中華醫(yī)學會放射技術分會傳染病影像技術專業(yè)委員會結核學組中華醫(yī)學會結核病學分會影像專業(yè)委員會

引言

胸部CT 掃描是臨床上檢查胸部疾病的主要手段之一。據統(tǒng)計，國內醫(yī)療機構的CT 設備供應商有很多，不同廠家所生產的CT 設備在成像技術、成像參數及圖像后處理技術方面也不盡相同；同時，不同的醫(yī)療機構的工作人員也存在臨床技能、診斷水平良莠不齊的情況。對于胸部CT掃描而言，雖然設備廠家均提供了參考性的操作指南，但是實際檢查中由于各種具體問題，會出現很多操作不規(guī)范的地方，即便是同一型號的CT 設備，各個醫(yī)療機構之間也存在掃描差異。在胸部CT 掃描方面，尚缺乏標準化的CT 掃描、圖像后處理和質量控制的方案[1]，尤其體現在社會各界更為關注CT檢查的輻射劑量和輻射安全問題。因此，在如何規(guī)范操作完成胸部CT 掃描、降低輻射劑量方面,亟需達成專家共識[2-4]?；谏鲜龆喾N原因，在多年來迅速積累了一定的使用經驗和循證醫(yī)學證據后，有必要推出胸部CT 掃描臨床應用專家共識。

1 方案與臨床-放射學檢查適應癥

胸部CT 的指征可以是臨床病癥，也可以是基于先前的影像學檢查的異常，如胸部X 線攝影（CXR）、透視、MRI 或腹部CT。臨床實際中，患者往往通過普通X 線攝影檢查來完成初篩，從而有助于更合理的CT 檢查。然而，在一些特定情況下，即使胸部X 線檢查正常，也會進行CT 檢查，例如不明原因發(fā)熱（Puo）等[5]。

常規(guī)而言，胸部CT 協議可以分為平掃CT（NCCT）和增強CT（CECT）兩種，基于此可進一步細分。根據臨床-放射學適應癥選擇CT 方案詳情，見表1。

目前，推薦病人在吸氣末的情況下以容積方式進行胸部CT 掃描。在進行COPD 病人肺功能CT 定量評估掃描時，可以使用吸氣和呼氣的組合[6]。在臨床需求情況下，可使用靜脈注射（IV）對比，例如評估不明原因發(fā)熱（Puo）或急性感染，以避免對縱隔淋巴結或并發(fā)癥等關鍵發(fā)現評估不足。

2 胸部CT技術對操作人員的要求及掃描技術操作規(guī)范

2.1 放射醫(yī)務人員要求

放射技師需要具備CT 上崗證，診斷醫(yī)師需要具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，護士需要具備護士執(zhí)業(yè)證和上崗證。所有操作人員每年需要完成大于25 學分的繼續(xù)教育培訓。

表1 根據臨床—放射學情況選擇胸部CT方案

2.2 掃描前的準備

體位：仰臥位，頭先進，兩臂上舉抱頭，身體置于床面正中[8]。掃描范圍為從肺尖開始到肺底，懷疑肋骨外傷掃描范圍至肋骨結束。掃描前要求病人除去掃描范圍的金屬物品，告知病人在檢查的過程中須保持相應的體位不動，直至完成檢查；同時進行吸氣-屏氣-呼氣等訓練，以有助于保證圖像質量，避免因憋不住氣出現的魚鱗樣偽影。掃描定位基線：外定位線X 軸水平線平行于肩峰連線；外定位線Z 軸線重疊正中矢狀面；外定位線的冠狀線置于腋中線水平。肥胖患者以掃描野內最大前后徑中點為準，防止皮膚表面圖像丟失，皮膚和胸壁病變漏診。

2.3 掃描參數

胸部掃描參數的優(yōu)化包括：管電壓、管電流量、螺距、自動管電流調節(jié)技術等（見表2[2,9-10]）。

（1）管電壓：一般設置120 kV，對于小體型患者可設置為100 kV，對于大體型患者可設置為140 kV。胸部解剖結構比較豐富，一定要有穿透力，低電壓掃描會使掃描野噪聲增多，難以確認肺內是否為滲出性病變。

（2）管電流量：自動管電流量正常體型設置范圍133～144 mAs，對于小體型患者可設置為100～133 mAs，大體型患者可設置為144～216 mAs。管電流的增加可以消除噪聲，提高密度分辨力，從而減少或避免部分圖像偽影。近幾年低劑量胸部掃描忽略了這一定律，盲目的降低管電流，導致背景噪聲嚴重，影響了診斷質量。建議結合使用迭代算法以改善圖像質量[11]。

（3）螺距：推薦設置為1，若無特殊要求不建議大于1，以避免丟失小病灶或圖像細節(jié)。

（4）自動管電流調節(jié)技術：關于X 線管電流自動控制技術（Automatic Tube current Modulation，ATCM）通過個體化調制管電流的輸出，達到劑量優(yōu)化的目的。各廠家設計不同的指標來控制管電流的輸出，擁有各自的專利技術。

表2 64排胸部CT技術參數設置

2.4 顯示野

顯示野建議選擇固定數值（33～35 cm），以提高肺炎、肺結核、肺癌等病人復查診斷的精確度。遇到肥胖病人，可以統(tǒng)一設置40～45 cm 的重建，保證圖像的信息不丟失。

2.5 胸部增強CT掃描

如需對病灶進行進一步辨別，需要行胸部增強CT 掃描。對于需要做增強檢查的病人，須在檢查前與病人簽署CT 增強檢查知情同意書[12]。在檢查前告知患者需進行必要的呼吸配合，一般而言需要兩次吸氣屏氣，每次屏氣時間5 s 左右。

2.6 注射部位

胸部增強CT 掃描對比劑的注射部位推薦選擇右臂的肘正中靜脈[13-16]，從正常解剖而言，右臂的鎖骨下靜脈直接匯入上腔靜脈以完成回心血流，路線較短且通暢，而左側的鎖骨下靜脈迂曲且部分纖細，跨過主動脈弓之后才匯入上腔靜脈，路程較長且曲度較大，阻力也相應更大一些，在高速注射對比劑的情況下，容易由于壓力太大導致對比劑沖入淺表的靜脈網中，致使淺表靜脈對比劑殘留現象的發(fā)生。

2.7 對比劑用量

常規(guī)增強掃描：對比劑濃度要求300～350 mgI/mL[17]，用量一般60.0～90.0 mL，對比劑劑量根據患者的體重（kg）乘以1.2～2 mL/kg 計算[8]，注射流率3.0 mL/s，血管條件不好的和護士溝通酌情降低流率，掃描范圍和掃描參數同常規(guī)平掃[8]。

2.8 掃描方法

掃描方法常規(guī)分為兩種：經驗時間延遲法和對比劑智能跟蹤技術。

（1）經驗時間延遲法：動脈期延遲25～35 s 掃描、延遲期延遲60～70 s 掃描，如有特殊情況酌情處理。

（2）對比劑智能跟蹤技術：確定跟蹤層面為氣管隆突層面；跟蹤點定位于降主動脈。注射對比劑延遲8～10 s開始跟蹤；觸發(fā)閾值設定為120～200 HU，注射造影劑后60～70 s 行延遲期掃描。

3 重建數據及重建算法

胸部平掃原始掃描往往使用肺窗重建，目的是觀察方便能最佳顯示支氣管和肺間質病變。重建層厚5 mm，重建層間距5 mm。肺窗：窗寬1200～1500 HU[8,18]，窗位-400～-600 HU[8,18-19]，縱隔窗：窗寬350～450 HU，窗位40～60 HU[8,18]。圖像重建通常采用標準算法（縱隔窗）和肺算法（肺窗）；觀察解剖、病變細節(jié)，重建層厚可≤1 mm；建議采用骨算法重建，骨算法的圖像邊緣勾畫銳利，最適合肺窗的顯示。對疑有骨質病變者，應獲取骨窗窗寬：1000～2000 HU,窗位：300～500 HU[19]圖像。所有重建圖像上傳工作站。

4 CT圖像的后處理成像方法

利用CT 圖像后處理成像方法，可準確評估胸部各個生理結構或病理結構的三維空間關系，為CT 影像臨床應用提供更充分的依據[20]。臨床常用的方法包括多平面重組、曲面重組、最大密度投影、最小密度投影、容積再現、表面陰影顯示以及仿真內窺鏡等（圖1）。

圖1 CT后處理技術示例圖

5 幾種特殊病人的掃描方法

（1）肺部小結節(jié)。肺部小結節(jié)（直徑≤10 mm），近年來發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，CT 圖像的后處理重組技術能夠在一定程度上提高肺部結節(jié)的診斷準確率[21-22]。如圖2 所示的微浸潤型肺癌CT 圖像，橫斷位圖像中無法判斷結節(jié)和血管的位置關系，而在矢狀位和冠狀位圖像中可較為清晰地辨認出血管走行。另外，對于血管浸潤程度較高的肺腺癌，CT 圖像的多平面重組有助于幫助醫(yī)生判斷血管的浸潤程度，如圖3 所示，在冠狀位和矢狀位圖像中可以看到更為明顯的血管浸潤現象。

圖2 浸潤性肺腺癌

圖3 浸潤性肺腺癌

（2）在胸部常規(guī)平掃檢查發(fā)現肺野實性改變、肺門和縱隔內淋巴結病變或者其他占位性病變時，建議進行CT增強檢查（圖4）。

圖4 肺腫塊橫斷面圖

（3）孤立性結節(jié)影（10 mm＜直徑＜30 mm），行動態(tài)多期增強掃描（圖5）。注射造影劑后，使用團注追蹤法（參數見2.8）掃描動脈期，然后分別在60、120、180 s 進行連續(xù)屏氣掃描，重建層厚2 mm，重建間隔2 mm。對縱隔窗圖像進行結節(jié)特性分析；利用設備廠商提供的軟件，分析對比劑時間-密度曲線以及對比劑達峰時間曲線，以便診斷醫(yī)生對結節(jié)影的診斷。

圖5 肺結節(jié)橫斷面示意圖

（4）磨玻璃影病變追加高分辨掃描或肺窗1 mm 骨算法重建，方便臨床醫(yī)生穿刺活檢及手術定位（圖6）。

圖6 肺腺癌CT重建圖像

（5）對于大于10 mm 的肺結節(jié)和肺腫塊復查時，在保證圖像質量同時可以適量降低輻射劑量。復查病人只需要觀察病灶大小變化，有無縱隔淋巴結腫大和有無轉移。

（6）大氣道病變如支氣管內異物、腫塊、狹窄、管壁增厚行氣管重組。

（7）老人和憋不住氣的病人要修改掃描計劃使用大螺距，縮短掃描時間。必要時需要技師捕捉呼吸間歇期來進行從足向頭側方向掃描。

（8）腎功能缺陷的受檢者，需與臨床醫(yī)生進行溝通，腎功能缺陷的和老人為了減輕對比劑對其腎臟和身體的負擔，減少5%～10% 左右的注射對比劑劑量, 降低管電壓用100 kV 電壓掃描增加對比劑的CT 值。檢查完成后，迅速大量喝水大約2000 mL 左右協助對比劑排泄，必要時行人工透析代謝協助對比劑排泄。

6 輻射劑量及防護

根據牛延濤等[2]專家制定的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T637_2018 中，成年病人胸部CT 檢查的輻射劑量和診斷參考水平標準，在此標準下和診斷醫(yī)師相互合作在保證圖像質量的前提下制定合理的輻射劑量。對受檢者非檢部位進行適當防護，尤其眼部、甲狀腺和性腺等敏感部位。如有陪護人員需用鉛屏蔽物或鉛衣、鉛圍脖、鉛帽等物品對陪護人員進行輻射防護。部分機型在使用自動成像劑量控制時，體位未擺放在掃描野中心位置或定位掃描范圍內有高密度物質、防護材料等物品，會增加掃描劑量，建議務必按照各方向掃描基線定位掃描部位。

設計掃描參數要與本院影像診斷醫(yī)生多溝通，絕不能一味地降低劑量，而要通過不斷地調整，用合理的劑量得到診斷醫(yī)生滿意的合格圖像，防止因掃描輻射劑量過低導致漏診的情況發(fā)生。

7 兒童胸部CT的掃描

兒童對X 射線的敏感度比較高，兒童CT 檢查需要嚴格掌握兒童CT 檢查適應癥[23]。兒童胸部CT 平掃適用于檢查氣管和支氣管發(fā)育異常疾病，兒童呼吸道異物及外傷，兒童氣管病變，肺間質浸潤實質病變，胸壁發(fā)育畸形性病變，對胸部腫塊、囊腫或可疑惡行病變進行評估，術后并發(fā)癥的評估。

檢查前對患兒及家長進行安撫，緩解患者緊張情緒，對不能配合的患兒用水合氯醛進行鎮(zhèn)靜，給藥方式建議首選保留灌腸[24-25]。保留灌腸方案：5%濃度水合氯醛（將10%水合氯醛與等滲鹽水稀釋一倍并加溫），50 mg/kg 配置給藥，采用深灌腸法。嬰幼兒直腸或乙狀結腸存在病變的，給藥方式建議口服?？诜桨福?0%濃度水合氯醛，50 mg/kg 配置給藥，總量不超過1 g。患兒熟睡后開始檢查。

檢查時將患兒仰臥于檢查床上，雙手舉至頭上，頭顱和身體正中線與臺面中線重合。對患兒性腺進行雙層鉛簾包裹性防護，并綁好約束帶（圖7～8）。

圖7 患兒應用雙層鉛防護簾包裹性防護

圖8 患兒綁好約束帶防止墜床

開始掃描，運用螺旋掃描，從頭側向足側開始掃描，懷疑上氣道病變自顱底水平掃描，懷疑肋骨外傷或畸形掃描范圍至肋骨結束。對于7 歲以上患者指導患者在掃描過程中吸氣后屏住呼吸；對7 歲以下不能配合者自由呼吸掃描。掃描參數（表3）。

表3 64排CT兒童胸部掃描方案

注：*括號內為針對GE等廠家通過噪聲指數（NI）來進行曝光劑量自動調制的CT設備所特定管電流量設置區(qū)間值，其他大部分CT廠家的設備大都使用固定的參考管電流量值或平均管電流量值進行劑量調制。

常規(guī)建議重建縱隔窗及肺窗，胸壁畸形及骨折患兒增加骨窗重建。后處理使用 0.625 mm 薄層橫斷面圖像重組冠狀面、 矢狀面 MPR 圖像，并進行氣道重組及胸壁骨骼 VR 重組。為觀察胸壁及縱隔軟組織，縱隔窗建議為窗寬：300 HU，窗位：40 HU。為觀察胸壁及骨組織，骨窗建議為窗寬：2000 HU，窗位：550 HU。肺窗建議為窗寬：1500 HU，窗位：-500 HU。

8 膠片打印

常規(guī)打印縱隔窗膠片（重建層厚5 mm，重建層間距5 mm）、肺窗膠片(重建層厚5 mm，重建層間距5 mm)，對肺間質病變打印高分辨肺窗（重建層厚1.25 mm，重建層間距5 mm）膠片，重組部分加打重組膠片。建議使用云膠片技術或者云存儲技術，每張膠片排版建議使用縱膈窗和肺窗一一對應，有利于鑒別診斷和解剖識別。每張膠片排版建議使用20～30 分格，因為單張膠片排版數量大于30幅圖像時圖像太小不利于診斷醫(yī)生閱讀，而20 幅以下會增加膠片數量。如果條件允許的醫(yī)院建議刻錄光盤。各醫(yī)院可以根據自己醫(yī)院的情況選擇不同方案。

9 CT胸部圖像質量控制

（1）圖像能清晰顯示并能分辨肺野與縱隔軟組織的解剖結構，肺窗顯示模式下的肺紋理清晰，距胸膜1 cm 以內小血管能夠顯示；縱隔窗顯示模式的圖像在縱隔內可見大血管結構清晰，且與周圍脂肪有銳利界面；骨窗顯示模式下可清晰顯示胸壁諸骨的骨皮質和骨小梁[26]。

（2）高分辨薄層重建圖像能夠清晰分辨次級肺小葉結構以及葉間胸膜。

（3）病灶與周圍結構有明確對比，可清楚識別，能夠滿足影像診斷的需要。

（4）增強檢查：降主動脈CT 值≥300 HU，肺動脈CTA 肺動脈干≥250 HU[27]。

綜上所述，一項醫(yī)學技術的發(fā)展與應用，需要經過大量的試驗和實踐，積累大量的循證醫(yī)學證據，從而應用于臨床。隨著臨床指征的不斷增加，CT 在胸部疾病評估中的應用越來越多。在CT 硬件和軟件發(fā)展的同時，CT 采集協議也在不斷發(fā)展，掃描時間也不斷縮短，其主要目標是在保證圖像質量的情況下，盡量減少對比劑的使用和減少輻射劑量。因此，亟需標準化的胸部CT 規(guī)程，以指導放射科診斷醫(yī)師和掃描技師進行標準化采集和準確診斷，同時也促進各醫(yī)療機構在胸部CT 掃描之間的一致性。

專家共識協作組成員（按姓氏拼音排列）

丁金立（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院放射科）；

高 昕（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院設備處）；

侯代倫（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

江 敏（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科）；

來守永（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

賴聲遠（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科）；

李 飛（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

李昊巖（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院影像中心）；

李浩亮（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

劉道永（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院影像中心）；

劉霽雨（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

柳 澄（山東省醫(yī)學影像學研究所CT 研究室）；

呂長福（遼寧盤錦市中心醫(yī)院放射科）；

馬亞光（北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科）；

王 磊（北京結核病控制研究所放射科）；

夏振營（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科）；

徐 冬（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

楊 超（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

楊志安（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科）；

楊 梓（上海市肺科醫(yī)院核醫(yī)學科）；

張 晶（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

張 俊（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院影像科）。