張 歡

（河北兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

目前我國醫(yī)療保障體系基本覆蓋了城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村，現(xiàn)如今人們生活水平的不斷提升，人們健康意識(shí)也得到了增強(qiáng)，在參保人數(shù)越來越多的背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理難度更大，為了進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，滿足人們需求，醫(yī)院醫(yī)保管理需要進(jìn)行不斷創(chuàng)新，深入分析其中存在的不足并制定針對(duì)性地解決策略。

1 新醫(yī)改對(duì)醫(yī)保的影響

在醫(yī)療體制不斷深化改革的大背景下，醫(yī)保管理的數(shù)量、規(guī)模、所涉及的患者信息量都呈現(xiàn)爆炸式增長，給醫(yī)保管理增加了較大難度。在醫(yī)保政策全面落實(shí)的情況下，醫(yī)院收益也逐漸從藥品加成轉(zhuǎn)向了醫(yī)保收入收益，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量提出了新的要求。

2 醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性

1）能有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)水平。醫(yī)療體制不斷深化改革下的醫(yī)保管理能有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)水平，醫(yī)院需要根據(jù)自身運(yùn)行的實(shí)際情況建立管理體系，使醫(yī)保管理朝著現(xiàn)代化、專業(yè)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的不斷完善，是對(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力的更高考驗(yàn)，規(guī)范化醫(yī)保管理流程，能減少醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，也能夠確保醫(yī)院收費(fèi)規(guī)范合理，提升醫(yī)保管理水平和質(zhì)量。

2）能有效保障患者利益?；颊邆€(gè)人利益是醫(yī)保管理的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷能夠最大程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在醫(yī)保管理工作不斷規(guī)范化的過程中，患者能夠清晰地看到各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，政府在這其中需要起到引導(dǎo)和宣傳作用，讓廣大人民群眾了解國家最新頒布的政策，也需要加大力度普及異地看病的相關(guān)政策，盡可能實(shí)現(xiàn)信息對(duì)等，減少醫(yī)患糾紛。

3）保障國家醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇?。確保醫(yī)保管理的規(guī)范合理，是保障國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的重要途徑。為了滿足人們?nèi)粘Ｉ钚枨?，我國社?huì)保障體系日漸完善，國家財(cái)政在醫(yī)保項(xiàng)目上的支出也逐年增加，主要就是為了推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院需要以自身實(shí)際發(fā)展為主要依據(jù)，確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的透明公開，減少胡亂扣除費(fèi)用的情況，避免出現(xiàn)補(bǔ)償和拖欠，為國家醫(yī)?；鹬С鰟?chuàng)造良好環(huán)境，提升國家財(cái)政資金的使用率。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1）醫(yī)保管理人員專業(yè)素質(zhì)不高。醫(yī)院是人才密集型單位，醫(yī)保管理工作所涉及的范圍十分廣泛，例如費(fèi)用核銷、報(bào)銷、國家政策、信息上傳等，這些也對(duì)醫(yī)保管理者提出了更高要求。在實(shí)際發(fā)展過程中，醫(yī)保管理者的專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，也影響了各項(xiàng)工作的落實(shí)，就目前情況來看，醫(yī)保管理者多為其他科室的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，其綜合素質(zhì)不高，在醫(yī)保政策全面落實(shí)的背景下，專業(yè)性不強(qiáng)的問題會(huì)更為明顯。

2）醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作不規(guī)范。醫(yī)保結(jié)算是目前較為突出的問題之一，也是管理的重難點(diǎn)。一般來說在就診過程中，不管是看診、就診還是住院等環(huán)節(jié)都會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用，但如果沒有及時(shí)開具發(fā)票，對(duì)患者的情況和支出進(jìn)行記錄，就很難為醫(yī)保結(jié)算提供必要參考依據(jù)，也無法充分保障醫(yī)療費(fèi)用賬單的真實(shí)性。除此之外，醫(yī)保費(fèi)用清單不夠詳細(xì)也是主要問題之一，在結(jié)算時(shí)過于籠統(tǒng)，沒有對(duì)其進(jìn)行深入研究，就會(huì)出現(xiàn)藥品濫用、檢查項(xiàng)目和實(shí)際并不符合的情況。

3）醫(yī)保政策宣傳落實(shí)程度不高。醫(yī)保政策的有效落實(shí)，是我國醫(yī)療體系進(jìn)入全新階段的重要體現(xiàn)，醫(yī)院作為社會(huì)公益性單位，在醫(yī)保政策宣傳承擔(dān)重要責(zé)任，但從實(shí)際情況來看，醫(yī)保政策的復(fù)雜性導(dǎo)致其宣傳范圍并沒有達(dá)到理想化水平，患者也無法通過專業(yè)渠道了解到國家政策的詳細(xì)內(nèi)容，最終造成醫(yī)保落實(shí)程度不高，對(duì)人民群眾切身利益造成影響。

4 醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理策略分析

1）建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。想要提升醫(yī)保管理的工作效率和質(zhì)量，就需要以完善的制度作為依據(jù)，要確保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算流程的合理規(guī)范，這是切實(shí)保障群眾利益的基礎(chǔ)，具體可以從以下幾個(gè)方面做起：（1）要對(duì)診療進(jìn)行全過程的詳細(xì)記錄，醫(yī)保辦公室需要和醫(yī)院各個(gè)科室建立溝通和合作關(guān)系，對(duì)患者參與就診、治療、藥物支出等各環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄和審核，能有效避免出現(xiàn)亂收費(fèi)的情況；（2）完善醫(yī)保費(fèi)用清單管理體系，如果是短期住院患者，盡可能做到當(dāng)日結(jié)算，提升工作效率。不僅如此，要確保藥物費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的透明，各項(xiàng)費(fèi)用需要以市場發(fā)展規(guī)律為主，同時(shí)要定期公示，對(duì)有調(diào)整的費(fèi)用內(nèi)容也需要及時(shí)告知患者；（3）建立醫(yī)保核算審核和監(jiān)督制度，避免醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的各種漏洞。

2）提升醫(yī)保管理人員綜合能力。就目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)際情況來看，醫(yī)保管理者綜合素質(zhì)不高是普遍現(xiàn)象，為了進(jìn)一步提升其專業(yè)能力，醫(yī)院需要以月、季度、半年、年為單位，定期開展教育培訓(xùn)工作，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況制定績效考核體系，將考核結(jié)果和醫(yī)保管理者的薪酬直接掛鉤。在落實(shí)教育培訓(xùn)的過程中，醫(yī)保管理人員需要積極主動(dòng)了解國家醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，同時(shí)還包括醫(yī)院接診病類的情況，全面提升其專業(yè)能力，促進(jìn)醫(yī)保管理工作又好又快的開展。

3）病種分值結(jié)算。在以往的結(jié)算工作中，醫(yī)院采取的是定額結(jié)算法，能夠簡化結(jié)算流程，但在醫(yī)療體制深化改革的背景下，病種分值結(jié)算更能夠保障患者的個(gè)人利益，也能提升醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)效果。就目前醫(yī)保結(jié)算工作的開展情況來看，違規(guī)現(xiàn)象較為普遍，為了有效解決這一問題，醫(yī)院可以建立分級(jí)評(píng)價(jià)體系，根據(jù)病癥的不同等級(jí)，實(shí)行不同的結(jié)算費(fèi)用制度，這也能解決患者看病難的問題，不僅能夠保障患者利益，也提升了醫(yī)院結(jié)算流程的規(guī)范性。

4）加快醫(yī)保管理工作信息化建設(shè)。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，想要有效提升醫(yī)保管理工作的有效性，可以將信息技術(shù)與其結(jié)合，提升醫(yī)院服務(wù)水平。（1）利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷性，起到政策推廣的效果，豐富醫(yī)保政策的宣傳方式，可以建立醫(yī)院網(wǎng)站，在其中加入咨詢欄目；（2）完善費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，各科室能夠在信息平臺(tái)中直接上傳患者的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，便于匯總和結(jié)算；（3）利用信息技術(shù)完善醫(yī)保審批流程，可以開具電子發(fā)票、電子病歷等，為群眾看病提供更為便利的方式，也提升了診斷效率。

5 結(jié)語

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是利國利民的重要政策，能夠解決人民群眾看病難的問題，也能為廣大患者減輕醫(yī)療費(fèi)用所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的必然要求。在醫(yī)療體制不斷深化改革的背景下，醫(yī)院需要解決醫(yī)保管理中存在的各項(xiàng)問題，通過建立健全費(fèi)用結(jié)算體系、全面提升醫(yī)保管理人員綜合素質(zhì)、實(shí)行病種分子結(jié)算、加快信息化建設(shè)等各種途徑，提升醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率，推動(dòng)我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，為人民群眾創(chuàng)造更好的生活環(huán)境。