林 潔，符 浮，許遠(yuǎn)芳

（海南省萬(wàn)寧市人民醫(yī)院婦科，海南 萬(wàn)寧 571500）

1 妊娠前子宮肌瘤處理的思考

子宮肌瘤分為漿膜下、粘膜下及肌壁間肌瘤，根據(jù)其位置、大小、數(shù)量的關(guān)系有不同的臨床表現(xiàn)，存在異質(zhì)性。不孕是子宮肌瘤患者的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率約為20～30%，Ben Kroon[2]提出粘膜下肌瘤影響生育能力，建議孕前手術(shù)。黃太勝[3]表明漿膜下肌瘤、不影響宮腔形態(tài)、直徑＜5 cm肌壁間肌瘤對(duì)生育影響不大，可嘗試帶瘤懷孕。但Yan L[4]、Sinclair[5,6]等發(fā)現(xiàn)即使體積較小的子宮肌瘤導(dǎo)致局部雌孕激素比失常、影響子宮收縮及子宮內(nèi)膜容受性，可導(dǎo)致不孕。Alexandra[7]的Meta分析表明須綜合分析子宮肌瘤合并不孕患者的不孕原因，應(yīng)考慮如高齡等不孕因素。故子宮肌瘤患者孕前的處理須謹(jǐn)慎。

目前治療方式主要為手術(shù)，包括:腹腔鏡/宮腔鏡/經(jīng)腹/經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，可以提高約40%～57%妊娠率。何曉明[8]等提出年齡、肌瘤大小及肌瘤位置的深度是影響術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵因素。采取經(jīng)腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下的術(shù)后妊娠率無(wú)差異[9-11]，但加大了妊娠期子宮破裂的發(fā)生率[12]。經(jīng)陰道子宮肌瘤挖除術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)視野暴露受限，故不適合多發(fā)、較大的子宮肌瘤患者[13-14]。

2 妊娠期合并子宮肌瘤的處理

妊娠期子宮肌瘤增大可能導(dǎo)致母胎不良結(jié)果，但妊娠期行子宮肌瘤剔除術(shù)往往預(yù)后不佳，在經(jīng)保守治療無(wú)效且影響繼續(xù)妊娠時(shí)才考慮手術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)按高危妊娠管理。

分娩方式的選擇，如子宮肌瘤導(dǎo)致了異常產(chǎn)程、宮縮乏力、胎位異常、先露下降受阻等產(chǎn)科因素，剖宮產(chǎn)指征須適當(dāng)放寬。如無(wú)此類剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，可行陰道試產(chǎn)。

對(duì)在剖宮產(chǎn)術(shù)同期行肌瘤剔除術(shù)存在爭(zhēng)議。婁雪玲[15]等研究示無(wú)論子宮肌瘤直徑＜5 cm和≥5 cm，同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)后并發(fā)癥均未升高。但Dedes[16]等表明子宮肌瘤體積＞5 cm是術(shù)中出血的高危因素。上述兩位學(xué)者的結(jié)論相?？紤]為子宮肌瘤異質(zhì)性及剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)不同導(dǎo)致。Akkurt等術(shù)后6年的隨訪[17]表明該手術(shù)并不影響后續(xù)妊娠。故在技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富、充分溝通的前提下可同時(shí)行子宮肌瘤剔除。

3 總 結(jié)

須根據(jù)患者子宮肌瘤的部位、大小、有無(wú)合并不孕癥等個(gè)體情況制定孕前子宮肌瘤處理方式和根據(jù)患者意愿、產(chǎn)程進(jìn)展、胎位等決定分娩方式及剖宮產(chǎn)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。