病案信息管理與病案信息的利用及提高病案信息管理質(zhì)量的思考

劉鈞鈞，霍詠紅，吳素珍，吳艷貞

（廣東省珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院病案室質(zhì)控科，廣東 珠海 519100）

病案作為醫(yī)學(xué)管理期間重要以及基本信息一種，其對(duì)于醫(yī)院各種疑難病癥治療方法、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、手術(shù)操作情況以及新出現(xiàn)疾病等進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，于病案中包括信息較為豐富，其針對(duì)醫(yī)院科研、統(tǒng)計(jì)與社會(huì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出的價(jià)值顯著[1]。近年來通過將病案信息質(zhì)量管理力度加強(qiáng)，對(duì)于病案信息利用率提升表現(xiàn)出顯著價(jià)值[2]。本次研究將針對(duì)我院未將病案信息質(zhì)量管理力度加強(qiáng)以及采取有效方式將病案信息質(zhì)量管理加強(qiáng)兩個(gè)時(shí)間段展開合理展開分析，并且就病案信息利用率展開對(duì)比，以說明將病案信息管理質(zhì)量提高價(jià)值所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2017年06月～2018年05月未將病案信息質(zhì)量管理力度加強(qiáng)，仍采用常規(guī)方式展開病案信息質(zhì)量管理；我院于2018年05月～2019年06月采取有效方式將病案信息質(zhì)量管理加強(qiáng)。

1.2 方法

于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理以及社會(huì)保險(xiǎn)幾方面展開對(duì)應(yīng)分析，就最終病案信息利用率進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于兩組研究結(jié)果通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0展開處理，計(jì)數(shù)資料（病案信息利用率）行x2檢驗(yàn)，以n（%）表示，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

加強(qiáng)前，社會(huì)保險(xiǎn)利用率為33.34%，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)利用率為37.34%，醫(yī)院管理利用率為29.34%；加強(qiáng)后，社會(huì)保險(xiǎn)利用率為10.68%，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)利用率為46.69%，醫(yī)院管理利用率為42.68%；加強(qiáng)后病案信息利用率同加強(qiáng)前比較差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案信息利用率結(jié)果比較（n，%）

3 討 論

在研究有效措施將病案信息質(zhì)量管理加強(qiáng)期間，主要集中于以下方面展開，以使病案信息利用率有效提高。

3.1 將病案書寫質(zhì)量顯著提升

具體在實(shí)施病案書寫期間，對(duì)于衛(wèi)生部頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》需嚴(yán)格參照，具體時(shí)限、內(nèi)容以及格式需做到規(guī)范以及準(zhǔn)確。此外對(duì)于病案書寫重要性要求臨床醫(yī)師需要給予充分認(rèn)識(shí)，對(duì)于書寫質(zhì)量密切注意，尤其對(duì)于患者身份證、性別、病狀以及聯(lián)系電話等系列信息需展開認(rèn)真核對(duì)，以對(duì)完整性以及真實(shí)性做出保證。此外就患者既往病史需充分了解，防止理賠以及醫(yī)療報(bào)銷等系列正常權(quán)益受到影響，避免呈現(xiàn)出醫(yī)患糾紛現(xiàn)象，防止對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成影響。對(duì)于住院過程中系列檢查回報(bào)單需認(rèn)真粘貼，確保在患者資料復(fù)印期間能夠方便使用，就科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量主治醫(yī)師需展開認(rèn)真核對(duì)，如呈現(xiàn)出系列錯(cuò)誤，需進(jìn)行及時(shí)修正，做好問題通報(bào)以及質(zhì)量控制工作[3]。

3.2 積極完成病案管理以及服務(wù)工作

病案管理作為醫(yī)院服務(wù)窗口，其要求管理人員需將自身專業(yè)度以及服務(wù)意識(shí)有效提升，其在面對(duì)患者需做到主動(dòng)熱情。對(duì)于復(fù)印資料在對(duì)患者提供期間，對(duì)于相關(guān)規(guī)章制度需嚴(yán)格參照，并且對(duì)于法律允許內(nèi)容合理展開復(fù)印，為使效率有效提升，需利用統(tǒng)一表格形式完成有效打印，確?；颊吣軌蛘J(rèn)真完成填寫。針對(duì)病案在實(shí)施裝訂、回收以及電腦輸入期間，需做好查對(duì)工作，如病案需要?dú)w檔上架，需就歸檔排列有序以及準(zhǔn)確性做出保證。因?yàn)椴“笖?shù)量較多，如呈現(xiàn)出位置擺放不當(dāng)，則無法對(duì)病案快速調(diào)出以及檢索做出保證，為避免呈現(xiàn)出病案遺失以及損毀等系列現(xiàn)象，對(duì)于病案復(fù)制工作需積極推行，對(duì)病案原件需認(rèn)真保護(hù)[4]。

3.3 積極展開病案管理人員培訓(xùn)以及考核工作

病案管理人員作為病案管理直接控制者以及操作者，其自身素質(zhì)會(huì)對(duì)病案管理質(zhì)量造成直接影響，對(duì)此將病案管理人員培訓(xùn)力度加強(qiáng)具有重要意義。對(duì)于各種形式培訓(xùn)需積極主辦，對(duì)于醫(yī)院管理學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)以及檔案學(xué)等系列知識(shí)與技能要求其需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，將專業(yè)技能顯著提升。此外對(duì)于病案工作重要性確保其能夠具有明確認(rèn)識(shí)，對(duì)于工作人員職業(yè)道德以及高尚道德修養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)，避免因?yàn)槁殑?wù)不便而使他人利益或者集體利益受到損害。在考核期間需合理完成嚴(yán)格考核制度創(chuàng)建，并且將工作同獎(jiǎng)金以及績(jī)效等相關(guān)聯(lián)，以確保對(duì)于工作員工可以認(rèn)真對(duì)待，防止呈現(xiàn)出松懈現(xiàn)象[5]。

3.4 充分實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及計(jì)算機(jī)技術(shù)獲得快速發(fā)展情形下，于病案信息管理期間獲得廣泛運(yùn)用。對(duì)此為將病案信息質(zhì)量管理力度以及信息資源利用率顯著提升，需合理完成局域網(wǎng)微機(jī)化管理方法創(chuàng)建，從而對(duì)病案信息化管理實(shí)現(xiàn)做出保證。認(rèn)真完成自動(dòng)化醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)設(shè)置，對(duì)于病案檢索、修改、保存等自動(dòng)化管理能夠充分實(shí)現(xiàn)，并同需求方合理完成網(wǎng)絡(luò)連接建立，確保信息通道順暢，從而對(duì)病案資源共享提供有利條件。信息化管理模式有效運(yùn)用可避免病案工作因?yàn)槭止げ僮鞫尸F(xiàn)出易出錯(cuò)、工作量大以及解鎖不便等系列問題，從而使信息利用效率顯著提升。

本次研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)前，社會(huì)保險(xiǎn)利用率為33.34%，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)利用率為37.34%，醫(yī)院管理利用率為29.34%；加強(qiáng)后，社會(huì)保險(xiǎn)利用率為10.68%，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)利用率為46.69%，醫(yī)院管理利用率為42.68%；加強(qiáng)后病案信息利用率同加強(qiáng)前比較差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析此種結(jié)果原因?yàn)?，通過將病案書寫質(zhì)量有效提升，能夠認(rèn)真完成病案管理以及服務(wù)等系列工作，對(duì)于病案管理人員積極展開培訓(xùn)與考核，并且對(duì)病案管理信息化創(chuàng)建做出保證，能夠確保病案信息管理質(zhì)量獲得顯著加強(qiáng)。此外在病案管理期間，對(duì)于醫(yī)院管理人員能夠給予充分重視，可使病案信息利用率有效提升，最終使醫(yī)院整體治療水平獲得顯著提升，獲得上述理想結(jié)果，充分證明將病案信息質(zhì)量管理力度加強(qiáng)價(jià)值所在。

綜上所述，病案質(zhì)量作為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量一種，通過將病案信息質(zhì)量管理力度加強(qiáng)，能夠?qū)⑿畔⒗寐曙@著提升。