張仁泉 康寧 寧鄭浩

在醫(yī)學領域，機器人手術系統(tǒng)是人工智能與傳統(tǒng)外科手術完美結合的產(chǎn)物。1996年美國Intuitive Surgical Devices公司研發(fā)了一款適合在戰(zhàn)地進行外科手術的手術機器人，能夠讓前線戰(zhàn)場受傷的士兵立刻得到救助，醫(yī)生可以在安全的后方就行手術操作。后將該醫(yī)療手術機器人系統(tǒng)命名為“達芬奇手術機器人”，以此紀念文藝復興時期的畫家達芬奇給后人帶來的機器人技術啟蒙。該手術系統(tǒng)由外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)三部分組成。在進行手術時，主刀醫(yī)師通過醫(yī)生控制臺對機械臂的運動進行操作，機械臂通過Trocar進入人體的胸腔、腹腔。助手通過成像系統(tǒng)與主刀醫(yī)師進行配合與交流。2000年7月達芬奇機器人手術作為微創(chuàng)手術的一種特有形式被美國食品藥品管理局批準應用于臨床[1]。由此開始，達芬奇機器人手術開始在各個學科的外科手術中蓬勃發(fā)展，廣泛應用于泌尿外科、胸外科、婦科、腹部外科等手術。2006年，國內(nèi)引入第一臺達芬奇機器人手術系統(tǒng)，標志著我國外科手術方式邁入機器人手術時代。截止2018年11月，國內(nèi)安裝達芬奇機器人手術系統(tǒng)七十余臺，完成各類達芬奇手術約十萬例[2]。

2003年美國醫(yī)師Horgan等[3]首次對一位56歲男性食管癌病人開展了機器人輔助下經(jīng)食管裂孔的食管癌切除術，被認為是首例真正意義上的將機器人系統(tǒng)應用于食管癌治療的手術。此后，越來越多的醫(yī)療中心相繼開展機器人輔助食管切除術(robot-assisted esophagectomy，RAE)。國內(nèi)RAE開展較晚，仍處于探索階段，關于適應證、手術方式、學習曲線、術后處理等尚缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范。因此，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會組織國內(nèi)較早開展RAE且具備一定經(jīng)驗的專家，在前期總結文獻的基礎上，采取改良Delphi調(diào)查法及專家集中討論方式，針對開展RAE的基本原則、學習曲線、手術操作基本技術、術中術后并發(fā)癥處理等問題，反復征詢、修改，制訂了《機器人輔助食管切除術中國臨床專家建議(2019版)》[4]。本文就《建議》中的主要推薦意見予以總結和解讀。

一、基本定義、適應證及手術方式

RAE即在機器人輔助下完成的微創(chuàng)食管切除加淋巴結清掃術。RAE是微創(chuàng)食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)的一種特殊形式，因此適應證與MIE相同。由于食管切除涉及多個區(qū)域，不同的消化道重建方式有不同的分類方法。目前主流的分類方式仍為以下3類：(1)機器人輔助經(jīng)食管裂孔食管切除術(robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATHE)。此種術式主要采用機器人輔助腹腔操作完成胃的游離，然后將食管裂孔擴大，經(jīng)裂孔向上游離食管。可同時在腹腔內(nèi)完成管狀胃的制作。行頸部切口，游離頸段食管，然后將帶有管狀胃的食管提至頸部手術野，行食管胃頸部吻合術。RATHE在無器械進入胸腔的情況下實現(xiàn)了食管的根治性切除，省去了胸部切口，適用于無法耐受經(jīng)胸途徑手術的早期食管癌病人。因該手術無法進行系統(tǒng)的淋巴結清掃，目前國外臨床中心開展的相對偏少[5]，國內(nèi)目前尚未見相關報道。(2)全機器人輔助食管切除術：主流術式包括兩種：經(jīng)右胸-腹-頸部路徑食管切除頸部吻合術(robotic assisted minimally invasive McKeownesophagectomy，RAMIME)和經(jīng)右胸和上腹路徑食管切除胸內(nèi)吻合術(robotic assisted Ivor-Lewisesophagectomy，RAILE)。兩種術式均為右胸入路。由于右胸入路易于清掃上縱隔區(qū)域尤其是兩側(cè)氣管食管溝和左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結；同時，腹部淋巴結也比經(jīng)左胸入路更容易清掃。因此，經(jīng)右胸路徑目前仍是食管癌外科治療首選，尤其對于食管鱗狀細胞癌病人。RAMIME術操作相對簡單，對于頸部、胸部食管癌病人均適用，開展較為廣泛，但其增加了頸部切口，術后喉返神經(jīng)損傷的幾率較高。RAILE術適用于食管胸中段及胸下段病人，省去了頸部切口。目前多數(shù)研究均表明，RAILE是安全可行的[6-7]。而且，RAILE為食管-胃胸內(nèi)手工吻合提供便利。傳統(tǒng)的MIE在胸腔內(nèi)行胃食管的手工吻合具有相當高的難度，大大增加了手術時間，故目前MIE多采用吻合器進行吻合。而基于達芬奇機器人輔助設備上的優(yōu)勢，使胸腔內(nèi)食管胃手工吻合得以實現(xiàn)。文獻報道行RAILE手術吻合術后并未出現(xiàn)手術時間的顯著延長，術后也沒有增加吻合口漏以及吻合口狹窄的發(fā)生率[8-10]。但該術式操作較為復雜，技術要求較高，國內(nèi)開展較少。因此，術者既往開放和傳統(tǒng)腔鏡輔助下微創(chuàng)手術的經(jīng)驗，以及腫瘤的生物學特點是選擇術式的重要參考依據(jù)。

二、學習曲線

對于準備開展或剛剛開展達芬奇機器人手術的單位而言，都是要經(jīng)過一段時間的學習，并逐步深入掌握?！督ㄗh》指出，完成 RAE 學習曲線一般需要20～40例手術。但需要注意的是，該例數(shù)是建立在有腔鏡微創(chuàng)手術經(jīng)驗的基礎上的，熟練的胸腔鏡手術操作技能是度過RAE學習曲線非常重要的基礎。目前普遍認為，相對于傳統(tǒng)的胸腔鏡手術，進行達芬奇機器人手術需要面臨如下的挑戰(zhàn)：(1)對于體腔內(nèi)的動作缺乏相應的力反饋。如夾持淋巴結時，抓鉗的力度不好把握，若用力過猛易將淋巴結夾碎；丟失電凝鉤或抓鉗視野時，無法判斷是否已導致內(nèi)臟的副損傷。因此無形中增加了手術困難。(2)術者操作時需要適應在近距離三維視野中通過操作臺的指環(huán)來控制各機械臂的活動。這方面的能力需要術者有好的全身協(xié)調(diào)能力，做到眼看、手抓、腳踩自然條件反射、協(xié)調(diào)一致、完美配合，由開始時的人隨系統(tǒng)到系統(tǒng)隨人、最后的人與系統(tǒng)合一。(3)由于術者遠離病人操作，操作過程中需要更多的助手操作，包括牽拉、暴露、吸引、傳遞等操作，因此需要雙方有很高的默契和配合度。

三、麻醉和體位

RAE的麻醉方式和手術體位可以參照MIE進行。手術可選擇單腔氣管插管加人工氣胸或結合氣管封堵裝置，或者雙腔氣管插管。但雙腔氣管插管存在許多弊端。當病人完全麻醉滿意后，需將病人由平臥位擺為手術體位。該過程有可能造成氣管插管的移位，使整個右肺或右肺的部分肺葉萎陷不滿意，嚴重影響術中操作。若術中再進行插管位置的調(diào)整，則會增加手術時間。同時，由于雙腔管的管徑較單腔管粗大，硬度也偏硬，使氣管在氣管插管的支撐下更粗、更硬，造成了術中左喉返神經(jīng)旁淋巴結暴露困難，增加了清掃這些部位淋巴結的難度。此外，雙腔氣管插管手術結束后，若病人蘇醒困難需行機械輔助通氣時，需要將雙腔管更換為單腔氣管插管，反復調(diào)整位置或反復插管也會造成喉部、氣管或支氣管黏膜的損傷，增加了術后喉頭水腫、支氣管分泌物增多的幾率。因此，《建議》推薦單腔氣管插管進行手術。國外許多學者認為采用俯臥位行MIE能顯著降低病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]。而半(側(cè))俯臥位同樣具有上述優(yōu)點。半俯臥位時，采用單腔氣管插管加用二氧化碳人工氣胸使肺萎陷，由于右肺在重力作用下萎陷在前縱隔，故位于后縱隔的食管區(qū)域可以充分地暴露，減少了不必要的為暴露食管而對肺產(chǎn)生的壓迫。同時，當手術需要中轉(zhuǎn)開胸時，可以隨時調(diào)整手術床的角度而改為側(cè)臥位。腹部手術多采用仰臥位、頭高腳低、左側(cè)抬高，這樣使胃在重力作用下偏向右下方，利于胃大彎網(wǎng)膜的舒展和胃短血管及脾門區(qū)結構的暴露。

四、Trocar的位置

Trocar的合理安放是手術能否成功實施的重要影響因素，可以提高操作舒適度，減少手術難度，縮短手術時間，確保術中安全，提高切口美觀度。其位置的選擇既要根據(jù)術者的經(jīng)驗和操作習慣，又要考慮到病人的體型特征?！督ㄗh》詳細列出了胸腔/腹腔、半(側(cè))俯臥位/側(cè)臥位、三臂法/四臂法的推薦Trocar位置。實際操作中可根據(jù)各單位的具體情況進行調(diào)整，待經(jīng)驗豐富后再根據(jù)術者手術習慣進行改進，形成自己的布孔風格。Trocar孔在胸部一般按直線分布，在腹部一般按三角形分布，各機械臂之間應相隔一定距離，以免互相沖突產(chǎn)生碰撞。我們認為，無論三臂法或四臂法，輔助孔的作用都是不可替代的。通過輔助孔可置入小紗布，既方便視野的顯露，又可吸除術野的殘余血液使術野清晰，還可及時壓迫止血，避免意外情況出現(xiàn)。

五、喉返神經(jīng)和胸導管

由于上縱隔淋巴結特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結是中上段食管鱗狀細胞癌早期轉(zhuǎn)移擴散的常見部位[14]，常規(guī)清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結可以為食管癌病人進行準確的分期。但如此會增加喉返神經(jīng)損傷的幾率。因此，是否常規(guī)進行徹底地喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃仍存在爭議。但由于達芬奇機器人系統(tǒng)相對于普通腔鏡系統(tǒng)增加了高分辨率的裸眼3D圖像，在清掃淋巴結時可最大程度地避免誤傷喉返神經(jīng)。同時，機械手體積小巧，擁有6個自由度，可以模擬人手的各種操作，特別適合不易暴露的深部組織的細微操作，為有效完成喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃、減少術后喉返神經(jīng)損傷提供了幫助。喉返神經(jīng)損傷的類型包括橫斷損傷、鉗夾損傷、牽拉損傷、電熱損傷、結扎損傷以及局部缺血損傷等。因此，我們建議清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結時盡量少用能量器械而多用分離鉗或剪刀進行鈍性或銳性分離，從而減少對神經(jīng)的熱損傷。

目前尚無證據(jù)顯示胸導管及其周圍淋巴結切除可以帶來生存獲益，因此《建議》并不推薦在行食管癌根治術時常規(guī)切除胸導管。RAE手術中對胸導管進行結扎的目的是為了預防術后乳糜漏的發(fā)生。文獻報道食管癌術后乳糜漏的發(fā)生率為0.6%～4%[15]。但部分病人胸導管位置會出現(xiàn)變異，術中不易發(fā)現(xiàn)明確的胸導管。當胸導管難以辨認時，盲目結扎、縫合或用Hem-O-Lok夾閉都有可能損傷到隱藏的胸導管。一般我們并不對胸導管進行預防性結扎，除非術中出現(xiàn)明確的腫瘤外侵或胸導管破損。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)在臨床上的廣泛應用已成必然趨勢。隨著機器人手術系統(tǒng)在食管外科的應用推廣，RAE在國內(nèi)較大的醫(yī)療中心已逐步開展，其可行性和安全性得到國內(nèi)部分同行的認可?！督ㄗh》的制訂將在一定程度上促進我國RAE手術流程的規(guī)范化與標準化。