顏娜，蔣錦悅，鄧麗，龐麗，呂梅芬

（曲靖市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，云南曲靖 655000）

神經(jīng)源性吞咽障礙，是由包括腦卒中、顱腦損傷、帕金森病、腦癱、重癥肌無力等神經(jīng)性疾病所致[1]，常引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及吞咽障礙,導(dǎo)致患者進(jìn)食方式發(fā)生巨大變化,并帶來相關(guān)心理問題[2]。顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的嚴(yán)重程度及預(yù)后主要根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行評定，分為重度損傷（3～8分），中度損傷（9～11分）和輕度損傷（12～14分）[3]。吞咽障礙在重型TBI發(fā)展過程中很常見[4]，意識(shí)認(rèn)知障礙、機(jī)械通氣、氣管切開及留置胃管等均對患者的吞咽功能造成了嚴(yán)重影響[5]。據(jù)報(bào)道，全球每年約有6900萬人因各種原因遭受TBI[6]，有很高的致殘率和致死率，患者遭受著巨大的身心壓力，家庭背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，特別是重型TBI更加劇了這一世界公共健康問題的嚴(yán)重性，給社會(huì)的醫(yī)療保障帶來巨大的挑戰(zhàn)[7]。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年6月20日收治了1例重型TBI后吞咽障礙患者，通過住院期間實(shí)施相關(guān)吞咽專科護(hù)理，患者吞咽障礙好轉(zhuǎn)并恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 神經(jīng)外科ICU病區(qū)

患者男，50歲，已婚，農(nóng)民，于2019年6月2日不慎從3米高的腳手架上墜落，跌傷頭部伴昏迷1 h后，以“腦外傷”收入神經(jīng)外科ICU病區(qū)。受傷后患者持續(xù)昏迷，未進(jìn)食飲水，體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓164/103 mmHg，深昏迷，GCS 3分，刺痛無睜眼，無肢體反應(yīng)，對光反射消失，頸抵抗陽性，全身肌力降低，肌力0級。急診頭胸腹部CT顯示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，左側(cè)額顳頂枕葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)枕骨骨折，第4腦室少許積氣，右乳突積血；右肺中葉模糊影，考慮肺挫傷；雙肺后胸膜下滲出；右側(cè)多根肋骨骨折，第1、2腰椎右側(cè)橫突骨折。當(dāng)天在全麻下行“左側(cè)額顳頂枕部腦膜切開伴硬腦膜下腔血腫清除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)”?；颊咝g(shù)后給予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜、防治腦水腫、預(yù)防癲癇、維持水電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥等對癥治療與護(hù)理。

1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)

為進(jìn)一步康復(fù)治療，2019年6月20日患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科，以“多發(fā)性大腦挫裂傷”收住，患者昏迷，GCS 3分，氣管切開，有咳嗽咳痰，四肢無自主活動(dòng)，留置胃管、尿管。與2019年6月10日CT檢查對比：左側(cè)額頂枕顳部硬膜下血腫清除術(shù)后；左額部硬膜下薄層積血，左額顳葉多發(fā)腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前均有所吸收，軟化；右枕骨骨折，右枕部硬膜外血腫較前吸收；雙肺滲出較前增多，雙肺下葉膨脹不全，雙胸腔少量積液較前稍有吸收，右側(cè)多根肋骨骨折。入院診斷為：左側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)性大腦挫裂傷，重癥肺炎，吞咽障礙。經(jīng)過一系列的綜合護(hù)理，患者在收入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的第92天，可經(jīng)口正常飲食。

2 護(hù)理方法

2.1 意識(shí)認(rèn)知功能評估

患者入院當(dāng)天給予GCS及Rancho Los Amigos認(rèn)知功能評估（Rancho Los Amigos level of cognitive functioning，RLA）量表，了解其意識(shí)和認(rèn)知功能，入院時(shí)的低GCS評分和低RLA是影響吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[5]。GCS通過三方面（睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)）來評估，總分15分。RLA有8個(gè)等級，通過患者對刺激及外界環(huán)境的反應(yīng)來評估，包括從無反應(yīng)（Ⅰ級）到有目的的反應(yīng)（Ⅷ級）[8]。入院后每日查房，護(hù)士與醫(yī)生共同評估患者意識(shí)認(rèn)知功能，患者意識(shí)狀態(tài)變化時(shí)間為：6月20日起昏迷，6月25日起昏睡，6月30日起嗜睡，7月15日起清醒?；颊呷肟茣r(shí)、吞咽功能改善中期、吞咽功能恢復(fù)后，GCS評分分別為3分、11分、15分；RLA分級分別為Ⅰ級、Ⅵ級、Ⅵ級。

2.2 吞咽障礙的早期識(shí)別與評估

患者入科24 h內(nèi)，采用科室自制的吞咽障礙篩查評估表對其吞咽功能進(jìn)行評估。由于患者為重型TBI昏迷患者，無法配合，故優(yōu)先從吞咽障礙的特征考慮；從促醒階段開始，當(dāng)患者意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐萄试u估檢查與護(hù)理。入科評估為：患者昏迷，合作無應(yīng)答；控制唾液能力不足，表現(xiàn)為有時(shí)持續(xù)性流涎；舌肌無活動(dòng)且不能評估舌肌力量；咽反射消失，不能執(zhí)行咳嗽反射命令；軟腭不能上抬。7月15日（入科第25天）評估為：患者清醒，間斷合作：唾液控制能力表現(xiàn)為側(cè)躺時(shí)流涎；舌肌無活動(dòng)且不能評估舌肌力量；咽反射消失，不能執(zhí)行咳嗽反射命令；軟腭不能上抬。8月17日（入科第58天）評估為：患者清醒，間斷合作；唾液控制能力表現(xiàn)為側(cè)躺時(shí)流涎；舌肌運(yùn)動(dòng)范圍輕微受限，舌肌力量輕微減弱；咽反射為兩側(cè)減弱；可完成咳嗽動(dòng)作但不充分；軟腭移動(dòng)，兩側(cè)輕微不對稱。進(jìn)行首次吞咽實(shí)驗(yàn)（染料測試），患者進(jìn)食1號（水）、2號（糖漿）食物不通過（嗆咳），3號（糊狀）食物通過，遵醫(yī)囑給予間歇性經(jīng)口至食管管飼，但因家屬的依從性差，不愿配合使用間歇性管飼，依然采取鼻飼管喂養(yǎng)。8月31日（入科第72天）評估為：患者清醒，合作；其他功能評估同8月17日。染料測試結(jié)果為：進(jìn)食1號（水）食物嗆咳，2號、3號食物通過；容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallow test，VVST) 結(jié)果為：性狀為布丁狀，一口量為10 mL；遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，行間歇性經(jīng)口至食管管飼補(bǔ)充營養(yǎng)水分。9月20日（入科第92天）評估為：患者清醒，合作；唾液控制無異常；舌肌活動(dòng)范圍完整，無異常；舌肌力量無異常；咽反射無異常；可用力咳嗽，但音質(zhì)嘶??；軟腭活動(dòng)無異常。染料測試結(jié)果為：1號、2號、3號食物均通過；V-VST結(jié)果為：性狀為水，一口量為10 mL；可經(jīng)口正常飲食。

2.3 冷熱交替沖洗式口腔護(hù)理

適用于洼田飲水試驗(yàn)3級以上吞咽障礙或重癥患者（昏迷、氣管插管、氣管切開）。入科初期該患者牙關(guān)緊閉，用棉簽行“K”點(diǎn)刺激或備無菌開口器，協(xié)助患者打開口腔。連接吸引式牙刷與吸引裝置，使用4℃和38℃左右的生理鹽水各1瓶，首先用溫生理鹽水沖洗裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓40.0～53.3 kpa，調(diào)節(jié)滴數(shù)80滴/分，利用負(fù)壓一邊沖洗一邊刷牙，同時(shí)吸干凈口腔內(nèi)的沖洗液及分泌物，最后用冷鹽水拂刷唇、舌、腭等面，2次/d，誘導(dǎo)吞咽及防止誤吸；刷牙的同時(shí)給予患者觸覺刺激，牙齦刷擦刺激、舌刷擦刺激等均可提升口腔的感知覺，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[9]。

2.4 冰刺激

操作者為該科吞咽?？谱o(hù)士，在言語治療師的配合下，康復(fù)初期用“K”點(diǎn)刺激或壓舌板幫助患者打開口腔，隨著患者意識(shí)認(rèn)知狀態(tài)改變，患者可配合操作者。方法為[4]：用冰過的不銹鋼長柄小勺刺激面頰口唇周圍，每次接觸皮膚時(shí)間2～5 s；用冰棉簽刺激口腔內(nèi)雙頰和舌面、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，大范圍、長時(shí)間地接觸刺激部位，并慢慢移動(dòng)棉簽前端，左右交替，治療時(shí)間為10 min/d，5 d/周。

2.5 間歇性經(jīng)口至食管管飼護(hù)理

間歇性經(jīng)口至食管管飼是一項(xiàng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)新技術(shù)，是指在患者每次進(jìn)食前將導(dǎo)管經(jīng)口插入食管，通過導(dǎo)管用注射器將食物、水或藥物注入，注完后即可拔出導(dǎo)管。相較于留置胃管常造成的胃-食管返流、脫管、堵管、誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥，間歇性經(jīng)口至食管管飼較少發(fā)生黏膜損傷，置管時(shí)會(huì)誘發(fā)吞咽反射，可使消化道維持正常的生理功能，誘導(dǎo)吞咽協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，手法簡單、安全[10]。操作過程：（1）評估患者吞咽功能，詳細(xì)解釋插管的目的及注意事項(xiàng)，插管前做好口腔護(hù)理，清潔口腔后采取坐位或半臥位（床頭至少搖高30°），根據(jù)病情采取漸進(jìn)式坐起方法，以防患者出現(xiàn)直立性低血壓。（2）戴清潔薄膜手套，導(dǎo)管前端用蜂蜜或飲用水潤滑，監(jiān)測血氧飽和度，手持導(dǎo)管前端沿口腔緩緩插入，并向咽后壁推進(jìn)導(dǎo)管，深度到8～10 cm時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，胃管送入深度25～35 cm，患者無嗆咳、憋喘。判斷是否誤入氣管：導(dǎo)管外側(cè)端置于水中，觀察有無規(guī)律氣泡產(chǎn)生。若呼吸時(shí)有規(guī)律氣泡溢出，則提示導(dǎo)管可能誤入氣道內(nèi)。（3）使用注射器將流質(zhì)飲食注入胃管前，先注入20 mL水，如無不良反應(yīng)再注入準(zhǔn)備好的流食，注食前要測量食物溫度(以38～41℃為宜)；注食速度50 mL/min，初次注食一般5～10 min注食200 mL，可根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整；注食頻率根據(jù)患者營養(yǎng)和消化情況4～6次/d，每次注食的量約200～400 mL，注食完成后再注入適量的水。（4）每次注食結(jié)束后，反折胃管，將胃管緩慢拔除，拔除過程中囑患者深呼吸，在呼吸末時(shí)迅速拔除，并囑患者保持坐位30 min后方可變換體位。（5）用后的導(dǎo)管用水沖洗干凈，每周更換2～3根。（6）記錄患者的攝入量、出量及營養(yǎng)狀態(tài)。

2.6 營養(yǎng)管理

患者入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）總分≥3分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表明患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)(2019版)[11]，監(jiān)測患者的營養(yǎng)素?cái)z入量和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（見表1），詳細(xì)記錄，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案。營養(yǎng)素?cái)z入量：總能量為25～35 kcal/kg[12]，蛋白質(zhì)攝入量為1.0～2.0 g/(kg·d)[13],碳水化合物量為50%～60%[14]，水的參考攝入量為30 mL/(kg·d)。醫(yī)生和營養(yǎng)師根據(jù)患者意識(shí)認(rèn)知狀態(tài)、營養(yǎng)素?cái)z入量及染料測試和V-VST結(jié)果為其制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。意識(shí)障礙期給予鼻胃管飲食，清醒期給予間歇性經(jīng)口至食管管飼護(hù)理，隨著吞咽障礙的改善最終過渡到經(jīng)口進(jìn)食。

2.7 攝食訓(xùn)練

（1）對吞咽障礙患者及家屬進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)：了解患者需幫助的程度，所需食物的質(zhì)地和性狀，以及食物放在口中的位置，評估患者的體位及姿勢，進(jìn)食的速度和量，評估患者的體力和耐力，家屬應(yīng)熟悉患者的吞咽治療項(xiàng)目和指導(dǎo)內(nèi)容。（2）進(jìn)食的環(huán)境：在安靜、光照適宜的環(huán)境下，進(jìn)食時(shí)禁止講話，以防影響吞咽。（3）進(jìn)食體位與姿勢：采取對患者吞咽安全、不易導(dǎo)致滲漏和誤吸而又不容易引起患者疲勞的體位與姿勢。（4）食物的調(diào)配：首選的食物是糊狀食物，在患者口腔運(yùn)動(dòng)障礙期以爽滑稀流質(zhì)濃稠物，免咀嚼為主；咽期食物以稍稠為主；恢復(fù)期以濃稠爽滑食物為主。（5）進(jìn)食速度及餐具的選擇：前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，餐具選用淺口鈍邊，匙柄較長，容量5～10 mL的匙為主。（6）一口量：該患者一口量為10 mL布丁狀食物，后期為10 mL水狀食物。（7）吞咽方式：針對患者口腔內(nèi)的殘留，囑患者空吞咽，直至食物殘留干凈。（8）對患者經(jīng)口進(jìn)食過程嚴(yán)密觀察并記錄。

3 小 結(jié)

通過對1例重型TBI后吞咽障礙患者實(shí)施相應(yīng)的吞咽康復(fù)護(hù)理，92 d后患者經(jīng)口進(jìn)食。參照Bremare等[5]研究的重型TBI后吞咽障礙覺醒期結(jié)果，首次臨床吞咽評估是在入康復(fù)科后（23.8±31.3）d，入康復(fù)科后（62.1±43.8）d經(jīng)口進(jìn)食，與該研究結(jié)果相一致。該研究局限是只報(bào)道了1例患者，且家屬依從性差，造成患者吞咽功能恢復(fù)時(shí)間有所延長。吞咽功能的恢復(fù)與早期識(shí)別、干預(yù)有關(guān)，因患者病情發(fā)展的時(shí)期不同（急性期和康復(fù)期等），不同時(shí)期評估及不同干預(yù)措施所造成的結(jié)果也不盡相同，因而要早期進(jìn)行吞咽康復(fù)護(hù)理，尤其是在傷后吞咽功能改善的3個(gè)月內(nèi)（吞咽功能改善明顯）及3～6個(gè)月內(nèi)（吞咽功能改善逐漸降低）[15]。通過給予吞咽?？谱o(hù)理干預(yù)，發(fā)揮護(hù)士早期篩查與評估吞咽障礙的作用，實(shí)施有效的干預(yù)，包括冷熱交替沖洗式口腔護(hù)理、間歇性經(jīng)口至食管管飼護(hù)理、冰刺激、攝食訓(xùn)練、營養(yǎng)管理等，最終患者吞咽功能恢復(fù)。

表1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)