許洪明 雷曉梅 胡敏

復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科常見疑難病之一，目前臨床治療仍以手術(shù)為主[1]。切開掛線手術(shù)治愈率低，愈合時間長，復(fù)發(fā)率高，易導(dǎo)致肛門括約肌功能損傷及漏氣漏液[2]。如何在提高復(fù)雜性肛瘺治愈率和保護肛門功能兩方面實現(xiàn)最佳獲益是關(guān)注的熱點。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎(LIFT)術(shù)經(jīng)正常解剖間隙入路，在不損傷內(nèi)外括約肌同時減輕或避免術(shù)后肛門自控功能下降，操作相對簡單，術(shù)后恢復(fù)快，且對二次手術(shù)基本無影響[3]。有研究表明，常規(guī)LIFT術(shù)總體治愈率較低，多數(shù)不足80%，波動較為明顯，且復(fù)發(fā)率較高[4]。我們根據(jù)自身臨床實踐經(jīng)驗對LIFT術(shù)進行改進，前期預(yù)實驗證實在提高一期愈合率和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢。本研究旨在探討常規(guī)和改進LIFT術(shù)對復(fù)雜性肛瘺病人近期療效及肛門功能的影響。

對象與方法

一對象

我院2016年2月～2018年2月收治復(fù)雜性肛瘺病人94例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和改進組，每組各47例。對照組男性32例，女性15例，平均年齡(38.07±9.53)歲，平均瘺管長度(4.67±1.31)cm，平均病程(4.19±0.78)個月。Parks分型Ⅱ型37例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例；根據(jù)肛瘺類型劃分，高位經(jīng)括約肌瘺 35例，括約肌上瘺1例，女性前側(cè)肛瘺 8例;馬蹄形肛瘺3例，其中合并肛周膿腫手術(shù)史6例，占總數(shù)12.76%。改進組男性35例，女性12例，平均年齡(38.41±9.58)歲，平均瘺管長度(4.74±1.34)cm，平均病程(4.27±0.82)個月。Parks分型Ⅲ型39例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例；根據(jù)肛瘺類型劃分，高位經(jīng)括約肌瘺38例，括約肌上瘺1例，女性前側(cè)肛瘺 6例;馬蹄形肛瘺2例，其中合并肛周膿腫手術(shù)史7例，占總數(shù)14.89%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸指診、直腸腔內(nèi)超聲及MRI確診復(fù)雜性肛瘺[5]；(2)病程>3個月；(3)瘺管長度≥3 cm；(4)無肛瘺手術(shù)史；(5)年齡18～65歲(6)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且病人及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、異物及感染所致肛瘺；合并其他肛周疾?。桓亻T直腸惡性腫瘤；潰瘍性結(jié)腸炎；嚴(yán)重皮膚疾病難以控制；重要臟器功能不全；血液系統(tǒng)疾??；免疫系統(tǒng)疾?。慌R床資料不全。

二、方法

1.對照組：采用常規(guī) LIFT術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉下擺放俯臥折刀位，以過氧化氫溶液和探針作為輔助手段尋找瘺管內(nèi)口；對于馬蹄形肛瘺探針難以探入者則根據(jù)影像學(xué)提示或觸摸確認(rèn)主管直接切開；明確括約肌間溝位置后于此處作長1.5～2.0 cm弧形切口，并在內(nèi)外括約肌間分離出肌間瘺管，以直角鉗挑起括約肌間瘺管，常規(guī)完成內(nèi)外括約肌端瘺管結(jié)扎；對于殘余瘺管，采用刮匙充分搔刮管道，外口敞開引流；再以4-0可吸收縫線縫合肌間，以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。

2.改進組：采用改進LIFT術(shù)治療。麻醉方法、內(nèi)口確定方法同改進組；采用3-0可吸收縫線緊貼肛門內(nèi)括約肌外側(cè)行荷包縫合結(jié)扎內(nèi)括約肌端瘺管，結(jié)扎圍繞瘺管；自外口注入過氧化氫溶液以確認(rèn)瘺管是否結(jié)扎完全，判定標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)口無液體溢出；再以3-0可吸收縫線緊貼肛門外括約肌內(nèi)側(cè)荷包縫合結(jié)扎外括約肌端瘺管，并在兩結(jié)扎線間切斷瘺管，再次注入過氧化氫溶液，同樣方法確認(rèn)瘺管近外括約肌端是否完全結(jié)扎；殘余瘺管采用隧道法挖至外括約肌緣，外口敞開引流，再以4-0可吸收縫線縫合肌間，以3-0可吸收縫線縫合肛緣皮膚及皮下弧形切口。術(shù)后48小時內(nèi)控制排便，常規(guī)給予抗生素預(yù)防應(yīng)用2～3天，每天便后以0.5%碘伏清潔創(chuàng)面換藥，同時外口放置凡士林紗條進行引流。

3.觀察指標(biāo)[5]：(1)手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間及術(shù)后住院時間；(2)近期療效評價指標(biāo)包括一期治愈、二期治愈、局部失敗、部分失敗及完全失??；其中局部失敗指括約肌間切口裂開或感染，但未與肛管內(nèi)相通；部分失敗指括約肌間切口與肛管內(nèi)相連通或括約肌間瘺形成；而完全失敗則指肛瘺外口持續(xù)存在且分泌物溢出，或瘺管復(fù)發(fā)引起外口重新出現(xiàn)氣體或分泌物溢出；(3)術(shù)后疼痛程度評價采用VAS法，分值越高則疼痛越嚴(yán)重；(4)肛門失禁程度評價采用 Wexner量表，分值越低提示失禁程度越輕；(5)直腸肛門壓力指標(biāo)包括肛管靜息壓和肛管最大收縮壓，檢測儀器采用珠海永華C120型全自動肛腸測壓儀；(6)肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管判定依據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)[5]。全部病人均隨訪3個月以上，采用門診、電話或住院病歷查閱方式完成隨訪。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較見表1。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組近期療效比較見表2。結(jié)果表明，改進組近期療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組術(shù)后疼痛VAS評分和手術(shù)前后肛門失禁 Wexner 評分比較見表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)后疼痛VAS評分和術(shù)后肛門失禁 Wexner評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較見表4。結(jié)果表明，兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5。結(jié)果表明，改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

表2 兩組近期療效比較(例，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分和手術(shù)前后肛門失禁Wexner評分比較(分)

與術(shù)后1 d比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05

表4 兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力水平比較

表5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

肛瘺是指因感染導(dǎo)致無法自行愈合肛周病理性管道，主要臨床特征為反復(fù)間歇性破潰流膿、疼痛及瘙癢等，一般采用手術(shù)治療。復(fù)雜性肛瘺因病灶較深，范圍較大，手術(shù)難度增加[6]。臨床認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確確定內(nèi)口位置、有效清除瘺管、合理處置括約肌及保持引流通暢[7]。

以往對于復(fù)雜性肛瘺多采用切開掛線術(shù)治療，但往往造成肛門括約肌醫(yī)源性損傷，無法保護肛門正常功能和解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高，病人接受度和滿意度均較低[8]。尋找一種操作簡便、疼痛輕微、可保留括約肌解剖結(jié)構(gòu)完整性及正常控便功能新型手術(shù)方式越來越受到關(guān)注。LIFT術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較，其能夠準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口和瘺管位置，有效結(jié)扎離斷瘺管，醫(yī)源性創(chuàng)傷程度明顯降低[9]，但該術(shù)式亦存在一定問題[10]：(1)糞便易污染齒線處內(nèi)口，并由此導(dǎo)致內(nèi)口及殘存瘺管感染，瘺管殘端縫扎線感染后脫落，已縫合切口裂開并可進一步形成括約肌間肛瘺；(2)對于外口至括約肌間溝段瘺管術(shù)中僅簡單刮匙搔刮，無法完全破壞瘺管壁組織，易因壞死組織遺留和周圍感染加重而出現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)失敗。針對以上問題我們根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗對 LIFT術(shù)進行改進，與常規(guī)LIFT術(shù)式相比在提高治療效果及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

有研究顯示，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：(1)外括約肌側(cè)瘺管結(jié)扎欠完全， 無法徹底封閉相關(guān)瘺管間隙;(2)外括約肌外緣殘余瘺管繼發(fā)感染；對于肥胖病人因瘺管道識別難度較大，較多細(xì)小或深處瘺管未發(fā)現(xiàn)；而隨著瘺管長度增加、LIFT手術(shù)治愈率呈明顯下降趨勢，并顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。以往LIFT術(shù)中采用刮匙搔刮引流處理殘余瘺管，但無法徹底清除已存在上皮化組織，亦難以保持殘余瘺管引流通暢，最終瘺管不愈合比例居高不下，尤其對于瘺管過長及肥胖病人，單純搔刮無法達(dá)到徹底封閉瘺管間隙、清除殘余瘺管的目的[12-13]。我們針對外括約肌側(cè)瘺管間隙封閉問題采用瘺管荷包縫扎法，能夠有效完成結(jié)扎瘺管一次性結(jié)扎，封閉瘺管穿過外括約肌間隙，進而間接修補外括約肌缺損；通過隧道法挖除瘺管對外口至括約肌間殘余瘺管進行處理，形成遠(yuǎn)端創(chuàng)面呈放射狀、且口徑大底面小， 有助于清除遠(yuǎn)端瘺管，提高引流通暢度，對于改善創(chuàng)面愈合效果具有重要意義。本研究結(jié)果表明，改進組近期療效顯著優(yōu)于對照組，提示改進LIFT術(shù)用于復(fù)雜性肛瘺病人治療在促進一期愈合、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有優(yōu)勢。

有研究顯示，復(fù)雜性肛瘺病人術(shù)后肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管形成主要與合并肛周感染、引流不暢、括約肌間溝殘留壞死感染組織、醫(yī)源性創(chuàng)傷、瘺管結(jié)扎不全及殘端壞死等密切相關(guān)[14]。LIFT術(shù)中切口位于肛緣內(nèi)側(cè)，長度短且深入，極易引起局部積血或積液；同時LIFT術(shù)中確定經(jīng)括約肌間瘺管并保證完全結(jié)扎難度較大，亦是造成復(fù)發(fā)主要原因[15]；常規(guī) LIFT術(shù)中術(shù)采用可吸收線結(jié)扎，但因肌間瘺管粗細(xì)及瘺管纖維化程度不一，單純結(jié)扎往往難以完全扎緊瘺管， 部分出現(xiàn)結(jié)扎線撕裂或脫落，嚴(yán)重影響手術(shù)效果；此外對于結(jié)扎失敗病人如多次反復(fù)結(jié)扎還易損傷括約肌，增加殘留線結(jié)異物導(dǎo)致肌間切口感染裂開[16]。本研究采用改進LIFT術(shù)通過瘺管荷包縫扎法對瘺管進行結(jié)扎，有效避免結(jié)扎線撕裂、結(jié)扎不完全或脫落導(dǎo)致并發(fā)癥，從而減少肌間切口感染裂開幾率。本研究結(jié)果中，改進組肌間切口裂開感染和括約肌間瘺管發(fā)生率均低于對照組，進一步證實以上觀點。同時兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后肛門失禁 Wexner 評分及手術(shù)前后肛門直腸壓力水平組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明復(fù)雜性肛瘺病人采用改進LIFT術(shù)治療較常規(guī)LIFT術(shù)其他方面效果接近，并未對肛門直腸壓力產(chǎn)生不良影響。

改進LIFT術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺可提高總體療效，促進病變愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且未影響肛門功能。本研究納入樣本量少，隨訪時間短，為單中心研究。所得結(jié)論還有待更大規(guī)模前瞻性研究證實。