分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的防治

張繼運(yùn)，張 華，于明濤，沙新海，馬斌林★，孫 剛

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院乳甲外科，新疆 奎屯 833200；2.新疆腫瘤醫(yī)院乳甲外科，新疆 烏魯木齊 830000）

分化型甲狀腺癌發(fā)病率逐年增多，常并發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)清掃是治療的重要組成部分，術(shù)后并發(fā)乳糜漏的發(fā)生率為5.8%左右[1]，如得不到合理治療，嚴(yán)重者可至死亡。本文回顧性分析新疆腫瘤醫(yī)院和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院2008-2015年甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)828例，發(fā)生乳糜漏53例，發(fā)生率為6.4%，經(jīng)合理治療，均痊愈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

53例乳糜漏病人48例左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，5例行右頸淋巴結(jié)清掃，年齡19～70歲，其中乳頭狀癌46例，髓樣癌2例，濾泡樣癌5例，手術(shù)方式為一側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)大部切除+同側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移數(shù)量為3～15枚，術(shù)后1～3天表現(xiàn)為負(fù)壓引流管引流量增多，起始為淡黃色，后為乳白色，引流量為20～2500 ml/24 h，鎖骨上區(qū)可見(jiàn)腫脹，按壓時(shí)有波動(dòng)感。

1.2 方法

發(fā)生乳糜漏量小于500 ml/24 h采用保守治療，44例乳糜漏患者頸靜脈角區(qū)寬膠布行加壓包扎，持續(xù)負(fù)壓吸引，必要時(shí)局部灌注50%葡萄糖液，以促進(jìn)粘連，靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡，控制脂肪攝入，余9例保守治療無(wú)效，行二次手術(shù)，圴為引流量過(guò)大（每日超過(guò)1000 m1）或年齡較大（均為65歲以上），積極手術(shù)治療，術(shù)前4小時(shí)口服脂肪乳250 mL或進(jìn)食250 mL純牛奶，手術(shù)找到淋巴漏部位，建議使用4-0 prolene縫線8字縫合，同時(shí)切取肩胛舌骨肌肩胛端，與乳糜漏部位進(jìn)行縫合填塞，術(shù)后控制脂肪攝入。

2 結(jié) 果

44例乳糜漏經(jīng)保守方法治愈，住院時(shí)間為8～18（9.8±1.7）天；二次手術(shù)者后4～9天均順利拔除頸部引流管，住院時(shí)間12～25（16±6.5）天，本例患者無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 頸部淋巴管與淋巴瘺的關(guān)系

淋巴導(dǎo)管有2條：右淋巴導(dǎo)管、胸導(dǎo)管。頸部與淋巴瘺相關(guān)的重要淋巴管道主要有右淋巴導(dǎo)管，胸導(dǎo)管，左右頸干，左右鎖骨下干，左右支氣管縱膈干。左側(cè)頸部淋巴瘺多表現(xiàn)為乳白色引流液，主要是因來(lái)自胸導(dǎo)管的淋巴液其內(nèi)含大量由腸道吸收的脂類物質(zhì)。右側(cè)多為淡黃色稍渾濁液體，其內(nèi)主要是含有大分子的組織間液。

3.2 乳糜瘺的原因

1）胸導(dǎo)管匯入身體靜脈系統(tǒng)的部位不恒定，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料分布情況為[2]：左靜脈角為最多，約占62.6%，其次為左頸內(nèi)靜脈，占總數(shù)的16.6%，左鎖骨下靜脈及其他血管約占10%，胸導(dǎo)管位置的不恒定，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中易損傷變異的胸導(dǎo)管；2）術(shù)者對(duì)頸部解剖欠熟悉，胸導(dǎo)管管壁薄，不容易發(fā)現(xiàn)受損的胸導(dǎo)管；3）清掃Ⅳ區(qū)頸靜脈角淋巴結(jié)頻繁使用電刀、超聲刀，未能仔細(xì)結(jié)扎一些管狀結(jié)構(gòu)結(jié)扎縫扎處理不嚴(yán)密[3]；4）術(shù)畢沖洗觀察欠仔細(xì)，對(duì)于清亮液體未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或因瘺口較小、較深未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而容易忽視。

3.3 乳糜瘺的診斷

結(jié)合患者的頸部手術(shù)病史、體征、頸胸部位彩超檢查、頸部引流液或胸穿引流液的實(shí)驗(yàn)室檢查（乳糜試驗(yàn)）可確診[4]。一般情況可，早期引流液可呈淡紅、或灰黃色。后期引流量增多，可為無(wú)色清亮或淡黃色液體，進(jìn)食后可呈乳白色。因引流液中含有大量酯類及水和各種電解質(zhì)，如果每天丟失大量淋巴液，會(huì)導(dǎo)致病人水電解質(zhì)平衡紊亂，嚴(yán)重者可危及生命。

3.4 體會(huì)

3.4.1 手術(shù)操作過(guò)程盡量輕柔仔細(xì)，對(duì)一些可疑管狀結(jié)構(gòu)予以結(jié)扎或縫扎，避免超聲刀凝扎，在行淋巴結(jié)清掃時(shí)，特別是術(shù)中在清掃Ⅳ區(qū)或低位Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確，頸清至頸內(nèi)靜脈角時(shí)，應(yīng)盡可能注意和防止胸導(dǎo)管損傷，如發(fā)現(xiàn)清亮液體不斷滲出時(shí)充分暴露，耐心尋找其源頭。如果發(fā)現(xiàn)管道破裂或斷裂，切記縫扎，此處建議用4-0血管縫合線8字縫合，同時(shí)切取肩胛舌骨肌肩胛端，與乳糜漏部位進(jìn)行縫合填塞，噴灑生物蛋白止血膠[5-6]。術(shù)后發(fā)生乳糜瘺的患者，引流少于500 ml/24 h，一般采用保守治療，積極負(fù)壓吸引，持續(xù)的負(fù)壓可使頸部積液腔消失，有助于創(chuàng)面緊貼，鎖骨上窩加壓包扎，也可促進(jìn)愈合，本研究44例引流較少者經(jīng)保守治療，均順利愈合。

3.4.2 對(duì)于保守治療引流液無(wú)明顯減少，引流液大于1000 ml/24 h，年齡大，為避免水電解質(zhì)紊亂，要積極手術(shù)治療，術(shù)前4小時(shí)口服脂肪乳250 mL或進(jìn)食250 mL純牛奶，術(shù)中原切口進(jìn)入，頭低腳高位，術(shù)中麻醉師醫(yī)生手工鼓肺或助手按壓腹部，增加胸腔壓力，對(duì)頸靜脈角處可疑漏口處組織進(jìn)行縫扎，查看創(chuàng)面，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳白色液體，確定其部位，建議使用4-0血管縫線8字縫合，同時(shí)切取肩胛舌骨肌肩胛端[7-8]，與乳糜漏部位進(jìn)行縫合填塞，噴灑生物蛋白膠，放置單管引流，術(shù)后不完全禁食，但脂肪攝入嚴(yán)格控制。均能取得明顯效果。