出院后的延續(xù)護(hù)理。國(guó)外現(xiàn)已進(jìn)入跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，可以給患者最好的照護(hù)，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理工作起步落后，這方面可以借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)。黃珍等[27]研究顯示，進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)護(hù)理后，腦卒中患者的吞咽障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙均有明顯改善，患者的預(yù)后和生活質(zhì)量都有明顯提高。

3.3.3 專(zhuān)科護(hù)理

康復(fù)護(hù)理是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的一個(gè)新領(lǐng)域，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。腦卒中吞咽功能障礙的評(píng)估、治療、護(hù)理需要一個(gè)專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)。有學(xué)者認(rèn)為，在為需要康復(fù)治療的患者提供照顧支持的多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)中，康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)是核心成員。我國(guó)康復(fù)護(hù)士主要分為腦卒中康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士、老年康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士、骨傷康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士等[28]?？祻?fù)護(hù)士及治療師、醫(yī)師在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中都發(fā)揮著重要作用，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，能夠使患者得到全程無(wú)縫銜接的優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)士是為患者進(jìn)行延續(xù)康復(fù)護(hù)理的最佳指導(dǎo)者，發(fā)揮著很大作用。國(guó)內(nèi)需大力培養(yǎng)康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 誤吸的預(yù)防及護(hù)理

腦卒中吞咽障礙患者可引起吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，與醫(yī)院獲得性肺炎呈正相關(guān)[29-30]。李霞[31]指出通過(guò)預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理方法，如改變喂食方法等，可改善患者吞咽障礙情況，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.4.2 窒息的預(yù)防及護(hù)理

腦卒中吞咽障礙患者因咽喉肌功能不協(xié)調(diào)，影響了其吞咽功能。護(hù)士應(yīng)做好患者及陪護(hù)人員的健康教育，一旦出現(xiàn)窒息，立即呼救，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速到場(chǎng)使用海姆立克法急救，叩擊背部，將食物吐出。必要時(shí)使用負(fù)壓吸引器或者行氣管切開(kāi)，做好病情觀察護(hù)理記錄及患者家屬安全宣教。

4 展望與小結(jié)

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)需要一個(gè)親密合作的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[32]。多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作模式在我國(guó)尚處于起步階段，發(fā)展較緩慢，護(hù)士工作在臨床第一線，往往能首先觀察到患者的臨床表現(xiàn)和體征，隨后通知醫(yī)生、康復(fù)治療師采取措施，可見(jiàn)護(hù)理人員是康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要擔(dān)當(dāng)，以后必將逐漸實(shí)現(xiàn)康復(fù)、治療、護(hù)理一體化。吞咽障礙康復(fù)護(hù)理涉及的因素很多，包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等，還涉及到患者的衣食住行等多個(gè)方面[33]。通過(guò)開(kāi)展循證護(hù)理，能夠?qū)⑴R床護(hù)理與患者實(shí)際情況充分聯(lián)合起來(lái)，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)改變患者結(jié)局[34]。今后對(duì)康復(fù)護(hù)理的創(chuàng)新方法還需進(jìn)一步研究探討，以期更好地服務(wù)于臨床。