“兩票制”下的公立醫(yī)院藥品采購管理思考

■譚 暉

（四川大學華西醫(yī)院）

引 言

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號）精神，國務院醫(yī)改辦于2016年4月聯(lián)合國家衛(wèi)生計生委等8部委印發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，文件就“兩票制”實施意義、實施范圍作出明確界定，同時要求地方有關部門提出積極打造更健康的藥品行業(yè)環(huán)境，切實加強“兩票制”執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查的要求。截止2017年7月底，全國31個省（直轄市、自治區(qū)）中除8個非醫(yī)改試點地區(qū)和寧夏省外，已有22家積極響應號召，結合本省市級情況制定出響應的“兩票制”實施方案，且基本都在2017年內(nèi)開始執(zhí)行。

“兩票制”文件頒布后，研究熱點多集中于藥品流通企業(yè)應對措施及未來發(fā)展的方向，鮮少有對公立醫(yī)院影響的探討分析，本文將從新政策對公立醫(yī)院藥品采購流程產(chǎn)生了哪些影響，對醫(yī)院相關職能部門科室業(yè)務管理提出哪些新要求，對醫(yī)院與藥品企業(yè)關系有何變化進行研究探討。

1 醫(yī)院各職能部門工作內(nèi)容變化

“兩票制”的實施對醫(yī)院提出了新的問責要求，政府將執(zhí)行“兩票制”的最終責任落實在了公立醫(yī)院，希望通過醫(yī)院的驗票、檢查、監(jiān)督等手段將其他多次開票流轉的藥販子驅(qū)逐出公立醫(yī)院藥品供應商行列，進而倒逼藥品供應鏈的整頓、清理及整合。

為保證“兩票制”政策實施后醫(yī)院能夠繼續(xù)高效進行藥品采購、入庫、管理、使用、付款等活動，公立醫(yī)院需要重新梳理藥品采購流程及工作內(nèi)容，后文將從藥事管理委員會、財務部門及藥品管理部門三類科室，分別梳理實施“兩票制”下的公立醫(yī)院藥品采購工作內(nèi)容。

1.1 藥事管理委員會新增工作內(nèi)容

藥事管理委員會作為醫(yī)院層面成立的專門負責藥品管理使用的專項委員會，主要工作職責是加強醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定醫(yī)院有關藥事工作的重大問題，指導和協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、教學、科研合理用藥，提供藥事信息。它是兼有學術性和管理職能的組織。

“兩票制”新政策的實施需要醫(yī)院頂層決策者的重視，從組織架構的安排、管理制度的制定、工作流程的設置、崗位職責的分工等各方面考量，強化醫(yī)院藥品購進管理使用活動。藥事管理委員會作為醫(yī)院藥品管理最高決策組織，需要從藥品供應商源頭把關，在投標條件中設置“兩票制”要求，在資格審查中加入“兩票制”資格驗證，要求投標企業(yè)在標書中作出執(zhí)行“兩票制”的承諾。最后在與中標企業(yè)簽訂合同時，在合同中明確“兩票制”各項規(guī)定。決策層對“兩票制”實施的重視，有利于后續(xù)采購工作的順利開展。

1.2 財務部門新增工作內(nèi)容

財務部門作為醫(yī)院對藥品流通企業(yè)付款前的最后一道防線，推行“兩票制”后，不僅要對藥品供應商開具的發(fā)票真?zhèn)呜撠?，還將承擔最終的驗票工作。利用網(wǎng)絡平臺化驗票最具效率性與效益性，但未有建立平臺的省份在執(zhí)行“兩票制”時可采取下列措施。

從文件來看，醫(yī)院對藥品驗收入庫時，需要同時向流通企業(yè)索取本次購貨發(fā)票和生產(chǎn)企業(yè)提供的發(fā)票復印件，兩張發(fā)票上藥品名稱、劑型、規(guī)格、供貨商等內(nèi)容需要相互佐證，并將其作為藥款付款憑證，納入財務憑證管理。文件中這一要求的提出會加大財務部門工作量，除了原先對發(fā)票真?zhèn)螐秃说耐瑫r還需要根據(jù)名稱、規(guī)格、劑型等信息對藥品的兩票制執(zhí)行復核，最終達到對購進藥物的兩票制執(zhí)行情況負責。在復核工作中，除了要面對不熟悉的藥品信息外，藥品的購銷情況也較為復雜。流通企業(yè)通常不會出現(xiàn)購銷完全匹配的情況，存在多筆進貨對應一次銷貨或者一筆進貨對應多次銷貨的情況，這又增加了財務工作的難度。根據(jù)上述這些問題，為保證“兩票制”順利實施，又不過分加大日常工作負荷的前提下，財務部門可以從建立藥品供應商檔案入手，做到財務資料的檔案化管理。

財務檔案包括：①承諾書：要求藥品供應商承諾本企業(yè)銷售藥品符合“兩票制”規(guī)定，若有違反，企業(yè)應承擔相應責任；②藥品供應目錄清單，清單上需列明流通企業(yè)供應的各項藥品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等基本信息；③流通企業(yè)提供的加蓋其公章的進貨發(fā)票復印件及隨貨同行單復印件。④抽查記錄本，用于財務部門不定期對藥品流通企業(yè)發(fā)票、單據(jù)抽查檢驗后登記。

醫(yī)院財務部門將要求流通企業(yè)在與醫(yī)院簽訂合時，需提供承諾書，保證其向醫(yī)院銷售的藥品符合“兩票制”要求，同時提供藥品供應清單，清單上除列明藥品進貨來源、規(guī)格、型號等基本信息外，還需要流通企業(yè)做出進貨渠道有變需提供變更通知的書面承諾。這兩個步驟在為醫(yī)院免責的同時，對購進藥品做到了進貨渠道明細管理。值得注意的是，僅讓供貨商做出申明并不能完全免責，供應商很可能會出現(xiàn)書面申明與實際執(zhí)行“兩張皮”的情況。為防范此類風險，財務部門還需要不定期對藥品供應商抽樣檢查，檢查方式為隨機選取一家供應商，要求其提供本次銷貨發(fā)票及隨貨同行單外，還需提供對應的購藥憑證及隨貨同行單，依照兩票兩單上的銷貨方、藥品名稱、規(guī)格、批號等具體明細對供應商兩票制實施進行復核，最后對抽查結果確認記錄，對抽查不合格流通企業(yè)上報醫(yī)院藥事管理委員會，建議取消其藥品供應資格。

在“兩票制”正式實施后后，供應商第一次供藥時需要向財務部提供的資料較多，包括：①加蓋企業(yè)公章的承諾書；②藥品供應目錄清單；③本次銷售開具的增值稅普通發(fā)票或增值稅專用發(fā)票；④2份加蓋了流通企業(yè)公章的生產(chǎn)企業(yè)銷售發(fā)票復印件、隨貨同行單復印件。其中一份作為記賬依據(jù)附在會計憑證后，另一份作為藥品供應商資料與其他檔案資料一齊保管。在后續(xù)藥品銷售中，供應商在銷售藥品的進貨渠道發(fā)生變更時，需向醫(yī)院提供變更通知。另外，在被醫(yī)院抽中檢查時，提供與其銷售發(fā)票對應的進貨發(fā)票及隨貨同行單。這種操作最大程度保證了公立醫(yī)院兩票制順利實施的同時避免了因新政策實施增加過大工作量，進而影響工作效率。

1.3 藥品管理部門新增工作內(nèi)容

原先藥品管理部門在對購進藥品驗收時只需核對采購申請、藥品實物與隨貨同行單明細無誤方可入庫。根據(jù)最新兩票制文件內(nèi)容要求，新的入庫流程必須要求驗明票、貨、賬三者一致方可入庫使用。因此在原先入庫流程基礎上，藥品管理部門還需向供應商索取其進貨時的購買發(fā)票復印件及隨貨清單做到票實印證?？紤]到公立醫(yī)院藥品需求數(shù)量大，品種多、供應商眾多、進貨頻率高，可能無法做到每一批藥品明細的一一核對。并且，在全面實行藥品“零加成”后，藥品管理部門由原先的利潤中心變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院對其成本管控將更加嚴格。因此建議其仿照財務部工作流程，設置抽查檢驗機制，對藥品采購進行不定期抽查，規(guī)避“兩票制”執(zhí)行風險。

2 “兩票制”后的醫(yī)院與藥品供應商關系

“兩票制”的頒布無疑是政府為藥品供應保障改革注入的一劑強心針，其中充滿了機遇與挑戰(zhàn)。對大型企業(yè)而言正是“大魚吃小魚”收購中小型企業(yè)的最佳時機；對中小型企業(yè)而言面臨2種選擇，一是收編入大型企業(yè)，成為其分部或辦事機構，二是轉型為藥品配送企業(yè)，借助其本地物流網(wǎng)絡，轉型成為藥品配送企業(yè)，不涉足藥品購進銷出。這一系列選擇都將促使藥品供應行業(yè)加速清理、整頓及整合，打破傳統(tǒng)分散、冗余的供應鏈條，形成具備集中化、規(guī)模化、高效化等特征的新型藥品供應行業(yè)?？梢灶A見的是，未來，公立醫(yī)院的藥品供應商將集中在幾家大型流通企業(yè)，流通企業(yè)的規(guī)?；瘜⑻岣咂鋵ιa(chǎn)企業(yè)的議價能力，進一步降低醫(yī)院藥品購進成本，最終使患者受益。除藥品價格優(yōu)惠外，由于供應商數(shù)量的減少，公立醫(yī)院的藥品供應鏈管理也將專注于幾家大型流通企業(yè)，管理活動的更加集中也將提高管理效率。值得注意的是，為避免公立醫(yī)院對規(guī)模較大的供應商過度依賴，影響談判議價能力，可以考慮通過省級藥品集中采購平臺統(tǒng)一招標采購，滿足了政策要求的同時，還可降低藥品采購成本，減輕病人就醫(yī)費用。

3 結 語

繼藥品“零加成”之后，“兩票制”成為又一項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的重要措施。公立醫(yī)院作為藥品集中流通的最后一站，承擔了“兩票制”順利落地的重要角色。新政策的實施在對藥品供應體系發(fā)揮規(guī)模化、集中化整合效應的同時，也對公立醫(yī)院藥品采購管理流程提出了新的要求。公立醫(yī)院需要結合政策背景制定出符合規(guī)定的新的工作制度，形成新的管理流程，落實崗位職責，做好新的藥品供應鏈管理工作。相信通過“兩票制”的實施，在減少冗余藥品供應商的同時，對凈化藥品供應環(huán)境，降低醫(yī)院藥品采購成本，進而減輕患者就醫(yī)負擔做出重要貢獻。