新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)

靳英輝，蔡林，程真順，程虹，鄧通,，范逸品，方程，黃笛，黃璐琦，黃橋，韓勇，胡波，胡芬，李柄輝,，李一榮，梁科0，林麗開，羅麗莎，馬晶，馬琳璐，彭志勇，潘運(yùn)寶，潘振宇，任學(xué)群，孫慧敏，王瑩，王云云，翁鴻，韋超潔，吳東方，夏劍，熊勇0，徐海波，姚曉梅6，葉太生7，袁玉峰，張笑春，張瑩雯7，張銀高，張華敏，趙剡，趙明娟，訾豪,，曾憲濤,★，王永炎★，王行環(huán),★，武漢大學(xué)中南醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎防治課題組，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)

1武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，武漢 430071；2武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所，武漢 430071；3武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430071；4武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430071；5河南大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化研究院，河南開封 475000；6中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；7中國(guó)中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100700；8武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430071；9武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，武漢 430071；10武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科，武漢 430071；11武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，武漢 430071；12武漢大學(xué)中南醫(yī)院護(hù)理部，武漢 430071；13武漢大學(xué)中南醫(yī)院院內(nèi)感染辦公室，武漢 430071；14武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心，武漢 430071；15武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，武漢 430071；16麥克馬斯特大學(xué)衛(wèi)生研究方法證據(jù)及影響系，加拿大安大略省哈密爾頓市 L8S 4L8；17武漢大學(xué)中南醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430071；18武漢大學(xué)全球健康研究中心，武漢 430072

2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，因2019年12月發(fā)生在中國(guó)武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)命名。在之后的1個(gè)月內(nèi)，2019-nCoV在湖北省內(nèi)、中國(guó)甚至其他國(guó)家傳播，造成了數(shù)以千計(jì)病例的出現(xiàn)，同時(shí)也引起了民眾一定程度的恐慌。

本指南的制訂希望能夠從疾病流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)院感染控制等方面給臨床醫(yī)師、社區(qū)居民等提供醫(yī)療護(hù)理及居家照護(hù)的相關(guān)指導(dǎo)。

1 指南制訂方法學(xué)

本指南制訂過(guò)程主要依照WHO針對(duì)緊急公共衛(wèi)生事件的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)提供的快速建議指南(Rapid Advice Guidelines)方法學(xué)[1-2]進(jìn)行。

1.1 組建指南制訂小組 由一線診治醫(yī)師和護(hù)師、行政管理協(xié)調(diào)安排人員、指南制訂方法學(xué)專家、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及文獻(xiàn)檢索專業(yè)人員共同組成。

1.2 指南的目標(biāo)用戶 發(fā)熱門診、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等診治與護(hù)理2019-nCoV感染肺炎患者的醫(yī)師、護(hù)士，社區(qū)居民，公共衛(wèi)生人員以及科研工作者。

1.3 指南的目標(biāo)人群 2019-nCoV疑似病例、確診病例、聚集性病例、密切接觸者及可疑暴露者。

1.4 快速評(píng)估利益沖突 首次會(huì)議口頭詢問(wèn)利益沖突情況，共識(shí)會(huì)議進(jìn)行所有參與者的利益沖突調(diào)查，均表明不存在利益沖突。

1.5 指南結(jié)構(gòu)的確定 本指南屬于應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染性疾病的快速指南，由于時(shí)間所限，未進(jìn)行指南PICOS(Patient，Intervention，Control，Outcomes，Study)問(wèn)題的調(diào)研，而是由武漢大學(xué)中南醫(yī)院多位一線臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，確定指南的結(jié)構(gòu)，以及涵蓋的主題和范圍。

1.6 證據(jù)來(lái)源與評(píng)價(jià)

1.6.1 一般性說(shuō)明 考慮到新爆發(fā)的疫情沒(méi)有直接證據(jù)，故參考學(xué)習(xí)嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中東呼吸綜合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)和流感相關(guān)指南及相應(yīng)高級(jí)別證據(jù)，并同時(shí)參考國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2019-nCoV感染的肺炎診療方案以及WHO的2019-nCoV感染肺炎指南。另外，本指南制訂也進(jìn)行了指南外高質(zhì)量證據(jù)的查找。高級(jí)別證據(jù)包括治療性相關(guān)問(wèn)題查找高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；診斷性研究查找高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、診斷準(zhǔn)確性研究等。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可用的RCTs，則依次查找高質(zhì)量的觀察性研究。因SARS研究的發(fā)表集中在疫情發(fā)生后的幾年，近期研究數(shù)量不足，故本次指南制訂暫不限制檢索年份。

1.6.2 檢索資源 本指南檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：PubMed、Embase和Cochrane Library。檢索的網(wǎng)站有：WHO(https://www.who.int/)、CDC(Centers for Disease Control and Prevention；https://www.cdc.gov/)、NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence；https://www.nice.org.uk/)、中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(http://www.nhc.gov.cn/)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局(http://www.satcm.gov.cn/)。

1.6.3 本次疫情一手資料的收集與匯總 在本次新型冠狀病毒感染的肺炎診療過(guò)程中，本院共篩查11 500例，疑似276例，明確診斷170例(其中危重患者33例)(截至2020年1月29日24:00)。在此過(guò)程中積累了一定的診療經(jīng)驗(yàn)，整理病例170份，可以以專家證據(jù)(Expert Evidence)的形式成為指南重要證據(jù)資料。呈現(xiàn)形式：醫(yī)師共識(shí)過(guò)程參與及典型案例報(bào)告(見附1和附2)。此過(guò)程嚴(yán)格區(qū)分專家證據(jù)及專家意見?；趯＜易C據(jù)仍可制訂循證指南[3]。

1.7 證據(jù)及推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 本指南參考GRADE系統(tǒng)[4]的一般原則，并結(jié)合本次指南的特殊性綜合確定證據(jù)等級(jí)與推薦意見的確定方法。當(dāng)臨床問(wèn)題無(wú)高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析支持時(shí)，依次選用高質(zhì)量的RCTs、觀察性研究或系列病例報(bào)告，同時(shí)參考本院專家證據(jù)及已有SARS等指南證據(jù)，此時(shí)原始研究不進(jìn)行不一致性降級(jí)。

1.8 推薦意見確定 在所有證據(jù)收集并評(píng)估后，通過(guò)指南制訂小組面對(duì)面會(huì)議達(dá)成共識(shí)。分歧較大的采用投票的方法最終確定。指南文本用“建議”“提供”等反映強(qiáng)推薦，用“考慮”反映弱推薦[4-5]。強(qiáng)推薦并不意味著有足夠的干預(yù)有效性，推薦意見的制訂結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度、患者意愿、安全性、經(jīng)濟(jì)性等因素綜合考慮[6](表1、2)。參考表2的內(nèi)容，根據(jù)此次指南制訂的實(shí)際情況，進(jìn)行一定的調(diào)整，本次指南制訂過(guò)程中高度重視專家證據(jù)，共識(shí)過(guò)程中一線診治醫(yī)師對(duì)待推薦意見的一致性超過(guò)70%的專家證據(jù)設(shè)定為高質(zhì)量證據(jù)。

表1 推薦強(qiáng)度分級(jí)Tab.1 Classification and description of recommendation

表2 推薦意見制訂基本原則Tab.2 Rules for grading recommendations

1.9 撰寫和發(fā)布 以中、英文同時(shí)發(fā)布，當(dāng)前版本為標(biāo)準(zhǔn)版，由于篇幅限制未把證據(jù)概述放入其中。完整版將刊于《醫(yī)學(xué)新知》2020年第30卷第1期[7]。

2 流行病學(xué)特征

2.1 爆發(fā)范圍 2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場(chǎng)暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實(shí)為一種2019-nCoV感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例顯示，無(wú)華南海鮮市場(chǎng)暴露史的病例在增加，并出現(xiàn)了聚集性病例[8]和無(wú)武漢旅行史的確診病例，且在境外多個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了來(lái)自武漢的無(wú)明確市場(chǎng)暴露史的確診病例。

截至1月26日24時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委收到30個(gè)省(區(qū)、市)累計(jì)報(bào)告的確診病例2744例，現(xiàn)有重癥461例，累計(jì)死亡80例，累計(jì)治愈出院51例。現(xiàn)有疑似病例5794例。目前累計(jì)追蹤到密切接觸者32 799人，當(dāng)日解除醫(yī)學(xué)觀察583人，現(xiàn)有30 453人正在接受醫(yī)學(xué)觀察。累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例：香港特別行政區(qū)8例，澳門特別行政區(qū)5例，臺(tái)灣地區(qū)4例。另外，累計(jì)收到國(guó)外通報(bào)確診病例：泰國(guó)7例，日本3例，韓國(guó)3例，美國(guó)3例，越南2例，新加坡4例，馬來(lái)西亞3例，尼泊爾1例，法國(guó)3例，澳大利亞4例[9]。

2.2 宿主 野生動(dòng)物，可能為蝙蝠[10]。2019-nCoV感染的肺炎是由蝙蝠直接傳播還是通過(guò)中間宿主傳播，需要進(jìn)一步確認(rèn)，它將有助于確定人畜共患傳播模式[11]。

目前研究顯示，2019-nCoV與蝙蝠SARSr-CoV(bat-SL-CoVZC45)的同源性達(dá)85%以上[12]。

2.3 傳播途徑 目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播[12]。雖然病毒來(lái)源和人群間傳播能力等許多細(xì)節(jié)仍然未知，但越來(lái)越多的病例似乎是由人際傳播引起的[8,13]。

2.4 病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制 從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的2019-nCoV為一種屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV(SARS related coronavirus)和MERS-CoV(MERS related coronavirus)有明顯區(qū)別。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV在96 h左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需6 d[12]。

病毒的來(lái)源、感染后排毒時(shí)間、發(fā)病機(jī)制等目前尚不明確[14]。

2.5 分子流行病學(xué) 需要獲得盡可能多的時(shí)間和地理上無(wú)關(guān)的臨床分離株，以評(píng)估病毒突變的程度，并評(píng)估這些突變是否表明對(duì)人類宿主的適應(yīng)性[11]。尚未發(fā)現(xiàn)病毒變異的證據(jù)[14]。

2.6 潛伏期和感染期 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7 d，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d[10]。與SRASr-CoV有很大不同，2019-nCoV在潛伏期具有傳染性[15]。

2.7 影響預(yù)后的因素 人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒亦有發(fā)病。目前收治的病例情況顯示，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人及有慢性基礎(chǔ)疾病者[12]。

一項(xiàng)納入2019年12月16日－2020年1月2日期間在武漢市入院的首批41例確診感染2019-nCoV的病例分析發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)12例，接受重癥監(jiān)護(hù)13例，其中6例死亡[16]。

3 疾病篩查及人群預(yù)防

3.1 病例定義

3.1.1 疑似病例 符合以下臨床表現(xiàn)任意2條，并具有任何一項(xiàng)流行病學(xué)史的患者。①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少；②流行病學(xué)史：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與2019-nCoV感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)[12]。

3.1.2 確診病例 具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性[17]；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的2019-nCoV高度同源[12]。

3.1.3 聚集性病例 疑似聚集性病例是指14 d內(nèi)在小范圍(如一個(gè)家庭、一個(gè)工地、一個(gè)單位等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱或呼吸道感染病例。

在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，則判定為聚集性病例[8,18]。

3.1.4 密切接觸者 與病例發(fā)病后有如下接觸情形之一，但未采取有效防護(hù)者[18]，包括：①與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作，或其他有密切接觸的人員，如與病例近距離工作或共用同一教室或與病例在同一所房屋中生活；②診療、護(hù)理、探視病例的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，如直接治療及護(hù)理病例、到病例所在的密閉環(huán)境中探視或停留，病例同病室的其他患者及其陪護(hù)人員；③與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護(hù)理過(guò)患者的人員；該患者的同行人員(家人、同事、朋友等)；經(jīng)調(diào)查評(píng)估后發(fā)現(xiàn)有可能近距離接觸患者的其他乘客和乘務(wù)人員；④現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評(píng)估認(rèn)為符合其他與密切接觸者接觸的人員。

3.1.5 可疑暴露者 可疑暴露者是指暴露于新型冠狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性的野生動(dòng)物、物品和環(huán)境，且暴露時(shí)未采取有效防護(hù)的加工、售賣、搬運(yùn)、配送或管理等人員[18]。

3.2 人員預(yù)防

3.2.1 密切接觸者及可疑暴露者 密切接觸者及可疑暴露者均應(yīng)有14 d的健康觀察期。觀察期從與患者接觸或環(huán)境暴露的最后1 d算起。一旦出現(xiàn)任何癥狀，特別是發(fā)熱，呼吸道癥狀如咳嗽，呼吸短促或腹瀉，應(yīng)立即就醫(yī)[19]。對(duì)偶然接觸，低暴露于疑似或確診患者的接觸者，應(yīng)實(shí)行接觸監(jiān)測(cè)，即進(jìn)行日?；顒?dòng)的同時(shí)，檢查伴隨的癥狀情況[20]。詳細(xì)內(nèi)容見表3[21]。

表3 密切接觸者及可疑暴露者建議Tab.3 Recommendations for those with close contacts and suspicious exposures

3.2.2 疑似2019-nCoV感染患者 疑似感染患者應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疑似患者的情況進(jìn)行判斷，疑似感染癥狀輕微者可考慮居家隔離，進(jìn)行家庭護(hù)理(弱推薦)，癥狀較重者及經(jīng)醫(yī)師判斷后需要留觀者按照疑似患者隔離指引要求進(jìn)行在院隔離。

另需注意：①?zèng)Q定是否進(jìn)行居家隔離，需要謹(jǐn)慎的臨床判斷，并且需要專業(yè)人員參與評(píng)估其留在家里的安全性。②疑似患者居家隔離期間癥狀未有改善或加重，應(yīng)前往醫(yī)院就診。③居家隔離期間，須密切觀察患者用藥及臨床癥狀，其照顧家屬須每天測(cè)量體溫進(jìn)行自我觀察。在整個(gè)家庭護(hù)理期間，衛(wèi)生保健人員應(yīng)參與通過(guò)電話(理想情況下，如果可行的話)和定期(例如每天)面對(duì)面的訪問(wèn)，評(píng)估癥狀的進(jìn)展情況，必要時(shí)進(jìn)行特定的診斷測(cè)試[14,19,21]，詳見表4、5。

表4 輕微癥狀疑似患者判斷參考標(biāo)準(zhǔn)Tab.4 Criteria to def ine patients with suspected mild symptoms

表5 輕微癥狀疑似患者居家隔離方案Tab.5 Home care and isolation guidelines for suspected patients with mild symptoms

(3)旅行人群的預(yù)防(強(qiáng)推薦)：國(guó)際旅客進(jìn)出受影響地區(qū)時(shí)，采取常規(guī)預(yù)防措施，包括：避免與急性呼吸道感染者產(chǎn)生密切接觸；勤洗手，尤其是與患病者或其周邊環(huán)境接觸后；遵從適當(dāng)?shù)目人远Y節(jié)；避免與活或死的蝙蝠及其他野生動(dòng)物密切接觸[22-23]。

旅客應(yīng)避免不必要的旅行，如果在過(guò)去14 d內(nèi)曾前往中國(guó)湖北省(包括武漢市)，并且出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽或呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)；患病時(shí)不旅行；咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)用紙巾或袖子(而不是手)遮住口鼻；經(jīng)常用肥皂和水洗手至少20 s。如果沒(méi)有肥皂和水，請(qǐng)使用酒精類洗手液[24]。

4 疾病診斷

4.1 臨床表現(xiàn) 有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀[13,16]。盡管病例報(bào)告有不典型癥狀[25]，但鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時(shí)講，發(fā)熱仍然是2019-nCoV感染的典型癥狀。

4.2 體格檢查 輕癥患者可無(wú)陽(yáng)性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)或減弱等。

4.3 影像學(xué)檢查

4.3.1 CT影像學(xué)檢查(強(qiáng)推薦) 因患者年齡、免疫力、掃描時(shí)所處的病程節(jié)段、基礎(chǔ)疾病及藥物干預(yù)而異，其影像學(xué)表現(xiàn)病灶主要分布(胸膜下、沿支氣管血管束為主)、數(shù)量(3個(gè)以上多發(fā)病灶多見、偶有單發(fā)或雙病灶)、形狀(斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀、蜂窩樣或網(wǎng)格狀、條索狀等)、密度(多不均勻，呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石樣改變、實(shí)變及支氣管壁增厚等)及伴發(fā)征象(充氣支氣管征、極少數(shù)病例出現(xiàn)少量胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大等)各異。

4.3.2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享

4.3.2.1 典型CT/X線影像表現(xiàn)

(1)雙肺多發(fā)、斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃密度影，被細(xì)網(wǎng)格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔成“鋪路石樣”改變，CT掃描層厚越薄，磨玻璃密度影與小葉間隔增厚顯示越清晰；高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚內(nèi)稍高密度磨玻璃密度改變、邊緣模糊(圖1：45例，54.2%，共計(jì)83例)。X線分辨較CT差，基本上表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃密度影(圖2：9例，10.8%，共計(jì)83例)。

(2)雙肺多發(fā)、斑片狀或大片狀實(shí)變，并少許網(wǎng)格樣或蜂窩狀小葉間隔增厚，以中下葉為著(圖3：26例，31.3%，共計(jì)83例)，老年人或重癥患者多見。

圖1 典型CT/X線影像表現(xiàn)(例1)Fig.1 Typical CT imaging manifestation (Case 1)

圖2 典型CT/X線影像表現(xiàn)(例2)Fig.2 Typical CT/X-ray imaging manifestation (Case 2)

圖3 典型CT/X線影像表現(xiàn)(例3)Fig.3 Typical CT/X-ray imaging manifestation (Case 3)

4.3.2.2 不典型CT/X線影像表現(xiàn)

(1)雙肺單發(fā)、多發(fā)或廣泛胸膜下網(wǎng)格樣或蜂窩樣小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、迂曲粗條索影，可見散在數(shù)個(gè)斑片狀實(shí)變、偶爾可伴有少量胸腔積液或縱膈淋巴結(jié)增大(圖4：6例，7.2%，共計(jì)83例)，多見于老年人。

(2)單發(fā)或多發(fā)小葉中心實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儭⒅車鷩@磨玻璃密度影(圖5：5例，6.2%，共計(jì)83例)。

圖4 不典型CT/X線影像表現(xiàn)(例1)Fig.4 Atypical CT/X-ray imaging manifestation (Case 1)

圖5 不典型CT/X線影像表現(xiàn)(例2)Fig.5 Atypical CT/X-ray imaging manifestation (Case 2)

4.3.2.3 CT影像分期因發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒反應(yīng)而不同可分為5期。

(1)超早期：通常指曾暴露于病毒污染環(huán)境中(與患者接觸史、家庭、單位或醫(yī)務(wù)人員聚集性發(fā)病環(huán)境內(nèi))1～2周內(nèi)尚無(wú)任何臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性和咽拭子2019-nCoV陽(yáng)性。CT影像表現(xiàn)為單發(fā)、雙發(fā)或散在數(shù)個(gè)局灶性磨玻璃密度影，小葉中心結(jié)節(jié)及周圍環(huán)繞斑片狀磨玻璃密度影，斑片狀實(shí)變影，以及其內(nèi)見支氣管充氣征等，以中下葉胸膜下為著(圖6：7例，8.4%，共計(jì)83例)。

(2)早期：指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽、干咳等)后1～3 d，此期病理學(xué)機(jī)制為肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫。表現(xiàn)為單發(fā)或散在多發(fā)斑片狀或團(tuán)狀磨玻璃密度影，被蜂窩樣或網(wǎng)格樣增厚小葉間隔分隔(圖7：45例，54.2%，共計(jì)83例)。

(3)快速進(jìn)展期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后第3～7 d左右，此期病理學(xué)機(jī)制為肺泡腔內(nèi)聚集大量富細(xì)胞滲出液、間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張滲出、二者均導(dǎo)致肺泡及間質(zhì)水腫進(jìn)一步加重，纖維素樣滲出經(jīng)肺泡間隔將每個(gè)肺泡聯(lián)通起來(lái)形成融合態(tài)勢(shì)。CT表現(xiàn)為融合大片較淡的實(shí)變影、其內(nèi)可見充氣支氣管征(圖8：17例，20.5%，共計(jì)83例)。

圖6 超早期CT影像Fig.6 CT imaging of ultra-early stage

圖7 早期CT影像Fig.7 CT imaging of early stage

圖8 快速進(jìn)展期CT影像Fig.8 CT imaging of rapid progression stage

(4)實(shí)變期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)7～14 d左右，此期主要病理機(jī)制為肺泡腔纖維素性滲出、肺泡壁毛細(xì)血管充血消退。CT影像表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀實(shí)變密度、范圍較上一期稍縮小(圖9：26例，31.2%，共計(jì)83例)。

(5)消散期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2～3周內(nèi)，病變范圍進(jìn)一步縮小。CT表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變或條索影，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可見網(wǎng)格狀增厚小葉間隔、支氣管壁增厚扭曲成條索狀及少許散在斑片狀實(shí)變(圖10：17例，20.5%，共計(jì)83例)。

4.4 鑒別診斷 主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鑒別，與支原體肺炎、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還應(yīng)與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

4.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)

圖9 實(shí)變期CT影像Fig.9 CT imaging of consolidation stage

圖10 消散期CT影像Fig.10 CT imaging of dissipation stage

4.5.1 血液學(xué)檢查 發(fā)病初期白細(xì)胞總數(shù)大部分降低或正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，單核細(xì)胞增加或正常。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值如果小于0.8×109/L，或出現(xiàn)CD4及CD8 T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降者須高度關(guān)注，一般建議3 d后復(fù)查血液常規(guī)變化。

4.5.2 呼吸道病原學(xué)檢測(cè)

(1)流感抗原：目前常規(guī)檢測(cè)的流感抗原有甲型、乙型、H7N-亞型等，咽拭子采樣檢測(cè)較快，有利于流感早期快速篩查，但假陰性率偏高；

(2)呼吸道病毒核酸：臨床常用于其他常見呼吸道病毒和支原體及衣原體感染的檢測(cè)確診，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、甲型、乙型流感病毒等；

(3)2019-nCoV核酸檢測(cè)：準(zhǔn)確的2019-nCoV的RNA檢測(cè)具有診斷意義(強(qiáng)推薦)。采用熒光定量PCR方法在排除樣本質(zhì)量、樣本收集時(shí)機(jī)、污染和技術(shù)問(wèn)題的情況下，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測(cè)出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多種標(biāo)本和多種檢測(cè)試劑盒的2019-nCoV的RNA陽(yáng)性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義；

(4)其他實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶、肌紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、乳酸、D-二聚體、凝血象、尿常規(guī)、炎性因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6），IL-10，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]、肺結(jié)核(TB)亞群11項(xiàng)、補(bǔ)體、抗酸染色等。其中血?dú)夥治鲇兄谂袛嘀?、重癥患者的氧合情況，結(jié)合其中乳酸水平的升高可以篩查高危氧合障礙患者，部分感染患者出現(xiàn)肝酶、肌酶、紅細(xì)胞沉降率及肌紅蛋白增高，CRP及PCT的檢測(cè)對(duì)鑒別其是否合并肺部細(xì)菌感染有一定價(jià)值。本次疫情中發(fā)現(xiàn)大部分重癥患者D-二聚體明顯升高，同時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙，外周血管微血栓形成，其他炎性因子等的檢查可以初步評(píng)估患者的免疫功能狀態(tài)。

4.5.3 武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可見肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)、肌酸激酶(CK)和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者CRP、紅細(xì)胞沉降率和IL-6升高，PCT正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高。

對(duì)我院前期38例2019-nCoV感染的肺炎患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)平均值為5.45(2.30～13.82)×109/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)平均值為164.5(47.0～317.0)×109/L，淋巴細(xì)胞平均值為0.87(0.24～2.27)×109/L，單核細(xì)胞0.38(0.12～0.62)×109/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)平均值為37.6(6.0～128.0) U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)為53.3(18.0～169.0) U/L。CK平均值為315(33～3051) U/L，紅細(xì)胞沉降率平均值29.3(8.0～67.0) mm/h，CRP平均值61.8(3.0～170.9) mg/L，IL-6平均值57.0(3.1～134.4) pg/ml，D-二聚體400(46～3330) ng/ml。

經(jīng)與120例健康體檢人員相比，發(fā)現(xiàn)2019-nCoV患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(0.87vs.2.13)×109/L和淋巴細(xì)胞百分比(19.5%vs.33.7%)，嗜酸細(xì)胞百分比(0.13%vs.2.16%)和絕對(duì)值(0.0061vs.0.1417)×109/L顯著降低(P<0.05)。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(4.2vs.3.7)×109/L和百分比(72.0%vs.57.0%)升高(P<0.05)，單核細(xì)胞百分比相對(duì)升高(8.1%vs.6.8%)，而單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)改變不明顯(0.38vs.0.44)×109/L。

4.6 其他早期診斷方法 臨床可用的二代測(cè)序(next generation sequencing，NGS)技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)等能起到早期診斷的作用，隨著特異性核酸檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，其診斷價(jià)值已減弱，但NGS技術(shù)能用于檢測(cè)病原體是否發(fā)生突變。

5 治 療

5.1 治療原則 疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。疑似病例應(yīng)單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

5.2 治療方案

5.2.1 臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征(心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓)，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(強(qiáng)推薦)。

5.2.2 根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT、臟器功能(肝酶、膽紅素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部影像學(xué)(強(qiáng)推薦)。

5.2.3 有效氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量氧療(high flow oxygen therapy，HFNO)、無(wú)創(chuàng)(noninvasive mechanical ventilation，NIV)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等(強(qiáng)推薦)。

(1)嚴(yán)重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血癥或休克患者給予氧療。起始流速5 L/min，滴定流速以達(dá)到目標(biāo)氧飽和度為準(zhǔn)(成人：非懷孕患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92%～95%；兒童：存在阻塞性呼吸困難、呼吸暫停、嚴(yán)重呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐患兒SpO2≥94%，其他患兒≥90%)；

(2)缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者給予呼吸支持。①當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效或患者出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭時(shí)可選擇HFNO或NIV。但當(dāng)患者出現(xiàn)高碳酸血癥(慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官衰竭(MOF)、精神狀態(tài)異常時(shí)不常規(guī)采用HFNO。在使用HFNO或NIV短時(shí)間(1 h)內(nèi)呼吸衰竭無(wú)改善或持續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)立即插管。②有創(chuàng)機(jī)械通氣采用小潮氣量(4～8 ml/kg)和低吸氣壓(平臺(tái)壓<30 cmH2O)。中重度ARDS患者建議使用高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)，需根據(jù)FiO2滴定PEEP維持SpO2，以改善肺泡不張和減少吸氣末肺泡過(guò)度擴(kuò)張和肺血管阻力。重度ARDS患者，建議俯臥位通氣，且時(shí)間>12 h/d。

5.2.4 經(jīng)過(guò)肺保護(hù)性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)(強(qiáng)推薦)。

5.3 藥物治療

5.3.1 抗病毒藥物

(1)目前尚無(wú)來(lái)自RCTs的證據(jù)支持特異的抗2019-nCoV治療疑似或確診病例的藥物；(2)可考慮試用α-干擾素霧化吸入(成人500萬(wàn)U/次，加入滅菌注射用水，2次/d)(弱推薦)；可考慮洛匹那韋/利托那韋口服，2粒/次，2次/d(弱推薦)。

證據(jù)級(jí)別較低的研究如回顧性隊(duì)列研究、歷史對(duì)照研究、病例報(bào)告或系列案例報(bào)道證實(shí)單用洛匹那韋/利托那韋或與抗病毒藥物聯(lián)合使用在治療SARS和MERS感染時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)，如降低了ARDS的發(fā)生率或死亡率[26-29]。一篇最新發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，洛匹那韋/利托那韋的抗冠狀病毒效果主要顯現(xiàn)于早期應(yīng)用，可降低患者病死率和減少糖皮質(zhì)激素用量。但若錯(cuò)過(guò)了早期治療窗，晚期應(yīng)用則并無(wú)顯著療效；仍需開展真實(shí)世界臨床研究，進(jìn)一步探索其早期用于2019-nCoV感染的肺炎的臨床效應(yīng)[30]。

抗病毒藥物之間聯(lián)合使用的效果仍有較大爭(zhēng)議[31-34]。

5.3.2 抗菌藥物

(1)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用適宜的抗菌藥物；

(2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如不能排除合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹諾酮類；重癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確后降階梯治療。

5.3.3 激素 激素用于ARDS的治療存在爭(zhēng)議，全身性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎。病情進(jìn)展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮每日給予40～80 mg，每日總劑量不超過(guò)2 mg/kg(弱推薦)。

有關(guān)SARS的研究顯示，在SARS患者肺部陰影增多、呼吸困難加重時(shí)，及時(shí)采用無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣及糖皮質(zhì)激素是有效的方案。適量使用糖皮質(zhì)激素能明顯改善SARS患者的臨床癥狀，減輕病變進(jìn)展程度，加快肺部病變的吸收，但不能縮短住院時(shí)間[35-36]。激素治療有一定的不良反應(yīng)發(fā)生率[37]。

5.3.4 其他藥物

(1)發(fā)熱對(duì)癥治療：體溫>38.5 ℃，退熱可使用布洛芬(口服，每次0.2 g，持續(xù)發(fā)熱可間隔4～6 h使用，24 h不超過(guò)4次)，體溫降到38 ℃以下即可，過(guò)低不利于抗病毒；

(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療：住院患者入院時(shí)即根據(jù)NRS2002評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者推薦方案如下：①總評(píng)分<3分，推薦進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物(如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品)和含碳水化合物的飲食。攝入目標(biāo)能量為25～30 kcal/(kg.d)和蛋白質(zhì)量為1.5 g/(kg.d)。②總評(píng)分≥3分，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持。推薦口服營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入，2～3次/d，≥18 g蛋白質(zhì)/次。為達(dá)到18 g蛋白質(zhì)/次，在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。當(dāng)患者不能通過(guò)口服方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管；

(3)減少應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血發(fā)生：對(duì)有胃腸道出血危險(xiǎn)因素患者使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。危險(xiǎn)因素包括機(jī)械通氣≥48 h，凝血功能障礙，腎臟替代治療，肝臟疾病，多種并發(fā)癥，器官衰竭評(píng)分較高；

(4)減少肺部腺體分泌和改善呼吸功能：對(duì)于因呼吸道腺體分泌增加而出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、喘息加重，呼吸窘迫綜合征患者，推薦使用選擇性(M1、M3)受體抗膽堿類藥物，減少肺部腺體分泌，松弛氣道平滑肌，解除氣道痙攣，改善肺通氣功能；

(5)減少靜脈栓塞發(fā)生：評(píng)估患者靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)無(wú)禁忌證高?；颊哳A(yù)防使用低分子肝素或肝素。

5.4 中醫(yī)中藥治療

5.4.1 指導(dǎo)原則 辨證施治、三因治宜、防大于治。

5.4.2 預(yù)防

(1)環(huán)境：執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)調(diào)病源隔離，積極消毒環(huán)境，加強(qiáng)衛(wèi)生管理。

(2)個(gè)人：飲食有節(jié)、起居有常、合理膳食、不妄作勞、適度鍛煉。

(3)心理：情志相勝。

(4)藥物：①室內(nèi)活動(dòng)環(huán)境熏艾，艾葉按1～5 g/m2，熏30 min，1次/d。②佩戴中藥香囊(丁香、荊芥、紫蘇、蒼術(shù)、肉桂、辛夷、細(xì)辛、白蔻仁各2 g粉碎裝袋，10 d更換1次)。③中藥足浴方：艾葉10 g、紅花10 g、干姜6 g，用熱開水浸泡后，加入涼水至適宜溫度，浸泡20 min左右。④中藥預(yù)防方：黃芪12 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、貫眾10 g、金銀花10 g、陳皮6 g、佩蘭10 g、甘草10 g，水煎服正常成人連續(xù)5 d為一個(gè)療程(兒童減半)。⑤代茶飲：蘇葉6 g、藿香葉6 g、陳皮9 g、煨草果6 g、生姜3片，頻泡服。⑥中成藥：藿香正氣軟膠囊(水)，劑量減半。

5.4.3 治療[12]

5.4.3.1 醫(yī)學(xué)觀察期

(1)臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)。

(2)臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、防風(fēng)通圣丸(顆粒)。

5.4.3.2 臨床治療期

(1)初期：寒濕犯表。臨床表現(xiàn)：惡寒無(wú)汗，頭痛身重，肢體煩疼，胸膈痞滿，渴不欲飲，便溏不爽，溺短而黃。治法：散寒除濕。推薦處方：藿香正氣散加減(《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案之類編》之陰濕傷表案)。組成：紫蘇葉10 g、蒼術(shù)15 g、白芷10 g、陳皮10 g、羌活10 g、藿香10 g(后下)、厚樸10 g、防風(fēng)10 g、茯苓皮15 g、通草10 g。推薦中成藥：藿香正氣膠囊，藿香正氣水。

(2)初期：寒濕郁肺。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠無(wú)力，胸悶，脘痞或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治法：散寒解郁。推薦處方：蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、藿香10 g(后下)、草果6 g、生麻黃6 g、羌活10 g、生姜10 g、檳榔10 g(后下)、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、片姜黃10 g。

(3)中期：疫毒閉肺。臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰熱，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽憋喘，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒。推薦處方：杏仁10 g、生石膏30 g(先煎)、瓜蔞30 g、生大黃6 g(后下)、生炙麻黃各6 g、葶藶子10 g、桃仁10 g、草果6 g、檳榔10 g、蒼術(shù)10 g。推薦中成藥：喜炎平注射液，血必凈注射液。

(4)重癥期：熱毒生瘀。臨床表現(xiàn)：身體壯熱，胸悶氣促，面色紫黑，唇色瘀黑焦腫，神志昏迷。舌絳紫苔黃燥，脈洪大弦數(shù)。治法：化瘀解毒。推薦處方：三黃石膏湯合升降散合解毒活血湯。組成：炙麻黃10 g、杏仁10 g、生石膏20～30 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、姜黃10 g、酒大黃10 g、黃芩10 g、黃連5 g、連翹15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、赤芍15 g、生地15 g。推薦中成藥：喜炎平注射劑、血必凈注射液、清開靈注射液、安宮牛黃丸。

(5)重癥期：內(nèi)閉外脫。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。治法：回陽(yáng)救逆。推薦處方：人參15 g、黑順片10 g(先煎)、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

(6)恢復(fù)期：肺脾氣虛。臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。治法：補(bǔ)益脾肺。推薦處方：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g(后下)。推薦中成藥：香砂六君子丸。

(7)恢復(fù)期：氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)：身熱多汗，心胸?zé)幔瑲饽嬗麌I，氣短神疲倦，舌紅少苔，脈虛數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦處方：竹葉石膏湯加白茅根、蘆根。組成：竹葉15 g、石膏15 g(先煎)、黨參15 g、麥冬10 g、半夏9 g、白茅根15～30 g、蘆根20 g、甘草10 g、粳米30 g。推薦中成藥：生脈飲。

5.5 重癥患者治療

5.5.1 低氧性呼吸衰竭與ARDS的救治

治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

(1)識(shí)別ARDS：立即對(duì)呼吸窘迫患者行補(bǔ)氧治療，密切監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)快速進(jìn)行性呼吸衰竭等癥狀惡化跡象。當(dāng)常規(guī)補(bǔ)氧治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)識(shí)別是否出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭。通過(guò)面罩及儲(chǔ)氧氧氣袋吸氧(流速為10～15 L/min，F(xiàn)iO2為0.60～0.95)，若患者仍出現(xiàn)持續(xù)呼吸頻率增加(>30次/min)及低血氧狀態(tài)(SpO2<90%或血氧分壓<60 mmHg)，應(yīng)考慮為低氧性呼吸衰竭。

ARDS為一種嚴(yán)重的急性低氧性呼吸衰竭，是由某些誘因?qū)е碌姆蚊?xì)血管通透性增加及肺泡上皮細(xì)胞損傷引起的滲出性肺泡水腫。根據(jù)ARDS柏林定義標(biāo)準(zhǔn)，可分為輕、中、重度[38](表6)。

表6 急性呼吸窘迫綜合征柏林定義Tab.6 The Berlin definition for acute respiratory distress syndrome

(2)HFNO：在傳統(tǒng)氧療支持下，SpO2仍難以維持在93%以上，呼吸頻率增加，則需考慮啟動(dòng)HFNO。HFNO可提供60 L/min的氣流速及高達(dá)1.0的FiO2，一般初始設(shè)置為30～40 L/min的氣流速，50%～60%的氧濃度，再根據(jù)患者氧合狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有較好的耐受性及協(xié)調(diào)性，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HFNO可減少氣管插管的需要。但高碳酸血癥(阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫加重)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MOF或精神狀態(tài)異常者不應(yīng)接受HFNO。HFNO對(duì)輕、中度及無(wú)惡化高碳酸血癥患者可能是安全的，但如FiO2>70%，氣流速>50 L/min持續(xù)1 h，呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，則考慮HFNO支持無(wú)效，須改變呼吸支持方式。

(3)NIV：NIV可通過(guò)密閉面罩形成的正壓達(dá)到一定的正壓通氣效果。HFNO間斷聯(lián)合短時(shí)NIV(1～2 h)支持，對(duì)降低呼吸功耗，改善氧合可能有利。但不推薦應(yīng)用于低氧血癥性呼吸衰竭或病毒性疾病大流行時(shí)的呼吸支持治療。有限的數(shù)據(jù)表明，MERS患者接受NIV治療失敗率高。如NIV過(guò)程中(約1 h)，呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，須考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，MOF或精神狀態(tài)異常者不應(yīng)接受NIV。

(4)有創(chuàng)機(jī)械通氣：在HFNO(FiO2>70%，氣流速>50 L/min)或NIV支持下，呼吸窘迫仍然存在甚至惡化，則需盡快實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。

實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣需行氣管插管。由于氣管插管為可能產(chǎn)生大量氣溶膠的操作，因此，此時(shí)的氣管內(nèi)插管應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員進(jìn)行，并做好充分防護(hù)，預(yù)防空氣傳播。

有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)采取ARDS肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量(4～6 ml/kg)和低平臺(tái)壓力(<30 cmH2O)，恰當(dāng)?shù)腜EEP。對(duì)中重度ARDS(氧合指數(shù)：PaO2/FiO2<150)患者，建議使用較高的PEEP，并每天進(jìn)行超過(guò)12 h的俯臥位通氣治療，在機(jī)械通氣最初48 h內(nèi)采取深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松策略。對(duì)嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭患者，應(yīng)在機(jī)械通氣后關(guān)注并預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

(5)體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)：有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中，尤其在實(shí)施肌松及俯臥位治療后，患者仍處于低氧合狀態(tài)，合并PaCO2升高(排除通氣功能障礙前提下，PaCO2>60 mmHg)，需考慮實(shí)施ECLS。但建議ECLS治療須在具有收治足夠案例的專業(yè)中心并保證專業(yè)知識(shí)支持的情況下進(jìn)行。目前，ICU的ECLS可分為僅支持呼吸的VV-ECMO(血泵經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器氧合后，血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈回血入右心房)及同時(shí)支持呼吸、循環(huán)的VA-ECMO(血泵經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器氧合后，血液經(jīng)股動(dòng)脈直接進(jìn)入主動(dòng)脈系統(tǒng))。對(duì)于重度ARDS特定患者(嚴(yán)重的難治性低氧血癥患者)，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善供氧，尤其是在使用鎮(zhèn)靜藥物后仍有人機(jī)抵抗的情況下，但對(duì)中重度ARDS患者，不可常規(guī)持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物；在可行的情況下，可考慮采用ECMO聯(lián)合小潮氣量機(jī)械通氣治療常規(guī)療法治療失敗的、嚴(yán)重的、難治性低氧血癥患者；盡管常規(guī)使用高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)對(duì)中重度ARDS患者可能無(wú)益且有害，但仍可考慮將其作為重度ARDS合并難治性低氧血癥患者的挽救治療手段。對(duì)部分重度ARDS患者(因非代償性高碳酸血癥致肺損傷評(píng)分>3分或pH值<7.2)，可行ECMO，但不建議對(duì)所有ARDS患者常規(guī)使用。在未來(lái)有更多研究證據(jù)支持的情況下，可考慮對(duì)ARDS患者采用體外CO2清除通氣治療。

對(duì)沒(méi)有組織灌注不足的ARDS患者，可采用保守的液體管理策略：應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)；對(duì)疑似潛在感染患者采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，但應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)?shù)芈?lián)合使用廣譜抗菌藥物。除非特殊原因，否則應(yīng)避免常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重癥患者的支持治療，包括防止深靜脈血栓形成及應(yīng)激性消化道出血、控制血糖等。可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不推薦ω-3脂肪酸及抗氧化劑。不推薦應(yīng)用吸入或靜脈β腎上腺素能受體激動(dòng)劑促進(jìn)肺泡液清除及緩解肺水腫。

5.5.2 感染性休克的處理

(1)識(shí)別感染性休克：若懷疑或確認(rèn)感染狀態(tài)，在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，仍須使用縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg且乳酸≥2 mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮感染性休克存在。如不能監(jiān)測(cè)乳酸，合并以下3項(xiàng)表現(xiàn)(神志狀態(tài)改變、少尿、末梢灌注差-毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng))時(shí)應(yīng)考慮感染合并低灌注表現(xiàn)。

(2)膿毒性休克復(fù)蘇：對(duì)成人膿毒性休克進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)在前3 h內(nèi)至少注入30 ml/kg等滲晶體。對(duì)兒童膿毒性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，快速推注劑量為20 ml/kg，在急救時(shí)劑量可增至40～60 ml/kg。初始復(fù)蘇完成后根據(jù)容量反應(yīng)性評(píng)估并調(diào)整液體治療策略。

(3)復(fù)蘇方案：推薦用等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，前1 h請(qǐng)勿使用低滲晶體、淀粉或明膠。白蛋白可以考慮作為復(fù)蘇液體，但這是基于低質(zhì)量證據(jù)在一定條件下的推薦。若液體復(fù)蘇后仍存在休克，應(yīng)使用縮血管藥物，首選去甲腎上腺素。初始血壓目標(biāo)為：成人MAP≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標(biāo)。

(4)其他：如無(wú)條件放置中央靜脈導(dǎo)管，可通過(guò)外周靜脈輸注升壓藥，但應(yīng)使用大靜脈，并密切監(jiān)測(cè)滲出及局部組織壞死跡象。如發(fā)生滲出，應(yīng)停止輸液。血管加壓劑也可通過(guò)骨內(nèi)針給藥。

5.6 階段評(píng)估及治療效果評(píng)估

5.6.1 撤離ECLS的標(biāo)準(zhǔn)

(1)撤離VV-ECMO：ECMO空氧混合器氧濃度降至21%，氣流速降為0，呼吸機(jī)支持力度不高，觀察2～3 h，呼吸頻率＜25次/min，SpO2>92%，PaCO2正常，可考慮撤離VV-ECMO。

(2)撤離VA-ECMO：血流速?gòu)? L/min開始，以每5～6 h下調(diào)0.2～0.5 L/min的速度進(jìn)行，并觀察血流動(dòng)力學(xué)狀況是否平穩(wěn)，在24 h內(nèi)血流速降至1.5 L/min。如有橋接管，可將動(dòng)靜脈端用橋接管連接，形成ECMO管路自循環(huán)，使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)均由心臟泵血完成，觀察至少6 h，如血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可考慮撤機(jī)。

5.6.2 撤離有創(chuàng)呼吸的標(biāo)準(zhǔn) 患者意識(shí)清楚，吸痰嗆咳反射明顯，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸機(jī)參數(shù)接近脫機(jī)參數(shù)時(shí)，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial，SBT)，通過(guò)后即可考慮停止有創(chuàng)呼吸，拔除氣管插管。

5.6.3 轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn) 患者不需要高級(jí)呼吸支持(HFNO、NIV、MV、ECLS等)，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯障礙，不需要器官支持治療(CRRT、人工肝等)，可考慮啟動(dòng)轉(zhuǎn)出ICU程序。

5.7 出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1 d)，可解除隔離出院。

6 醫(yī)院感染預(yù)防與控制

6.1 患者/疑似患者隔離與限制指引 詳見表7(強(qiáng)推薦)。

6.2 個(gè)人防護(hù)指引 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級(jí)防護(hù)的原則，對(duì)全體人員進(jìn)入不同分區(qū)，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行個(gè)人清單表評(píng)估，選擇不同級(jí)別的個(gè)人防護(hù)用品，個(gè)人防護(hù)用品嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求進(jìn)行佩戴，一次性使用(表8，強(qiáng)推薦)。

表7 患者/疑似患者限制與隔離指引清單(強(qiáng)推薦)Tab.7 Restriction and isolation guidelines checklist for patients/suspected cases (Strong recommendation)

表8 個(gè)人防護(hù)指引清單(強(qiáng)推薦)Tab.8 Personal protection guidelines checklist (Strong recommendation)

7 疾病護(hù)理

7.1 居家隔離患者的護(hù)理 患者的居家隔離方案見表5。居家自行監(jiān)測(cè)體溫和病情變化，如體溫持續(xù)高于38 ℃，或呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。家庭照顧者除做好自身防護(hù)外，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫。

7.2 普通住院患者的護(hù)理

7.2.1 氧療護(hù)理 輕癥患者一般采取鼻導(dǎo)管給氧及面罩給氧。根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的氧流量，密切觀察患者呼吸情況及血氧飽和度，如氧療持續(xù)達(dá)不到既定目標(biāo)應(yīng)引起警惕，全面分析原因，及時(shí)通知醫(yī)師。

7.2.2 用藥護(hù)理 輕癥患者一般使用抗病毒藥物、抗菌藥物(有感染證據(jù)時(shí))及對(duì)癥治療。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確給藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。奧司他韋的不良反應(yīng)主要有：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛及支氣管炎、咳嗽等，干擾素的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱、疲乏、肌痛、頭痛等流感樣癥狀，其次是輕度骨髓抑制。應(yīng)注意鑒別患者的臨床表現(xiàn)是屬于病情變化還是藥物的不良反應(yīng)。

7.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)患者需求提供高蛋白、高維生素、含碳水化合物的飲食(如雞蛋、魚、瘦肉、奶類等)，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

7.2.4 心理護(hù)理 關(guān)心重視患者，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)。合理應(yīng)用積極的心理學(xué)手段，鼓勵(lì)患者，減輕患者的焦慮、恐懼心理。

7.3 危重癥患者的護(hù)理

7.3.1 病情監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡及各器官功能，監(jiān)測(cè)患者的感染指標(biāo)，判斷有無(wú)ARDS、感染性休克、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

7.3.2 序貫氧療護(hù)理 危重癥患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧、NIV及有創(chuàng)機(jī)械通氣等氧療方式。在序貫使用各種氧療方式時(shí)，應(yīng)保持呼吸道和呼吸管路通暢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧療效果，同時(shí)合理使用皮膚護(hù)理產(chǎn)品避免鼻面部、口唇的壓力性損傷。使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適的氧流量及溫、濕度。使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)做好患者的健康教育，教會(huì)患者用鼻吸氣，壓力設(shè)置從低到高，逐漸達(dá)到目標(biāo)值，最大化提高人機(jī)配合度，密切觀察患者的意識(shí)情況及呼吸功能的改善情況。建立人工氣道的患者應(yīng)使用密閉式吸痰管吸痰，減少病毒播散，同時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，避免職業(yè)暴露。

7.3.3 特殊治療護(hù)理 如患者出現(xiàn)中重度ARDS，需采取有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療，應(yīng)遵循俯臥位標(biāo)準(zhǔn)操作流程，采取軸翻的方式變換體位，同時(shí)預(yù)防壓瘡、墜床、管路滑脫、眼部受壓等并發(fā)癥。使用ECMO治療的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合器的性能，觀察氧合器的凝血情況，如氧合器顏色變深提示可能存在凝血情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，酌情調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時(shí)重新更換氧合器。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，包括凝血象及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)全套、活化部分凝血活酶時(shí)間等，密切觀察患者有無(wú)出血征象，如皮膚黏膜有無(wú)青紫，鼻腔、口腔有無(wú)出血，是否有血性痰液，是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移動(dòng)性濁音，雙側(cè)瞳孔是否等大等。應(yīng)確保ECMO管路連接緊密，固定牢靠，預(yù)防空氣栓塞和管路滑脫。

7.3.4 感染預(yù)防 做好患者口腔、皮膚、各種留置管路以及大小便等的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離規(guī)范，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及其他繼發(fā)感染等。

7.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。能經(jīng)口進(jìn)食者推薦高蛋白、含碳水化合物的飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者應(yīng)盡早開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不能開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)能量。

7.3.6 心理護(hù)理 對(duì)清醒患者應(yīng)高度重視心理護(hù)理及人文關(guān)懷，可采用積極心理學(xué)如正念減壓等手段，緩解患者的焦慮、恐慌情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8 本指南的局限性

本快速建議指南具有以下局限性：第一，時(shí)間緊迫，不能充分考慮所有臨床問(wèn)題。第二，所查找獲得的證據(jù)存在較大的間接性。第三，因?yàn)椴糠滞扑]意見基于現(xiàn)有參考指南和專家經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)，故有低或極低質(zhì)量證據(jù)產(chǎn)生強(qiáng)推薦的情況，因此當(dāng)高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)后，這些強(qiáng)推薦很可能需要修改。

志謝：本指南感謝武漢大學(xué)中南醫(yī)院新型冠狀病毒感染肺炎防治課題組的所有成員，感謝所有納入證據(jù)的作者們，感謝Military Medical Research編輯部老師們辛勤工作，感謝南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸臨床教研室陳昊博士給予的幫助。

顧問(wèn)專家組：王行環(huán)，王永炎，黃璐琦，曾憲濤，趙剡，林麗開

共識(shí)專家組(按姓氏首字母排序)：蔡林，程真順，程虹，范逸品，胡波，胡芬，李一榮，梁科，馬晶，彭志勇，潘運(yùn)寶，潘振宇，孫慧敏，韋超潔，吳東方，夏劍，熊勇，徐海波，葉太生，袁玉峰，張笑春，張瑩雯，張銀高，張華敏

證據(jù)綜合組(按姓氏首字母排序)：鄧通，方程，黃笛，黃橋，李柄輝，羅麗莎，馬琳璐，王云云，翁鴻，趙明娟，訾豪

方法學(xué)專家：靳英輝，姚曉梅(加拿大)，任學(xué)群

秘書：王瑩，韓勇

撰寫組：靳英輝，曾憲濤，全體證據(jù)綜合組成員

倫理批準(zhǔn)：不適用。

利益沖突聲明：所有參與人員均沒(méi)有與本指南所推薦方案直接相關(guān)的利益沖突。

附1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院新型冠狀病毒感染的重癥患者案例分析

1 病例救治經(jīng)過(guò)

1.1 入院經(jīng)過(guò) 患者，男，52歲，既往有高血壓病史。在黃岡長(zhǎng)期從事菜市場(chǎng)海鮮販賣工作。自2019年12月1日以來(lái)，無(wú)華南海鮮市場(chǎng)工作及接觸史，但3 d前從菜市場(chǎng)返家后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴干咳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3 d后行肺部CT檢查，提示雙肺磨玻璃樣改變?；颊吲R床表現(xiàn)為呼吸困難、言語(yǔ)不連續(xù)，面罩給氧流量8～10 L，指脈氧維持在92%～94%，血?dú)夥治鯯pO266%、PCO243 mmHg。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮：重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)至我院后查血淋巴細(xì)胞明顯降低，胸部CT提示雙肺散在多發(fā)條片、細(xì)網(wǎng)格樣磨玻璃密度影，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，考慮病毒性肺炎收治入院，入院后檢測(cè)冠狀病毒核酸(+)，給予抗病毒、激素等對(duì)癥支持治療。本次患者因“發(fā)熱3 d”于2020年1月5日晚收治急診隔離病房。

1.2 我院診療經(jīng)過(guò)概述 入院后予以抗病毒治療，予以傳統(tǒng)氧療行呼吸支持，但病情呈進(jìn)展趨勢(shì)。入院第3天，患者出現(xiàn)呼吸困難及憋喘癥狀加重，伴血氧飽和度下降至65%，呼吸頻率在40次/min以上，無(wú)創(chuàng)通氣1 h無(wú)改善，指脈氧維持在80%～85%，血?dú)夥治鯯pO256%、PCO261 mmHg，然后行氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，復(fù)查CT(圖1)提示：雙肺病變斑片明顯增大并出現(xiàn)雙肺大部分實(shí)變，俯臥位通氣等復(fù)查CT明顯進(jìn)展，遂氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采取肺保護(hù)性通氣策略，聯(lián)合俯臥位通氣但效果仍不明顯，出現(xiàn)CO2蓄積(PaCO275 mmHg)。

圖1 患者肺部CT影像學(xué)變化Fig.1 Changing of CT imaging for lung

診療團(tuán)隊(duì)立即行ECMO上機(jī)指征評(píng)估及生存率RESP評(píng)估。危險(xiǎn)評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)，生存率約為57%，與家屬溝通后行ECMO治療，本院急危重癥移動(dòng)ECMO支持中心團(tuán)隊(duì)于20 min內(nèi)成功上機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。

VV-ECMO運(yùn)行(圖2)后，ECMO管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行常規(guī)抗凝、氧流量、血流量、血氧(膜前、膜后)等監(jiān)測(cè)，逐步降低ECMO支持氧濃度，每日復(fù)查床邊胸片，5 d后關(guān)閉ECMO氧流，觀察6 h，評(píng)估撤機(jī)指征，患者氧合可維持正常，予以拔管撤機(jī)。呼吸機(jī)維持治療，次日評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)后，行呼吸機(jī)撤機(jī)試驗(yàn)，拔除氣管插管，患者神志清醒，后逐步下床活動(dòng)無(wú)障礙，鼻導(dǎo)管吸氧氧流量維持在2～3 L，氧合維持正常，至第7天成功撤離ECMO，第8天清醒后撤離呼吸機(jī)，第12天轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)隔離觀察，復(fù)查2019-nCoV核酸2次陰性，第20天考慮治愈予以出院。

圖2 VV-ECMO上機(jī)過(guò)程Fig.2 VV-ECMO on-board process

2 病例成功救治經(jīng)驗(yàn)分享

2.1 及時(shí)復(fù)查肺部影像學(xué)是病情評(píng)估必不可少的手段2019-nCoV感染的肺炎進(jìn)展迅速，有時(shí)影像學(xué)進(jìn)展與癥狀嚴(yán)重程度并不一致，需及時(shí)復(fù)查肺部CT或X線，一般為3 d左右，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。該患者入院3 d出現(xiàn)呼吸困難和憋喘癥狀，復(fù)查CT顯示感染明顯加重，為ECMO的早期評(píng)估奠定了基礎(chǔ)。

2.2 ECMO的早期評(píng)估及運(yùn)用是危重癥病毒性肺炎的重要治療手段 該危重癥患者肺部病灶面積廣、感染重，可能迅速導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭，一般氧療支持效果差時(shí)，ECMO團(tuán)隊(duì)的早期評(píng)估、迅速集結(jié)和及時(shí)上機(jī)時(shí)機(jī)很重要。治療及時(shí)可避免缺氧引起MOF，極大地改善了患者的預(yù)后。ECMO上機(jī)后需及時(shí)調(diào)整支持力度，每日仔細(xì)評(píng)估撤機(jī)指征，爭(zhēng)取早日撤機(jī)以減少并發(fā)癥，該患者上機(jī)5 d后及時(shí)拔管撤機(jī)，未發(fā)生出血、血流感染及肢體缺血等并發(fā)癥。

2.3 抗凝管理是ECMO正常運(yùn)行的關(guān)鍵 該患者ECMO期間采用肝素抗凝，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，做好抗凝管理，未發(fā)生全身及管道出血、凝血等并發(fā)癥。

2.4 做好個(gè)人防護(hù)是醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)的重要保障 防護(hù)設(shè)備的穿戴為ECMO上機(jī)時(shí)的穿刺置管帶來(lái)了一定困難，ECMO患者吸痰、翻身等護(hù)理操作會(huì)導(dǎo)致體液飛濺，增加醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)，尤其是呼吸機(jī)排氣、ECMO的排氣孔均可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員暴露，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，減少感染。

本病例中有護(hù)理該患者的護(hù)士感染，這是一個(gè)慘痛的教訓(xùn)。

附2 2019-nCoV感染的肺炎醫(yī)院救護(hù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

1 集中病例發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即響應(yīng)醫(yī)院的應(yīng)急方案，從組織、信息、流程、診療、救治、防控、保障等方面迅速反應(yīng)。

在此次事件中，應(yīng)急反應(yīng)能力及形勢(shì)判斷能力應(yīng)該是大型公立醫(yī)院的必備能力。醫(yī)院應(yīng)有一套較為完整的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案要涵蓋組織架構(gòu)、信息對(duì)接、流程梳理、診療救治、感染防控、后勤保障等應(yīng)急響應(yīng)內(nèi)容，從而保證醫(yī)院的快速反應(yīng)能力，以及各個(gè)環(huán)節(jié)和渠道的銜接與暢通。

2 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，尤其是非隔離區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施保障。

在此次事件中，尚不明確傳染源及病毒傳染力的時(shí)候，應(yīng)該在全院內(nèi)強(qiáng)制要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，尤其是非隔離區(qū)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行。這是在早期預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染的重要途徑之一。

3 對(duì)潛伏期疑似患者應(yīng)引起足夠重視。

在此次事件中，后期呈現(xiàn)出社區(qū)爆發(fā)現(xiàn)象，因患者潛伏期較長(zhǎng)，起初癥狀不明顯，醫(yī)務(wù)人員容易忽視，在無(wú)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的情況下，極易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，對(duì)發(fā)熱患者可以擴(kuò)大初篩范圍，對(duì)處于潛伏期的疑似患者應(yīng)引起足夠重視。

4 對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展及時(shí)、充分必要的培訓(xùn)。

對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)務(wù)人員需要緊急培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于流程、救治及個(gè)人防護(hù)。培訓(xùn)可根據(jù)梯隊(duì)進(jìn)行，優(yōu)先對(duì)重點(diǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行培訓(xùn)，隨后擴(kuò)大培訓(xùn)范圍至全院。

5 對(duì)患者應(yīng)給予及時(shí)、充分必要的科普宣教。

在疫情來(lái)臨時(shí)，患者往往出現(xiàn)焦慮情緒，應(yīng)通過(guò)多種方式對(duì)其進(jìn)行科普宣教，尤其是個(gè)人防護(hù)、居家隔離及咳嗽禮儀等。宣教形式可以為候診區(qū)域的多媒體，也可以采用微信推送等。

6 保證后勤保障物資通道順暢。

在疫情發(fā)生后，后勤物資保障應(yīng)響應(yīng)預(yù)案，根據(jù)形勢(shì)判斷物資需求量，盡可能多的提前準(zhǔn)備物資。在物資供應(yīng)時(shí)，須及時(shí)梳理流程、建立工作小組以確保物資供應(yīng)充足。

7 常規(guī)治療：包括氧療、抗病毒藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療。

7.1 氧療 輕癥患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，重癥患者給予高流量(20 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度40%開始，并根據(jù)氧合調(diào)整；危重癥患者行氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，VCV模式，根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

7.2 抗病毒藥物選擇 疾病早期使用奧司他韋+炎琥寧，疾病后期加用洛匹那韋/利托那韋。

7.3 抗菌藥物的選擇方案 ①阿莫西林、氟氯西林+莫西沙星；②頭孢曲松他唑巴坦+莫西沙星；③比阿培南+莫西沙星。若患者持續(xù)發(fā)熱不緩解，復(fù)查血象提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值、PCT明顯升高時(shí)，考慮將莫西沙星更換為利奈唑胺或萬(wàn)古霉素，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)注意真菌感染，必要時(shí)行真菌檢測(cè)及培養(yǎng)，及時(shí)加用抗真菌藥物。

7.4 糖皮質(zhì)激素 重癥患者早期使用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及體重選擇甲強(qiáng)龍40～80 mg，常規(guī)3 d減量，療程一般為5 d，根據(jù)病情及影像學(xué)表現(xiàn)酌情延長(zhǎng)療程。

8 疾病進(jìn)展較快，應(yīng)密切觀察、復(fù)查指標(biāo)、調(diào)整治療方案。

需密切關(guān)注患者生命體征變化(尤其是呼吸頻率與血氧飽和度)，常規(guī)3 d復(fù)查肺CT及血常規(guī)、電解質(zhì)、PCT等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)估病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)與家屬溝通病情。

9 疑似患者可居家隔離。

在醫(yī)院資源告急、排查患者較多時(shí)，建議輕、中度疑似患者在家自行治療及隔離，不去醫(yī)院排隊(duì)候診，以免增加被傳染的機(jī)會(huì)，從疑似變成真正的患者。確診患者激增時(shí)，年輕且無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病的輕癥患者也可居家隔離，并應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，一般經(jīng)常規(guī)藥物治療及充分休息后，轉(zhuǎn)歸及預(yù)后相對(duì)較好。