夏雨佳 左維維 王夢(mèng)園 胡明

胃腸道腫瘤是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少(即N分期)可影響腫瘤病人術(shù)后的病理分期，從而影響術(shù)后輔助治療方案的決策。研究證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是胃腸道惡性腫瘤病人的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素[2]。通常認(rèn)為，隨著淋巴結(jié)檢獲數(shù)目的增加，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)的可能性也隨之增大。然而，在實(shí)際的臨床工作中，有相當(dāng)一部分胃腸道惡性腫瘤病人的淋巴結(jié)取材數(shù)目無(wú)法達(dá)到國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是進(jìn)行了術(shù)前新輔助放化療的病人[3-4]。亞甲基藍(lán)作為一種水溶性色素，具有無(wú)毒、準(zhǔn)確性高、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。目前，有多項(xiàng)研究對(duì)亞甲基藍(lán)的術(shù)中應(yīng)用對(duì)淋巴結(jié)檢獲的影響進(jìn)行了探究，但結(jié)論存在爭(zhēng)議。因此，本研究擬系統(tǒng)、全面地收集當(dāng)前已發(fā)表的研究進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)亞甲基藍(lán)染色用于淋巴結(jié)檢獲的有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

本研究的檢索及分析步驟依照PRISMA宣言進(jìn)行(Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis)[5]。利用計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase和Cochrane圖書(shū)館等外文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMB)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2018年12月1日，并通過(guò)人工閱讀檢索參考文獻(xiàn)以及應(yīng)用谷歌學(xué)術(shù)(Google Scholar)輔以檢索以避免漏檢。文獻(xiàn)檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，其中，英文檢索詞為：methylene blue，gastric cancer，colon cancer，rectal cancer，colorectal cancer，lymph node及其組合，中文檢索詞：亞甲基藍(lán)，淋巴結(jié)檢獲，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，結(jié)直腸癌及其組合。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型為原創(chuàng)性研究，文種限英文或中文；(2)亞甲基藍(lán)染色作為干預(yù)手段，以傳統(tǒng)手工檢獲為對(duì)照，比較淋巴結(jié)檢獲數(shù)目的多少；(3)淋巴結(jié)檢獲數(shù)目作為主要指標(biāo)并且文中有淋巴結(jié)檢獲的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，或可從顯示的數(shù)據(jù)中計(jì)算獲得。不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究則予以排除。若文獻(xiàn)在研究人群上有重疊，則選取納入人群最多的研究。

三、數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

在挑選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，提取文獻(xiàn)的基本資料，包括第一作者、出版年份、研究類(lèi)型、癌種、納入病人數(shù)、注射方式等。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估參照既往相關(guān)文獻(xiàn)中的評(píng)分系統(tǒng)[6]，從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、操作者有無(wú)經(jīng)驗(yàn)、法學(xué)以及結(jié)果評(píng)估等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，范圍為0～16分，得分越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Review Manager version 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究所觀察的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，故采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量。采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.10)和I2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為I2=50%)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.10且I2<50%，表明納入研究將無(wú)明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用漏斗圖法評(píng)估潛在的發(fā)表偏移。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果：照檢索要求，共檢索到文獻(xiàn)160篇，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終共有21篇文獻(xiàn)(包含22組獨(dú)立數(shù)據(jù))納入Meta分析[2，4，7-25]。文獻(xiàn)發(fā)表年限在2007年至2017年之間，包括了傳統(tǒng)方式組的1140例人及亞甲基藍(lán)染色組中的1098例病人。其中，包含了胃癌3篇[7-9]，單純結(jié)腸癌1篇[11]，單純直腸癌7篇[13-18，20]，結(jié)直腸癌10篇[2，4，10，12，19，21-25]；接受新輔助化療8篇[2，4，8，10，15，17，19-20]，未接受新輔助化療5篇[10，16，20-22]。

2.納入研究的基本特征及方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)：各納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。依照前述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)各納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)中位數(shù)評(píng)分為8.5分(5～12分)，提示納入研究的方法質(zhì)量較可靠。

3.亞甲基藍(lán)增加胃腸道腫瘤中總體淋巴結(jié)檢獲：所有納入的21篇文獻(xiàn)均報(bào)道亞甲基藍(lán)相較于傳統(tǒng)染色方法可以顯著增加總淋巴結(jié)檢獲[2，4，7-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間同質(zhì)性良好(I2=38%，P=0.29)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果如圖1所示，與傳統(tǒng)手工檢獲相比，使用亞甲基藍(lán)染色可增加8.71枚(95%CI：8.05～9.38)淋巴結(jié)檢獲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

4.亞組分析：進(jìn)一步以不同癌種和是否接受新輔助化療進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果表明，在胃癌[7-9]、結(jié)腸癌[4，10-12]和直腸癌[2，4，10，12-20]中，使用亞甲基藍(lán)進(jìn)行染色均能夠顯著增加淋巴結(jié)的檢獲數(shù)目(P<0.001)，分別增加的數(shù)目為9.86(95%CI：5.86～13.86)、11.65(95%CI：9.53～13.77)和9.92枚(95%CI：9.07～10.78)；同時(shí)，結(jié)果也表明，無(wú)論病人是否接受新輔助化療，使用亞甲基藍(lán)染色后，術(shù)中平均檢獲的淋巴結(jié)數(shù)目均明顯增加(P<0.001)，對(duì)于接受新輔助化療的病人，增加了11.55枚(95%CI：6.89～16.20)[2，4，8，10，15，17，19-20]，反之，增加4.51枚(95%CI：2.46～6.56)[10，16，20-22]。

5.發(fā)表偏移檢測(cè)：采用倒漏斗圖法檢測(cè)納入研究間的發(fā)表偏倚(圖2)，倒漏斗圖對(duì)稱(chēng)性良好，提示納入研究不存在明顯的發(fā)表偏倚，具有良好的代表性。

討 論

關(guān)于亞甲基藍(lán)胃腸惡性腫瘤術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，Abbassi-Ghadi等[6]于2012年發(fā)表的一篇Meta分析進(jìn)行了總結(jié)。然而，因其出版年限較早，僅納入了5篇相關(guān)文獻(xiàn)，從一定程度上降低了其證據(jù)的強(qiáng)度和說(shuō)服力，同時(shí)，也無(wú)法進(jìn)行亞組分析以探究亞甲基藍(lán)在各癌種中的應(yīng)用價(jià)值。隨后又有多項(xiàng)研究針對(duì)此主題進(jìn)行了詳細(xì)研究。在此基礎(chǔ)上，我們采用Meta的方法對(duì)現(xiàn)有研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了歸納分析，達(dá)到了大樣本、多中心臨床實(shí)驗(yàn)的效果。本研究證實(shí)了在胃癌及結(jié)直腸癌中，相較于傳統(tǒng)方法，亞甲基藍(lán)染色可以提高淋巴結(jié)的檢獲。長(zhǎng)期以來(lái)，外科醫(yī)師及病理醫(yī)師一直試圖解決胃腸道腫瘤標(biāo)本淋巴結(jié)檢獲不足的問(wèn)題，尤其是對(duì)于那些接受了新輔助放化療的病人，有多項(xiàng)研究證實(shí)新輔助放化療會(huì)減少淋巴結(jié)的檢獲，從而使術(shù)后的淋巴結(jié)分期難以達(dá)到UICC推薦的最少淋巴結(jié)數(shù)目要求[26-27]，本研究結(jié)果表明，應(yīng)用亞甲基藍(lán)染色，可提高接受了新輔助放化療病人的淋巴結(jié)檢獲數(shù)目多。研究表明，早期胃、結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑通常較小，通過(guò)常規(guī)的觸診難以發(fā)現(xiàn)，而在注射亞甲基藍(lán)后，可將淋巴管及淋巴結(jié)藍(lán)染，從而標(biāo)記組織標(biāo)本中的淋巴結(jié)位置，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行淋巴結(jié)的精確解剖[28]。同時(shí)，亞甲基藍(lán)的使用可有效提高直徑<4 mm淋巴結(jié)的檢獲[3]，也能提高T1-T2期病人組織標(biāo)本淋巴結(jié)檢獲和發(fā)現(xiàn)漏檢的陽(yáng)性淋巴結(jié)，從而使術(shù)后病理分期從Ⅰ、Ⅱ期升為Ⅲ期，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)師制定術(shù)后治療方案，改善病人的臨床結(jié)局[4]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)分

圖1 亞甲基藍(lán)染色對(duì)胃腸惡性腫瘤標(biāo)本淋巴結(jié)檢獲數(shù)目影響的森林圖

圖2 Meta分析漏斗圖

本研究也存在一些局限性：(1)納入文獻(xiàn)數(shù)量仍相對(duì)較少，無(wú)法進(jìn)行更大規(guī)模及更細(xì)致的亞組分析；(2)納入文獻(xiàn)類(lèi)型不全是隨機(jī)對(duì)照研究，從一定程度上降低了結(jié)論說(shuō)服力；(3)未能對(duì)其他影響淋巴結(jié)檢獲的因素進(jìn)行亞組分析，如年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度等。