當(dāng)醫(yī)院戴上DRG“緊箍咒”

文/本刊記者 劉文生

公立醫(yī)院粗放、規(guī)模發(fā)展的時(shí)代已然一去不返，DRG將倒逼醫(yī)院做好每一個(gè)病種的管理。

“該死”的DRG正給醫(yī)院戴上“緊箍咒”，這是2020年9月26日第十四屆中國醫(yī)院院長年會“DRG先行者：市縣醫(yī)療新布局”分論壇上某位院長的原話，這句話引起了其他幾位管理者的共鳴。

北京大學(xué)黨委常務(wù)副書記、醫(yī)學(xué)部黨委書記劉玉村在論壇開場時(shí)直言，公立醫(yī)院粗放、規(guī)模發(fā)展的時(shí)代已然一去不復(fù)返，這是全新的時(shí)代，“該死”的DRG將倒逼醫(yī)院做好每一個(gè)病種的管理。

醫(yī)院管理和發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，但勇敢面對現(xiàn)實(shí)的醫(yī)院已經(jīng)成為先行者，走在時(shí)代前列，他們將帶來有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)借鑒。這便是本場論壇的意義。

論壇上半場由北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長王健全主持，下半場由《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編許定河主持。本場論壇由賽諾菲獨(dú)家支持。

劉玉村北京大學(xué)黨委常務(wù)副書記北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記

許定河 執(zhí)行主編《中國醫(yī)院院長》雜志

何繼明 研究員中國人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心

何繼明：醫(yī)聯(lián)體變局與醫(yī)保支付新局

中國人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心研究員何繼明以廣州番禺醫(yī)療集團(tuán)等地實(shí)踐為例，分析了當(dāng)下的醫(yī)聯(lián)體變局與醫(yī)保支付新局。

番禺區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生集團(tuán)按公衛(wèi)網(wǎng)格化、分片區(qū)跨醫(yī)院跨科室跨專業(yè)組建運(yùn)行32個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)大團(tuán)隊(duì)、1個(gè)超級專家大團(tuán)隊(duì)和1個(gè)醫(yī)防協(xié)同大團(tuán)隊(duì)，形成線上線下“醫(yī)衛(wèi)服務(wù)大團(tuán)隊(duì)”模式（32+1+1+X），為簽約居民提供全方位、全生命周期一體化服務(wù)，團(tuán)隊(duì)間通過開展聯(lián)合健教、聯(lián)合查房、遠(yuǎn)程會診等一系列團(tuán)隊(duì)活動，提高基層醫(yī)務(wù)人員水平。

何繼明認(rèn)為，“網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體”催生了10類關(guān)系新格局。

院院關(guān)系：過去是鄰里關(guān)系，今后是兄弟姐妹關(guān)系。

醫(yī)醫(yī)關(guān)系：過去醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員隸屬于科室，科內(nèi)技術(shù)爭高低，科外隔行如隔山，誰也不服誰。以后將是雙重關(guān)系，團(tuán)隊(duì)內(nèi)是戰(zhàn)友，團(tuán)隊(duì)之間是友軍。

醫(yī)患關(guān)系：過去是臨時(shí)抱佛腳，要么無責(zé)任，要么一個(gè)掛號連接無限責(zé)任，以后是長期委托契約關(guān)系，相對明確的有限責(zé)任。

保醫(yī)關(guān)系：過去是貓捉老鼠，上有政策下有對策，以后是基于協(xié)議的總額付費(fèi)新制度，服務(wù)打包、總額預(yù)算、合理調(diào)節(jié)、月度結(jié)算、年度清算、節(jié)余滾存，等等。

保患關(guān)系：過去是醫(yī)療服務(wù)第三方買單，以后是代理戰(zhàn)略購買衛(wèi)生醫(yī)療健康一體化服務(wù)。

本地醫(yī)院與外地醫(yī)院關(guān)系：過去是對等競爭，以后是先入為主，本地為王，雙向綠色通道。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與員工關(guān)系：以前是一條藤上的瓜，以后是雙重領(lǐng)導(dǎo)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

醫(yī)院與醫(yī)藥耗材企業(yè)關(guān)系：過去是企業(yè)為醫(yī)院提供攢錢工具，以后醫(yī)藥耗材企業(yè)的收益都是醫(yī)療集團(tuán)消耗的成本。

患者與健康人群關(guān)系：過去健康人只交錢不受益，以后患者得診療服務(wù)，健康人得保健服務(wù)，各取所需。

第三方專業(yè)咨詢顧問服務(wù)與業(yè)主的關(guān)系：過去兩張皮，基本用不上，以后是智囊機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)造價(jià)值。

他特別講到總額付費(fèi)新模式，包括服務(wù)打包、雙向調(diào)節(jié)、總額預(yù)算、月度結(jié)算、年度決算和連續(xù)滾存，等等。

如合理雙向調(diào)節(jié)是要定期評估影響合理需求總量變化的不可控因素（流行病暴發(fā)、新政策、調(diào)價(jià)等）的實(shí)際發(fā)生情況，年末清算前，合理調(diào)大或調(diào)小服務(wù)打包總量，進(jìn)而相應(yīng)調(diào)整服務(wù)費(fèi)用總額打包；常態(tài)總額預(yù)算是要年初預(yù)估服務(wù)需求總量、進(jìn)而測算服務(wù)費(fèi)用總額。評估服務(wù)對象群體規(guī)模、年齡構(gòu)成、健康水平、疾病譜、物價(jià)等因素，基于大數(shù)法則測算常量范圍，設(shè)定增量的觸發(fā)條件和增量計(jì)算規(guī)則，包含年度考核、誠信積分。

他認(rèn)為，醫(yī)保基金對醫(yī)聯(lián)體基于總額預(yù)算支付的理想方式體系應(yīng)是：對松散醫(yī)聯(lián)體住院基本醫(yī)療費(fèi)用，采用病種分值付費(fèi)，對緊密型區(qū)縣醫(yī)共體總醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先采用總額付費(fèi)，醫(yī)共體與綠色通道接診醫(yī)院住院費(fèi)用采用DRG/分值付費(fèi)，醫(yī)共體成員單位之間住院費(fèi)用采用分值付費(fèi)。

董蒨 院長青島大學(xué)附屬醫(yī)院

董蒨：正視DRG 付費(fèi)可能出現(xiàn)的問題

作為30個(gè)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)城市之一，青島DRG付費(fèi)改革目前已進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，青島大學(xué)附屬醫(yī)院院長董蒨介紹了醫(yī)院推進(jìn)相關(guān)工作的進(jìn)展。

董蒨介紹，當(dāng)前醫(yī)院要實(shí)行以DRG付費(fèi)改革為導(dǎo)向的管理策略。包括費(fèi)用結(jié)構(gòu)再調(diào)整、技術(shù)水平提升、平臺科室支撐與流程重塑、高度關(guān)注醫(yī)療安全、規(guī)范的病案質(zhì)量管理、降低平均住院日、高效的MDT與會診、臨床路徑推廣及應(yīng)用等。

他還指出，DRG付費(fèi)改革下，醫(yī)院管理面臨構(gòu)建多部門協(xié)作機(jī)制、組建專門工作隊(duì)伍、做好人員培訓(xùn)、導(dǎo)向明確的指標(biāo)體系建設(shè)、監(jiān)測反饋DRG分組、參與權(quán)重協(xié)商談判、完善的內(nèi)外溝通機(jī)制、構(gòu)建成體系的管理系統(tǒng)八大任務(wù)。

“重視病案室建設(shè)是做好DRG付費(fèi)的前提?！倍`說，病案首頁質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)，編碼缺失或者錯(cuò)誤，將直接影響DRG分組，會導(dǎo)致分入錯(cuò)誤的DRG組或無法分組，從而影響醫(yī)保支付。

他認(rèn)為，下一步如何通過DRG開展質(zhì)量效率評價(jià)及學(xué)科建設(shè)，如何面對DRG付費(fèi)可能出現(xiàn)的問題（分解住院或輕癥住院、門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、推諉重癥、限制新技術(shù)開展、高編高靠診斷、縮減診療項(xiàng)目等），是擺在醫(yī)院管理者面前的難題。

袁堅(jiān)列 黨委書記金華市中心醫(yī)院

袁堅(jiān)列：DRG 促醫(yī)院精細(xì)化管理

金華市醫(yī)保支付改革走在全國前列。金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅(jiān)列介紹了金華市醫(yī)保政策，當(dāng)前該市實(shí)行分檔統(tǒng)籌法，不再區(qū)分城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，本地戶籍人員和外來人員，全體參保人員的住院和門診報(bào)銷待遇，通過選檔繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。即全市統(tǒng)一、全域共享，市級統(tǒng)籌、分級負(fù)責(zé)，分檔繳費(fèi)、分類享受，多方籌資、合理分擔(dān)。

在該政策下，金華市住院醫(yī)保支付方引入“點(diǎn)數(shù)法”，將病組、床日、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，即“病組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法”住院付費(fèi)，在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)，體現(xiàn)全費(fèi)用、全病種、全區(qū)域特點(diǎn)。

袁堅(jiān)列表示，病組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法全方位促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理，醫(yī)院完善組織機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、踐行加速康復(fù)外科（ERAS）理念，同時(shí)大力推進(jìn)國家級“五大中心”的建設(shè)，提速生命綠色通道，打造優(yōu)勢學(xué)科，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療中心的作用。

3、加大青島在國外主要客源地的旅游宣介力度。加大投入、創(chuàng)新形式、進(jìn)一步細(xì)分客源市場進(jìn)行有重點(diǎn)、主次分明的旅游推介，才會更有效果，而不是眉毛胡子一把抓。

醫(yī)院縮短平均住院日，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、病人的“四贏”。如推進(jìn)分散管理型的日間手術(shù)、擇期手術(shù)，爭取醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)預(yù)約住院，門診檢查、檢驗(yàn)進(jìn)入住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。目前醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷自動配置，對中轉(zhuǎn)住院、24小時(shí)手術(shù)再返、七日內(nèi)再入院等負(fù)性質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行信息化管控。

規(guī)范診療方面，醫(yī)院完善組織結(jié)構(gòu)，開展各層級培訓(xùn)，以國家臨床路徑為范本，開展信息化臨床路徑的維護(hù)；制定獎罰方案，鼓勵臨床選擇合適病人，按臨床路徑引導(dǎo)進(jìn)行診治，擴(kuò)大入徑率，選取住院日、部分重點(diǎn)醫(yī)囑等進(jìn)行質(zhì)控；探索建立多職能部門參與的全方位質(zhì)控模式，爭取把臨床路徑建成醫(yī)院的全面質(zhì)量管理工具。

該院還依托“病組點(diǎn)數(shù)法”支付改革，建立“運(yùn)行分析會”例會制度，醫(yī)保、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、藥劑、耗材管理等職能部門，匯總大量數(shù)據(jù)，分析問題、提出方案，成為醫(yī)院業(yè)務(wù)完成精細(xì)化管理的重要助力。

一系列變革之下醫(yī)院運(yùn)行效率大幅提升，在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中獲得A+等級，位列全國三級公立綜合性醫(yī)院前10%?！安〗M點(diǎn)數(shù)法”支付后，2019年醫(yī)保年度醫(yī)院均次費(fèi)用（除外單獨(dú)核算藥品）下降1.18%，例均治療費(fèi)增長3.54%，例均手術(shù)費(fèi)增長1.08%，例均西藥費(fèi)（除外單獨(dú)核算藥品）下降6.01%，例均材料費(fèi)下降2.46%，費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步趨向合理。

王健全 副院長北京大學(xué)第三醫(yī)院

王健全：DRGs 是一項(xiàng)系統(tǒng)工程

在北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長王健全看來，DRGs的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療、護(hù)理、病案、績效、信息、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等多部門協(xié)作。其中高質(zhì)量病案是重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，DRGs是醫(yī)療產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化工具，平均住院日是核心指標(biāo)，臨床路徑、護(hù)理路徑是關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，信息化是重要支撐。

“DRG既可以用來控費(fèi)，也可以評價(jià)醫(yī)院水平?！蓖踅∪榻B，為保證DRGs結(jié)算工作的順利開展，2011年北醫(yī)三院就特別成立DRGs試點(diǎn)工作組，包括病案編碼、臨床路徑、薪酬改革、成本核算、信息支持、總體協(xié)調(diào)共6個(gè)小組，涉及7個(gè)職能部門，對住院病人的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面管理。

對臨床醫(yī)生，要保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都錄入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中有支持信息；編碼員要正確理解醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作，了解編碼知識、實(shí)際經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)臨床知識，全面了解病人的病歷；醫(yī)院完善預(yù)算管理體系，提高資源利用效率，成本分析從醫(yī)院的宏觀運(yùn)營分析細(xì)化到一個(gè)疾病組，研究科室、項(xiàng)目以及診療環(huán)節(jié)的費(fèi)用，逐級分解成本控制點(diǎn)；醫(yī)院選取某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為參考，評價(jià)各科各種疾病平均住院日與他們的差距，從而分析產(chǎn)生差距的原因，提出解決方案。

此外，護(hù)理管理、信息化建設(shè)、資源管理等亦是醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。

王健全最后總結(jié)了質(zhì)量、效率和成本之間的三角關(guān)系，用整體化、信息化手段規(guī)范質(zhì)量、穩(wěn)定質(zhì)量，在信息化的保障下，以數(shù)據(jù)為依據(jù)使指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化，精確測量投入產(chǎn)出比，做到減少浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)性。

李敏 副院長鄭州市中心醫(yī)院

李敏：DRG 助力醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

鄭州市中心醫(yī)院在2017年便引進(jìn)DRG系統(tǒng)，將病案首頁質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，2018年將DRG分析工具與各科室績效掛鉤，2020年成立DRG專班，明確責(zé)任分工，測算出具數(shù)據(jù)分析報(bào)告，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供支持。

該院副院長李敏介紹，DRG專班制度下，醫(yī)院制定DRG付費(fèi)改革工作任務(wù)責(zé)任清單，部門分工協(xié)同，嚴(yán)格落實(shí)職責(zé)。醫(yī)院通過對2020年1-6月份DRG各項(xiàng)指標(biāo)及DRG病組結(jié)構(gòu)分析，整理前期準(zhǔn)備階段在病案首頁質(zhì)控管理、收治病種難度水平以及主動控制成本方面的運(yùn)行情況，為下一步工作開展做好準(zhǔn)備。

李敏表示，醫(yī)院以DRG為導(dǎo)向，推進(jìn)精細(xì)化運(yùn)營管理。如根據(jù)單床權(quán)重、CMI同期增長率和波士頓矩陣類型，找出優(yōu)勢病組，成立亞專業(yè)學(xué)科；嚴(yán)格藥品和耗材準(zhǔn)入機(jī)制，帶量采購，壓低采購成本。成立成本核算專班，形成支出事前申請、事中管控、事后評價(jià)的閉環(huán)管理；通過引入RBRVS+DRG績效考核工具，建立體現(xiàn)知識價(jià)值的考評體系，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由粗放式發(fā)展向醫(yī)、教、研全面內(nèi)涵提升的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

“DRG支付方式改革是醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，也是時(shí)代的必然趨勢，醫(yī)院必須主動轉(zhuǎn)變觀念，要由注重醫(yī)療收入向注重醫(yī)療成本控制轉(zhuǎn)變，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率?！崩蠲糇詈笳f。

應(yīng)佑華 黨委書記蘭溪市人民醫(yī)院

應(yīng)佑華：多舉措撬動精細(xì)化管理

地處金華市的縣級醫(yī)院蘭溪市人民醫(yī)院在DRG支付改革方面亦走在前列。

2016年，醫(yī)院搭建DRGs管理的組織架構(gòu)，把DRGs數(shù)據(jù)來源與應(yīng)用出口整條應(yīng)用鏈人員作為院級組織班子，另成立各相關(guān)職能部門監(jiān)管的組織班子，進(jìn)行院科兩級管理。

蘭溪市人民醫(yī)院黨委書記應(yīng)佑華介紹，醫(yī)院通過推進(jìn)臨床路徑管理、開展日間手術(shù)、優(yōu)化流程創(chuàng)新服務(wù)模式、全院推進(jìn)ERAS、開展新技術(shù)新項(xiàng)目、精準(zhǔn)早篩早治、促醫(yī)療質(zhì)量管理、控制不合理住院均費(fèi)用增長、進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任制管理等推進(jìn)精細(xì)化管理，這其中，DRGs是質(zhì)量、支付管理工具，是實(shí)現(xiàn)病組優(yōu)化的關(guān)鍵。通過比對重點(diǎn)病種術(shù)種及缺失病種術(shù)種、量、效率指標(biāo)為未來學(xué)科創(chuàng)新、為亞?？频陌l(fā)展、為持續(xù)改進(jìn)和科主任目標(biāo)責(zé)任制定提供依據(jù)。

而以病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，DRGs部分指標(biāo)納入績效考核指標(biāo)中，有助于更好地適應(yīng)公立醫(yī)院績效考核。

談到運(yùn)用DRGS的體會，應(yīng)佑華表示，醫(yī)院要抓好醫(yī)療質(zhì)量、診治能力、學(xué)科建設(shè)，這是基礎(chǔ)；要學(xué)會經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，降低藥品（帶量采購）、耗材（二次議價(jià)）、控制均費(fèi)用不合理增長（病組構(gòu)成費(fèi)用分析）；醫(yī)保統(tǒng)籌水平要不斷增長，與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的GDP增長相一致；及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員價(jià)值得到認(rèn)可；與醫(yī)保部門建立良好的溝通 機(jī)制。

于華 CEO盛世華興醫(yī)療技術(shù)有限公司

于華：DRG 博弈論

盛世華興醫(yī)療技術(shù)有限公司CEO于華從支付方的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品管理視角和醫(yī)保支付方的供給側(cè)運(yùn)營視角，分析了DRG的實(shí)質(zhì)，所謂“戴上DRG眼鏡看市場”。

他著重剖析了DRG支付體系結(jié)構(gòu)與支付方供給方之間的博弈。包括準(zhǔn)入博弈：支付方認(rèn)為只有真正需要住院治療的患者才能被支付，提供方認(rèn)為輕癥患者/住院體檢能帶來更多的收入；支付市場博弈：支付方希望患者基于需求選擇不同級別的醫(yī)院就診（分級診療），而提供方不想放棄患者資源；資源博弈：支付方希望打破現(xiàn)有利益格局，市場充分競爭，提供方希望保住現(xiàn)有資金盤，獲得政策傾斜，降低競爭壓力；成本和價(jià)格博弈：支付方希望控制管理成本，推動同類醫(yī)院之間，價(jià)格和服務(wù)充分競爭，而提供方希望對外獲得更有利的支付價(jià)格，對內(nèi)不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。

毫無疑問，這些深刻的博弈將使DRG支付改革變得錯(cuò)綜復(fù)雜、漫長而有趣味。