王新光 李瑞 劉蕭 孫溪峰 葛越 胡宇 郭小林 余虓 楊為民 夏丁 陳志強(qiáng)

輸尿管結(jié)石可引起局部尿路管腔的梗阻，進(jìn)而引起泌尿系感染，感染的存在又會(huì)促進(jìn)局部炎癥而加重梗阻。對(duì)于既往有輸尿管結(jié)石史、局部尿路梗阻嚴(yán)重、特殊類型結(jié)石(如磷酸鎂銨石)及合并糖尿病、慢性肝腎疾病者，尤其容易產(chǎn)生泌尿系感染，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)陽性菌群。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿且尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>103/ml[1]。上尿路感染常為逆行性，且以大腸埃希菌類感染為主，因此經(jīng)驗(yàn)性用藥也主要針對(duì)該類菌群。對(duì)于可能或明確存在的合并泌尿系感染的輸尿管結(jié)石病人，如果臨床所選用抗生素為相應(yīng)細(xì)菌耐藥型，則對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防感染無益，甚至可能促成耐藥菌的生長(zhǎng)繁殖，激光碎石手術(shù)有可能加劇細(xì)菌彌散入血液，有引發(fā)膿毒血癥的可能。我們實(shí)施該項(xiàng)回顧性研究，旨在從近2年于我院因輸尿管結(jié)石入院接受過微創(chuàng)手術(shù)碎石治療的病人中篩選出尿培養(yǎng)陽性的病例，并通過多層面分析相應(yīng)菌群的藥敏結(jié)果，以期為臨床上針對(duì)這類病人的術(shù)前抗生素應(yīng)用提供參考。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2017年12月因輸尿管結(jié)石在泌尿外科接受微創(chuàng)手術(shù)(輸尿管硬鏡/軟鏡，經(jīng)皮腎鏡激光碎石)治療的病人402例，從中篩選出本次手術(shù)前尿培養(yǎng)陽性病人46例，其中男性17例，平均年齡(51.52±14.53)歲，女性29例，平均年齡(51.82±10.66)歲；部分病人合并單側(cè)或雙側(cè)腎臟小結(jié)石(直徑<6 mm)。

表1 32例尿培養(yǎng)桿狀菌類陽性病人的藥敏譜構(gòu)成(%)

(S、I、R分別表示細(xì)菌對(duì)相應(yīng)抗生素敏感、中介、耐藥；敏感率=S/(S+R+I)；耐藥率=R/(S+R+I))

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以輸尿管結(jié)石為主要診斷；(2)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果中有具體標(biāo)明的XX菌的檢出；(3)病人年齡均在14歲以上；(4)均于術(shù)前接受相應(yīng)預(yù)防性抗生素用藥；(5)具有同一天采集的中段尿常規(guī)報(bào)告結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石大于輸尿管結(jié)石；尿培養(yǎng)結(jié)果中僅有革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌字樣者；伴有血培養(yǎng)陽性；基礎(chǔ)狀況差不耐受手術(shù)。

二、方法

將尿液充分混勻后用定量接種環(huán)取尿液標(biāo)本接種于Cled培養(yǎng)基上，在35℃孵箱中培養(yǎng)24小時(shí)，計(jì)數(shù)生長(zhǎng)菌落；對(duì)無細(xì)菌生長(zhǎng)的標(biāo)本需繼續(xù)培養(yǎng)24小時(shí)。孵育48小時(shí)后仍無細(xì)菌生長(zhǎng)即可報(bào)告為培養(yǎng)48小時(shí)無細(xì)菌生長(zhǎng)；有細(xì)菌生長(zhǎng)者需做涂片染色鏡檢及鑒定實(shí)驗(yàn)[2]。判斷標(biāo)準(zhǔn)：同一份標(biāo)本中檢測(cè)到3種或以上不同種微生物，應(yīng)認(rèn)為標(biāo)本收集或處理不當(dāng)、標(biāo)本污染；革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)>105CFU/ml，革蘭陽性球菌菌落計(jì)數(shù)>104CFU/ml有診斷意義。普通細(xì)菌采用血平板或MH(米勒-海頓瓊脂平皿)平板常規(guī)檢測(cè)，L型細(xì)菌以K-B紙片法檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

46例尿培養(yǎng)菌群陽性病人中，單純輸尿管結(jié)石20例，同時(shí)合并單側(cè)及雙側(cè)腎結(jié)石者各13例。有39例(85%)尿培養(yǎng)中細(xì)菌含量>105CFU/ml；男性及女性病人入院次日晨尿行尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞中位數(shù)值分別為85個(gè)/μl[(49.5～997.7)個(gè)/μl]和414.7個(gè)/μl[(83.7～1684)個(gè)/μl]。

所有陽性菌群構(gòu)成見圖1。結(jié)果顯示，25例(54%)檢出大腸埃希菌(含1例伴真菌感染者)，其他相對(duì)較多的是屎腸球菌6例、糞腸球菌5例、肺炎克雷伯桿菌4例，另有金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌各2例，無乳鏈球菌及陰溝腸桿菌各1例。

對(duì)32例陽性菌群中占比高的腸桿菌屬陽性病人統(tǒng)計(jì)其對(duì)各抗生素的敏感/耐藥性，發(fā)現(xiàn)特殊使用抗生素包括替加環(huán)素、美羅培南及亞胺培南均顯示出對(duì)各類腸桿菌屬的極高度敏感性，此外，以往臨床中相對(duì)較少使用的磷霉素也對(duì)腸桿菌屬類完全敏感。各腸桿菌屬對(duì)慶大霉素(氨基糖苷類)的耐藥率超過30%，而腸桿菌屬對(duì)氟喹諾酮類抗生素(主要是左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星)也具有較高的耐藥性，尤以環(huán)丙沙星為甚，耐藥率高達(dá)62.5%(20/32)。腸桿菌屬對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素單藥具有很高的耐藥性，然而配伍用藥(聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑-舒巴坦/他唑巴坦)后顯著提高了腸桿菌對(duì)其敏感性，同時(shí)顯著降低了耐藥性(P<0.05)。

圖1 尿培養(yǎng)陽性菌群構(gòu)成

圖2 不同性別菌群構(gòu)成

圖3 β-內(nèi)酰胺類單藥(氨芐西林/哌拉西林)與聯(lián)合用藥(+酶抑制劑)的藥敏對(duì)比(單藥：氨芐西林或哌拉西林；聯(lián)合：(氨芐西林+舒巴坦)或(哌拉西林+他唑巴坦)

圖4 不同類型頭孢菌素藥敏分析

14例革蘭陽性球菌的藥敏支持萬古霉素及替考拉寧的抗菌性能(敏感率100%)；而紅霉素及青霉素的耐藥率分別高達(dá)93%(13/14)和57%(8/14)；對(duì)環(huán)丙沙星及左旋氧氟沙星的耐藥率均達(dá)到40%以上。

對(duì)7種頭孢菌素的藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行雙因素分析發(fā)現(xiàn)其藥敏構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，χ2檢驗(yàn)也顯示出各組藥敏構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)敏感/耐藥比值分析發(fā)現(xiàn)，頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦及頭孢吡肟4種頭孢菌素均>1，分別為8.3、2.4、24、1.6；通過校正后，即敏感/(耐藥+中介)比值>1者，仍為上述4種頭孢菌素，排序發(fā)生變化，比值分別為5、2.2、3、1.4；校正后的比值顯示抗菌敏感性依次為頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟。

討 論

尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，女性發(fā)病率高，男女比例約為1∶10[1]。 符合下列指標(biāo)之一者即可診斷尿路感染：(1)新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡下，>1個(gè)菌/視野；(2)新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105CFU/ml；(3)膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。無癥狀性菌尿不同日的 2 次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)均≥105CFU/ml，且為同一菌種，但沒有任何臨床癥狀稱之為無癥狀菌尿[3]。

大腸埃希菌常是尿路感染中檢出最多的菌群，且多為逆行感染。關(guān)于尿路感染的探討多集中于因不同診斷住院接受治療的病人，也有對(duì)腎結(jié)石合并尿路感染者進(jìn)行藥敏分析的報(bào)道[4]。Chen等[4]、吳蓉等[5]、都青等[6]和鄧燕燕等[7]的研究分別從不同數(shù)量的尿路感染陽性菌群中獲得48.7%、38.2%、58.1%和46.2%的大腸埃希菌檢出率，且大腸埃希菌均處于首位檢出的菌群。大腸埃希菌作為尿路感染主要菌群，在男性病人中檢出率較女性低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別菌群構(gòu)成不同，且E.coli雖然在男性及女性病人中均是居于首位檢出的細(xì)菌類型，但女性病人檢出率顯著高于男性[6]。鄧燕燕等[7]研究認(rèn)為，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)89.7%，這與細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)；對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率均>60%，這與細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs有關(guān)。

本研究中有4例病人合并糖尿病。有研究認(rèn)為，男性2型糖尿病合并尿路感染較單純尿路感染組稍高；糖尿病合并尿路感染無癥狀菌尿發(fā)生率也較無糖尿病尿路感染高。糖尿病病人尿路感染率的增加可能原因是長(zhǎng)期血糖控制不佳，神經(jīng)功能及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，造成尿路局部防御功能減弱、細(xì)菌侵入[8]。黃迪華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并尿路感染者超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率在大腸埃希菌中檢出26株，占40.6%。本研究中僅4例合并糖尿病，可能有偏倚的存在。對(duì)藥物敏感性進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗生素美羅培南及亞胺培南均顯示出對(duì)各類腸桿菌屬的完全敏感性，替加環(huán)素也對(duì)各類腸桿菌完全敏感；此外，磷霉素也顯示出對(duì)腸桿菌屬的高度抗菌性。而氨基糖苷類抗生素(慶大霉素)對(duì)各腸桿菌屬的耐藥性超過30%；同時(shí)，腸桿菌屬對(duì)氟喹諾酮類抗生素(主要是左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星)也具有較高的耐藥性，尤以環(huán)丙沙星為甚，耐藥率高達(dá)62.5%(20/32)。有研究者對(duì)2型糖尿病合并尿路感染的病人尿培養(yǎng)結(jié)果分析認(rèn)為，50%的大腸埃希菌屬于多重耐藥菌，美羅培南為最有效的抗菌藥[10]。對(duì)3892例泌尿系結(jié)石合并中段尿培養(yǎng)陽性的病人的藥敏結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因、亞胺培南、美羅培南和聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦)敏感，然而對(duì)慶大霉素具有耐藥性[4]。β內(nèi)酰胺酶家族極其多樣，包括不同類型酶及變異型[11]，對(duì)于多重耐藥的菌群，ESBLs菌株往往占比較高，其可通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳遞耐藥基因，從而造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌株的擴(kuò)散，且ESBLs陽性細(xì)菌對(duì)頭孢類抗生素的耐藥率普遍高于ESBLs陰性細(xì)菌[12]。往往高耐藥性與外排泵效能增高、菌細(xì)胞外膜孔蛋白活性減弱及β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生相關(guān)[13]。值得注意地是，本研究中三代及以上的頭孢類抗生素對(duì)腸桿菌屬總體上具有較高的敏感性，同時(shí)，ESBLs陽性菌群的缺失在一定程度上可提高頭孢菌素的抗菌敏感性。

盡管如此，不同類別頭孢菌素對(duì)腸桿菌的抗菌性能方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。校正后的敏感/(耐藥+中介)比值支持頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟4種頭孢菌素的抗菌敏感性。除頭孢西丁為二代外，其余均為三代及以上頭孢菌素。青霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑具有較高的抗菌敏感性，尤其是在與耐藥率極高的青霉素單藥對(duì)比時(shí)，配伍用藥(聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑-舒巴坦/他唑巴坦)后顯著提高了腸桿菌對(duì)其敏感性，同時(shí)顯著降低了耐藥性，再次印證了尿路感染菌群中較高比例產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株的存在。

此回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性輸尿管結(jié)石患者占同期輸尿管患者總數(shù)的11%(46/402)，大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌。β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合酶抑制劑較其單藥具有顯著提高的抗菌敏感性。輸尿管結(jié)石合并尿路感染者，我們推薦本中心在該類結(jié)石病人的術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性用藥中在頭孢菌素的選擇上以頭孢西丁或頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦為主，頭孢他啶和頭孢吡肟作為可供選擇項(xiàng)，建議減少對(duì)環(huán)丙沙星及左旋氧氟沙星的使用頻率(尤其是既往多次應(yīng)用該類抗生素者)。