顧新豐，鄭昱新，錢齊榮

固定性髕骨脫位可分為先天性脫位和外傷性脫位,外翻畸形、雙下肢不等長(zhǎng)、骨關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性改變?cè)谶@些患者中較為常見(jiàn)。對(duì)于合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可能是目前較好的選擇。但固定脫位的髕骨、外翻畸形等改變給手術(shù)帶來(lái)各方面的挑戰(zhàn)，包括手術(shù)入路的選擇、髕骨的復(fù)位、軟組織的平衡、假體的選擇等。目前，采用TKA治療固定性髕骨脫位僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[1]。2010年3月～2017年7月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科采用TKA治療6例膝骨關(guān)節(jié)炎合并固定性髕骨脫位患者(8膝)，均行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路，通過(guò)對(duì)外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解均達(dá)到復(fù)位髕骨的效果,臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組6例(8膝)，男2例(3膝)，女4例(5膝)，年齡61～79歲。其中4例單膝患者均有不同程度的外傷史，考慮為外傷性的髕骨脫位；2例雙膝患者外傷史不明確。病程2～20年。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)大腿根部上止血帶。采用標(biāo)準(zhǔn)膝前正中皮膚切口，稍偏外側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路。髕骨內(nèi)緣保留0.5 cm軟組織供術(shù)后縫合。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)囊。術(shù)中探查見(jiàn)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻畸形，軟骨面破壞明顯，骨贅大量增生；髕骨向外側(cè)固定性脫位，與股骨外側(cè)髁外側(cè)相吻合，髕骨關(guān)節(jié)面呈碗形；股骨髁間滑車溝消失。使用非限制性后穩(wěn)定假體做全膝關(guān)節(jié)置換。先咬除增生的骨贅，縱行松解外側(cè)支持帶，外翻髕骨，做脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端垂直于機(jī)械軸的截骨?！?”形松解外側(cè)軟組織做伸膝位的軟組織平衡，其中橫行松解為間斷拉花樣松解，包括外側(cè)支持帶、髂脛束、關(guān)節(jié)囊等，注意保留外側(cè)副韌帶及腘肌腱。參考通髁線結(jié)合屈曲間隙平衡技術(shù)，做股骨髁前、后方截骨。確認(rèn)伸屈膝平衡后做股骨髁間截骨，緊貼股骨髁外側(cè)緣放置股骨假體。常規(guī)置換髕骨，髕骨截骨面一般與髕骨關(guān)節(jié)面凹陷最低點(diǎn)平齊即可。使用小號(hào)髕骨假體，并盡量?jī)?nèi)置髕骨假體。試模確認(rèn)下肢力線及髕骨軌跡良好后,用沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，分別安裝脛骨假體、股骨假體、內(nèi)襯及髕骨假體。骨水泥硬化后松止血帶，徹底止血。重疊縫合內(nèi)側(cè)支持帶。關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸止血。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d在助行器保護(hù)下負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)，以后每年復(fù)查1次。① 記錄術(shù)前及術(shù)后1年HSS評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分。② 記錄是否有伸膝遲滯及度數(shù)。③ 攝患膝正、側(cè)位及髕骨軸位、雙下肢全長(zhǎng)X線片，進(jìn)行Kellgren-Lawrence分級(jí)，測(cè)量股骨脛骨角(FTA)。

2 結(jié)果

切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時(shí)間1～8年。術(shù)后髕骨均能復(fù)位至股骨滑車溝中央，無(wú)拇指試驗(yàn)無(wú)髕骨脫位。HSS評(píng)分從術(shù)前的25～63分提高到術(shù)后1年的75～94分。VAS評(píng)分從術(shù)前的5～8分下降至術(shù)后1年的0～3分。FTA從術(shù)前的161°～173°改善至術(shù)后1年的173°～175°。術(shù)前有10°～25°的伸膝遲滯，術(shù)后1年基本消失。末次隨訪時(shí)無(wú)感染、深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

存在髕骨、股骨滑車等骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的大多數(shù)患者，外傷導(dǎo)致軟組織失衡進(jìn)一步加重不穩(wěn)，最終出現(xiàn)固定性髕骨脫位。固定性髕骨脫位的治療方法較多，包括非手術(shù)治療、外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建[2]、脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、股骨截骨術(shù)[2-3]、髕骨切除、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)和TKA[4]。根據(jù)患者的年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中情況，常需整合多種治療手段，如最常見(jiàn)的髕骨三聯(lián)術(shù)。對(duì)于合并固定性髕骨脫位的晚期骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，TKA可能是最好的選擇。但由于髕骨長(zhǎng)期脫位和繼發(fā)性改變，術(shù)者需要具備比行普通TKA更多的手術(shù)技術(shù)[5]。

3.1 手術(shù)入路由于髕骨外側(cè)脫位合并外翻膝，常規(guī)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可能存在暴露不充分、松解復(fù)位髕骨困難等問(wèn)題。因而很多學(xué)者[1-3]提出了不同的手術(shù)入路，如前外側(cè)入路、弧形外側(cè)入路、廣泛外側(cè)至內(nèi)側(cè)入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路。外側(cè)髕旁入路雖然便于顯露外翻膝，但由于需要復(fù)位髕骨，外側(cè)結(jié)構(gòu)廣泛松解后不可能再次縫合，只能做皮膚切口的縫合，萬(wàn)一發(fā)生切口不愈合，外界與假體會(huì)直接相通，這是相當(dāng)危險(xiǎn)的，所以我們不推薦使用髕旁外側(cè)切口。在本組病例中，我們采用標(biāo)準(zhǔn)的中線縱向皮膚切口和內(nèi)側(cè)髕旁入路，在做皮膚切口時(shí)，由于髕骨脫位，可適當(dāng)偏外。我們發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)髕旁內(nèi)側(cè)入路，由于髕骨本來(lái)就在脫位的位置，暴露一般困難不大，外側(cè)結(jié)構(gòu)可做徹底松解；關(guān)閉切口時(shí)既可以做內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的重疊縫合從而緊縮內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，也可避免因外側(cè)結(jié)構(gòu)松解后無(wú)法縫合而出現(xiàn)的問(wèn)題。

圖1 患者，男，76歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎伴固定性髕骨脫位，行左膝TKA治療 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)退變明顯；B.術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)CT，顯示左膝髕骨完全脫位，右膝髕骨外偏；C.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示左膝假體位置良好；D.術(shù)后髕骨軸位X線片，顯示左膝髕骨已復(fù)位，位置良好

3.2 髕骨的復(fù)位對(duì)于脫位的髕骨是否需要復(fù)位，一些早期研究認(rèn)為固定性髕骨脫位患者行TKA時(shí)沒(méi)必要復(fù)位髕骨，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)適應(yīng)了長(zhǎng)期的固定性髕骨脫位帶來(lái)的問(wèn)題并進(jìn)行了代償[6]。但是，由于髕骨固定性脫位導(dǎo)致伸膝裝置缺乏有力的支點(diǎn)，必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受力不均、伸膝無(wú)力和伸膝遲滯，進(jìn)而影響下肢活動(dòng)和肌力。本組選擇復(fù)位髕骨，重建髕骨軌跡，結(jié)果顯示，由于TKA術(shù)后髕骨的復(fù)位恢復(fù)了伸膝的支點(diǎn)，患者的主動(dòng)伸膝功能明顯改善，伸膝遲滯基本消失。

廣泛外側(cè)支持帶的松解對(duì)于復(fù)位髕骨來(lái)說(shuō)是必須的。理論上，為了避免術(shù)后髕骨缺血性壞死，在松解過(guò)程中應(yīng)保留膝上外側(cè)動(dòng)脈，但實(shí)際操作比較困難。膝上外側(cè)動(dòng)脈是否保留與髕骨壞死、髕骨骨折無(wú)明顯相關(guān)。本組中我們采用標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路并行外側(cè)支持帶的廣泛松解，未刻意保留膝上外側(cè)動(dòng)脈，術(shù)后未發(fā)生髕骨壞死和髕骨骨折。在外側(cè)支持帶松解時(shí)，除了縱行松解外，我們還根據(jù)伸屈膝平衡的要求，間斷橫行拉花樣松解髂脛束和關(guān)節(jié)囊，以便復(fù)位髕骨的同時(shí)恢復(fù)軟組織平衡。

為了維持髕骨復(fù)位，通常需要緊縮內(nèi)側(cè)支持帶或重建髕股韌帶[7]。Matsushita et al[4]報(bào)道了TKA時(shí)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。但由于長(zhǎng)期的磨損和髕骨置換，髕骨非常薄，在髕骨側(cè)無(wú)法通過(guò)常規(guī)骨隧道固定的方式固定重建的髕股韌帶。而用帶線錨釘來(lái)代替骨隧道進(jìn)行移植肌腱的固定，腱骨能否愈合有待商榷。Dao et al[1]報(bào)道2例使用V-W股四頭肌成形重建髕骨軌跡。本組中，我們采用重疊縫合內(nèi)側(cè)支持帶，結(jié)合外側(cè)支持帶的“+”形松解，髕骨均能維持復(fù)位。由于TKA后髕骨和股骨髁恢復(fù)正常骨性解剖形態(tài)，外翻畸形得到糾正，再加上外側(cè)的松解和內(nèi)側(cè)的緊縮達(dá)到內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，所以髕骨脫位一般不再?gòu)?fù)發(fā)。

3.3 假體的選擇固定性髕骨脫位患者行TKA需廣泛松解，有學(xué)者建議使用限制性假體[6]。但Dao et al[1]成功地采用了非限制性假體為該類患者行TKA。本組均采用非限制性后穩(wěn)定假體，術(shù)后未出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥。因此，限制性假體對(duì)合并固定性髕骨脫位的TKA來(lái)說(shuō)不是必需的，關(guān)鍵在于膝關(guān)節(jié)外翻的程度和術(shù)中軟組織平衡的情況。對(duì)于外翻嚴(yán)重、內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全的患者，術(shù)中還需備用髁限制性假體甚至鉸鏈膝。

3.4 本研究局限性① 固定性髕骨脫位是一種少見(jiàn)病，需要行TKA的患者更少，我們的研究案例有限，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。② 本研究的隨訪時(shí)間有限，該類患者TKA術(shù)后假體的長(zhǎng)期生存率尚無(wú)法確定。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎合并固定性髕骨脫位的患者行TKA手術(shù)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路結(jié)合廣泛的外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解和內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，髕骨脫位一般可以復(fù)位并維持，中短期臨床療效確切。