陳淑強(qiáng) 馬顯杰 路志紅

當(dāng)前，疼痛已成為繼呼吸、體溫、脈搏、血壓之后的第5大生命體征。手術(shù)后創(chuàng)傷所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏感化與過度興奮可引起術(shù)后疼痛放大。基于預(yù)防傷害性刺激向中樞傳遞及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏感化而提出的超前鎮(zhèn)痛，將術(shù)后急性疼痛的治療納入到圍手術(shù)期疼痛治療體系之中，而不僅僅局限于手術(shù)后，已成為治療外科手術(shù)后疼痛新的臨床思路和方法。

一、超前鎮(zhèn)痛的概念

外科手術(shù)后疼痛的產(chǎn)生可分為兩個(gè)階段，第一階段是組織損傷時(shí)，傷害性感受器受到強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，此階段時(shí)間較短；第二階段是組織損傷導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放和積聚，作用于外周及中樞傷害性感受器，使其敏感化，導(dǎo)致痛覺過敏。超前鎮(zhèn)痛的目的就是對(duì)外周及中樞痛覺敏感化尤其是中樞痛覺敏感化的有效抑制。

廣義上的超前鎮(zhèn)痛是指為阻止外周傷害性沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)的一種鎮(zhèn)痛治療方法，并非特指在“切皮前”給予鎮(zhèn)痛，而是指在圍手術(shù)期通過干預(yù)，減少外周和中樞痛覺敏感化，從而達(dá)到有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防慢性疼痛的目的。相比常規(guī)圍手術(shù)期疼痛管理，超前鎮(zhèn)痛更加積極地采取措施預(yù)防機(jī)體產(chǎn)生痛覺過敏狀態(tài)。這要求其所用的方法(如神經(jīng)阻滯)或藥物能夠覆蓋整個(gè)炎性反應(yīng)的全部過程，使炎性反應(yīng)產(chǎn)生的傷害性刺激降低到足以引起中樞痛覺敏感化的程度以下。

二、超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

目前在臨床上超前鎮(zhèn)痛的常用藥物包括局部麻醉藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、N-甲基-D-門冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受體拮抗劑以及α2腎上腺素受體激動(dòng)劑等。

1.局部麻醉藥：局部麻醉藥是較為廣泛的用于超前鎮(zhèn)痛的藥物，通常以局部浸潤麻醉、周圍神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)阻滯麻醉等方式進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。常用的藥物包括短效的利多卡因，中長效的羅哌卡因、布比卡因等。鐘誠等[1]研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)前1小時(shí)外涂復(fù)方利多卡因乳膏，可有效減輕行低壓無針注射器瘢痕內(nèi)注射治療病人的術(shù)后疼痛。Mazouz等[2]在雙側(cè)巨乳縮小手術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組給予術(shù)中每側(cè)乳房20 ml的羅哌卡因(0.5 mg/ml)局部浸潤麻醉，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低。Shah等[3]給予行乳房切除術(shù)后植入式乳房重建的病人肋間神經(jīng)阻滯組(T3～T7肋間，每個(gè)肋間0.25%丁哌卡因+1∶100 000腎上腺素溶液2 ml)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量少于對(duì)照組(未使用肋間神經(jīng)阻滯)，平均住院時(shí)間及住院花費(fèi)明顯減少。

2.阿片類藥物：阿片類藥物可通過外周機(jī)制、脊髓以及脊髓以上來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，從而減少中樞或外周痛覺敏感化的產(chǎn)生。除了強(qiáng)效阿片藥物以外，現(xiàn)在更多的是以阿片受體激動(dòng)拮抗劑來進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，如地佐辛、布托啡諾、納布啡等。李斌等[4]在擬行上肢、手部手術(shù)的臂叢神經(jīng)阻滯的實(shí)驗(yàn)組病人分別給予局麻藥中加丁丙諾啡2 μg/kg或麻醉前肌肉注射丁丙諾啡2 μg/kg，術(shù)后8～24小時(shí)實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(局麻藥中無丁丙諾啡組)，超前鎮(zhèn)痛效果顯著。譚洪等[5]比較假體隆乳術(shù)中地佐辛組(手術(shù)誘導(dǎo)前10分鐘緩慢靜注地佐辛5 mg)的病人術(shù)后2、4、8、24小時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS)低于對(duì)照組(誘導(dǎo)前10分鐘不加任何藥物)，且地佐辛組無病人需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs能通過抑制環(huán)氧合酶和前列腺組類的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。Gozeler等[6]給予行鼻中隔成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)前30分鐘給予100 ml生理鹽水+800 mg布洛芬溶液靜脈滴注，減輕了病人術(shù)后疼痛。張耀之等[7]選取了小兒整形外科手術(shù)病人60例，隨機(jī)分為3組，分別給予麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg、曲馬多1.5 mg/kg及生理鹽水2 ml。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組能降低患兒術(shù)后疼痛評(píng)分，且氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛效果更好。唐安等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在擇期鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)中，手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果更好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于同時(shí)間靜脈注射2 mg/kg曲馬多。

4.NMDA受體拮抗劑：NMDA受體拮抗劑能通過抑制NMDA受體活性，阻滯興奮性氨基酸與NMDA受體的結(jié)合，抑制傷害性因子導(dǎo)致的中樞痛覺敏化。目前，臨床上廣泛使用的NMDA受體拮抗劑有氯胺酮、右美沙芬等。給予整形術(shù)后拆線及燒傷的患兒換藥前1次口服氯胺酮6～10 mg/kg+橙汁或糖水稀釋成容積為0.2～0.3 ml/kg的混合液，患兒能安靜、無痛地接受治療。周蓓清等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在雙眼重瞼成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥開大術(shù)中，術(shù)前給予靜脈滴注氯胺酮(0.40～0.55 mg/kg)和丙泊酚(0.40～0.55 mg/kg)，對(duì)比僅行眼瞼局部浸潤麻醉，可明顯減輕病人術(shù)后疼痛，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

5.α2腎上腺素受體激動(dòng)劑：脊髓及高級(jí)中樞α2腎上腺素受體激活也可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定應(yīng)用最為廣泛，可通過抑制興奮性氨基酸達(dá)到抑制疼痛反應(yīng)。面部除皺手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，可降低血壓，降低氧飽和度下降的頻率，減少麻醉、抗焦慮和止吐藥的使用。與常規(guī)鎮(zhèn)靜比較，右美托咪定似乎可改善除皺術(shù)病人的麻醉安全性和療效。李泰平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在眼袋整形手術(shù)術(shù)前給予右美托咪定1.0 g/kg，病人術(shù)中牽拉不適感明顯減少，手術(shù)更為配合，術(shù)后疼痛明顯減輕。董慧詠等[11]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg用于小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)安全有效，并能夠減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

6.其他：GABA受體激動(dòng)劑也有減輕傷害性刺激的作用。隆胸手術(shù)病人給予術(shù)前2小時(shí)口服加巴噴丁300 mg，在6、12、24小時(shí)的VAS顯著降低，具有良好的超前鎮(zhèn)痛效果。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，但與阿片受體有很弱的親和力。行抽脂術(shù)的實(shí)驗(yàn)組(術(shù)前60分鐘、術(shù)后6小時(shí)口服曲馬多緩釋片100 mg)病人在手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后12小時(shí)實(shí)驗(yàn)組VAS均低于對(duì)照組(相同時(shí)間口服葡萄糖酸鈣0.1 g)，說明曲馬多緩釋片可明顯減輕手術(shù)產(chǎn)生的疼痛，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種廉價(jià)的非侵入性鎮(zhèn)痛技術(shù)，使用通過自粘電極施加到皮膚上的低壓電流來控制急性和慢性疼痛。da Silva等[12]通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，能有效緩解抽脂術(shù)后的疼痛。冷療法作為整形美容術(shù)后常見處理方法，常常用于眼部的美容整形手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。劉濤等[13]通過在眼部整形美容手術(shù)后使用冷療法，有效減輕了病人的術(shù)后疼痛感，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

三、超前鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用上的困惑與爭(zhēng)議

目前，對(duì)超前鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為全面，但其臨床有效性仍存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，在美容手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方案中加入普瑞巴林，并不能改善術(shù)后的疼痛，控制和減少阿片類藥物的需求。Fleckenstein等[14]通過對(duì)103例行內(nèi)臟手術(shù)的病人研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧合酶-2抑制劑依托考昔無論應(yīng)用于超前或術(shù)后鎮(zhèn)痛，在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛所需嗎啡劑量方面并不優(yōu)于安慰劑。

四、小結(jié)

盡管對(duì)于超前鎮(zhèn)痛的臨床有效性爭(zhēng)議仍然存在，但對(duì)其阻止外周及中樞痛覺敏感化這一理念是普遍認(rèn)同的。為達(dá)到良好的超前鎮(zhèn)痛效果，目前臨床治療中所推薦的模式是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物。隨著對(duì)疼痛產(chǎn)生機(jī)制的進(jìn)一步研究和深入，超前鎮(zhèn)痛這種臨床治療手段必定更加完善。