劉曄， 倪金霞， 黃珍珍

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生卒中后，除卒中所致的各種軀體后遺癥外，出現(xiàn)以情緒低落、思維遲鈍、對生活失去興趣和信心等為主要特征的一類情感障礙，是一種繼發(fā)性抑郁[1]。有研究表明卒中后2 周的PSD 發(fā)生率為33.3%，PSD 與1 年后復發(fā)卒中的高風險相關[2]?；颊叩木駹顟B(tài)不佳往往又會對肢體功能的恢復產(chǎn)生不利影響。因此，早期辨別和及時干預治療PSD 顯得尤為重要。西醫(yī)治療PSD 往往以抗抑郁藥為主，副作用較大。

根據(jù)PSD 的癥狀及發(fā)病特點，可將其歸屬于中醫(yī)學中的“中風”“郁證”范疇?！毒霸廊珪び糇C》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”提出了“因病而郁”與“因郁而病”的不同。卒中后抑郁的患者多是“因病而郁”，患者因卒中后的肢體功能恢復較慢，從而產(chǎn)生憂郁悲傷、興趣減低等負面情緒。而肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，一旦情志不遂，則肝氣郁結(jié)，發(fā)為PSD。肝氣郁滯，血行不暢，郁而化火，煉液為痰，故氣滯后可出現(xiàn)血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物；久病耗傷氣血，心血不足，腎精虧虛，則臟腑陰陽氣血失調(diào)。氣的運行以開闔樞的形式表現(xiàn)為升降出入[3]。中醫(yī)針刺擅長調(diào)氣、調(diào)和陰陽，對于卒中后抑郁這一類氣機不暢的疾病具有獨特優(yōu)勢。以下基于開闔樞理論探討PSD 患者的氣機升降出入，從而更好地指導針刺治療PSD的臨床應用。

1 開闔樞理論內(nèi)涵

《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……”。《說文解字》：“開，張也”；“闔，門扇也”，即門面；“樞，戶樞也”，即門軸。把三陰三陽的功用比作門戶的運動，即打開、轉(zhuǎn)動、閉合。開闔樞理論中，太陰太陽為開是指陰陽之氣積累到鼎盛時，開而為用的狀態(tài)，厥陰陽明為闔是指將陰氣與陽氣合攏、蓄積以促進新一輪的升發(fā)，少陰少陽為樞則是指樞轉(zhuǎn)、協(xié)調(diào)氣機，促進氣機、陰陽轉(zhuǎn)換。陽氣布達外散，陰氣沉降內(nèi)藏，則陰陽和諧[4]。氣機的升降出入正常，人體才得以維持正常的生理活動。

1.1 太陽太陰為開可主導氣機布散太陽為陽開。足太陽膀胱經(jīng)行于一身之表，手太陽小腸經(jīng)與手少陰心經(jīng)相絡屬，二者均與督脈相交。太陽為一身之巨陽，陽氣量最大，具有敷布、發(fā)散的作用。

太陰為陰開。金元時期針灸醫(yī)家竇漢卿的《標幽賦》云：“原夫起自中焦，水初下漏，太陰為始，至厥陰而方終?！闭f明經(jīng)脈流注是從太陰開始至厥陰的循環(huán)往復。太陰為手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！鄙ⅲ杏删奂忌⒅?。太陰脾將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微并輸送到身體各處，再通過肺之發(fā)散送達臟腑與體表。

1.2 少陽少陰為樞可協(xié)助氣機出入少陽是調(diào)暢氣機的樞紐。少陽為足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“膽氣升則十一臟腑之氣皆升……”。少陽是氣機升降的樞紐，具有宣通、樞轉(zhuǎn)、疏調(diào)的作用[5]?！吨胁亟?jīng)·卷中》：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”說明三焦是貫通氣血，輸布營養(yǎng)于機體各部位的通道。三焦通暢，膽之疏泄正常，人體的元氣通過少陽氣機轉(zhuǎn)化得以內(nèi)注五臟六腑，外達肌膚腠理，布散周身，促進臟腑功能正常運轉(zhuǎn)[5]。

手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)二者共司樞機?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“其始入于陰，常從足少陰注于腎”，提示足少陰是衛(wèi)氣從陽入陰的樞紐。又云：“腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為周”，點明手少陰心是連接手太陰肺與足厥陰肝的紐帶，居開、闔之中。少陰樞機正常，則太陰、厥陰功能正常。

1.3 陽明厥陰為闔可內(nèi)蘊氣之生機《素問·至真要大論》云：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！惫P者認為，陽明為“兩陽合明”，就是把陽氣從升發(fā)、布散的狀態(tài)收攏聚合起來，使其轉(zhuǎn)入蓄積收藏的狀態(tài)并合而為用。

厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生之地。厥陰居里，有收攝、涵養(yǎng)之意。厥陰為闔，一方面主收蓄調(diào)節(jié)氣血陰陽，另一方面將蓄積的氣血通過少陽的作用再進行新一輪的升發(fā)。

2 開闔樞理論與PSD的相關性

2.1 三陽開闔樞與PSD《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”，闡釋了腦卒中的發(fā)病機理[6]。陽氣阻隔，氣機升降失常，氣血上逆，使人猝然昏仆、不省人事?！捌荨毕喈斢谥酗L后恢復期半身不遂的表現(xiàn)，因陽氣虛弱，溫煦失職，氣血虧虛，導致經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽氣正常的收斂、潛藏對養(yǎng)神有重要意義，陽氣適度升發(fā)、布散氣血，則筋肉得養(yǎng)，活動有力[7]。提示不管是卒中后肢體功能障礙還是精神障礙均可以從發(fā)揮陽氣的作用出發(fā)，借助開闔樞理論，使三陽之氣升降出入有序，氣機運化正常。

太陽為人體之表，蘊含陽氣最多，其既有抵御外邪的作用，又可布散氣機，給邪以出路。腦卒中的發(fā)生與陽氣有關，應當發(fā)揮太陽主開的功用，將邪氣逐于體外，使陽氣布散體表。國醫(yī)大師張學文認為，太陽為開，經(jīng)氣以暢為順[8]，指出卒中后肢體痙攣實則是太陽經(jīng)脈氣血瘀阻之故，應當溫陽通絡，宣暢氣機，祛邪外出。

《標幽賦》云：“氣盛血多者，陽明之位。”陽明為多氣多血之經(jīng)，陽明為闔，居于內(nèi)里，其以強盛的陽氣為基礎，它集合了少陽太陽之氣，使陽氣合攏起來從而更好地升發(fā)。腦卒中多緣于陰陽失調(diào)、氣血逆亂。腦卒中急性期氣逆而上，陽氣升于上不能斂降入陰，故出現(xiàn)頭暈耳鳴、面紅目赤、失眠多夢、舌紅苔黃膩、脈弦滑等實邪阻絡的癥狀[9]。針刺陽明經(jīng)調(diào)動氣血，調(diào)和陰陽，對卒中后抑郁患者具有較好的促進作用。

《靈樞·根結(jié)》指出：“樞折則脈有所結(jié)而不通?！鄙訇枠袡C不利，無法發(fā)揮其協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化的作用，導致“開”“闔”失調(diào)：少陽失樞一方面無法將卒中后郁結(jié)在里的病理產(chǎn)物借助太陽布散以進行新陳代謝，另一方面無法協(xié)調(diào)氣機出入，故出現(xiàn)精神萎靡、情緒低落、悲傷欲哭等抑郁表現(xiàn)。陳順中[10]通過宣暢少陽法治療45 例中風后抑郁患者的結(jié)果顯示，恢復少陽樞機運轉(zhuǎn)，有利于氣血津液正常敷布，可改善患者抑郁狀態(tài)，使其積極配合治療，促進肢體功能恢復。

2.2 三陰開闔樞與PSD明代晚期卓有成就的新安醫(yī)家吳崐在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中提出：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔，少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其合；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也?！标U述了三陰開闔樞的功能特點。卒中后抑郁患者的精神狀態(tài)欠佳，兩目少神，默默不語，對周圍事物失去信心，甚至會對生活喪失希望。這一系列的表現(xiàn)可以理解為厥陰主闔功能失用，無法將聚集的陰氣向外升發(fā)，少陰轉(zhuǎn)樞不得，陰氣無法開而用為太陰。肺在志為悲，脾在志為思，調(diào)節(jié)太陰經(jīng)氣不僅可以使陰氣有所出路，而且也可以激發(fā)臟腑經(jīng)氣，發(fā)揮臟腑對情緒的調(diào)控作用。

卒中后抑郁患者的氣機出入的運行，需要樞紐發(fā)揮其協(xié)助作用。少陰為樞，是指少陰為陰陽、氣機轉(zhuǎn)化的基礎。少陰轉(zhuǎn)輸正常，陰氣入里斂降蘊藏于厥陰，陰氣積累到極點再由太陰開而為用。同樣，開、闔功能的正常發(fā)揮也有利于少陰樞紐的運轉(zhuǎn)。故對于卒中后抑郁患者的治療，應使樞機的協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)動能力充分發(fā)揮，氣的出入才得以暢通無阻。

《靈樞·根結(jié)》云：“闔折則氣絕而喜悲，悲者取之厥陰，視有余不足?！碧幹鏖_，厥陰主闔，開闔不清，升降出入失常，氣機逆亂，便會導致神志疾病的發(fā)生[11]。厥陰為陰之里，主氣機的內(nèi)入、沉斂。厥陰為闔并不單純是指蓄積氣血陰陽，還蘊含氣機向外升發(fā)。因此，筆者認為，治療卒中后抑郁，應當恢復厥陰主闔的功能，使居于內(nèi)里的郁閉的氣機通過“樞”的協(xié)助、“開”的布散得以外出，從而使氣機條暢，氣順而安定。

趙志付教授基于“開闔樞”理論將氣機郁滯所致的情志病稱作“柔實證”，認為治療時應疏散厥陰血郁及其氣結(jié)，使厥陰為闔功能正常運轉(zhuǎn)，避免傷及太陰、陽明，開闔樞各司其職，維持人體正?；顒覽12]。

3 開闔樞理論對針刺治療PSD的指導作用

3.1 開闔樞理論指導針刺治療PSD的經(jīng)脈選取從開闔樞理論來講，十二經(jīng)脈除了有同名經(jīng)脈同氣相求、表里經(jīng)脈相互絡屬的關系外，還包括了手足六經(jīng)之間的別通關系，例如內(nèi)關穴有“內(nèi)關陰維下總同”之說，臨床上常選擇針刺內(nèi)關穴來治療胃腸疾病，其理論基礎是手厥陰心包經(jīng)與足陽明胃經(jīng)的別通應用。開闔樞理論同樣包含了各經(jīng)脈中經(jīng)氣的升降出入?！鹅`樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡于肢節(jié)。”每一條經(jīng)絡在體內(nèi)、體外均有循行路線，經(jīng)脈循行之間有由外向內(nèi)或由內(nèi)向外的流注關系，其走向往往是從上到下和從下到上，帶動氣機的各種流動。若某一經(jīng)脈經(jīng)氣不通，便會造成氣機升降出入的失常，影響其他經(jīng)脈的運行[13]。依據(jù)開闔樞理論選取經(jīng)脈時，應當在明確病機病位的基礎上，結(jié)合氣機升降出入，辨經(jīng)取穴，從而達到治病的目的。

卒中后抑郁患者在面臨身體和精神的雙重障礙時，應當先恢復氣機的運行，根據(jù)開闔樞理論“太陰為開”，可以選取手足太陰經(jīng)布散陰氣，發(fā)揮其輸布氣機的功能；繼而選取厥陰經(jīng)、陽明經(jīng)，恢復“闔”的功能的正常運轉(zhuǎn)，使氣血得以正常斂藏化生；由于氣機之間從開到闔和從闔到開的變化均是依靠“樞”這個橋梁來發(fā)揮作用的，故可選取少陰少陽經(jīng)促進氣血陰陽的轉(zhuǎn)輸，使阻滯的氣機得以暢通，從而使氣機升降出入有序，氣血運行順暢，經(jīng)脈得養(yǎng)，有利于病情恢復。

3.2 開闔樞理論對針刺治療PSD 取穴思路的啟發(fā)《景岳全書·郁證》記載：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當升不升，當降不降，當變化不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！敝赋鲇糇C是由氣機傳化失常所致。開闔樞理論中“開”主布散陰氣陽氣，“樞”主轉(zhuǎn)輸陰陽之氣，“闔”主聚集二陰二陽，再進行新一輪的氣機轉(zhuǎn)化，其所包含的經(jīng)脈、臟腑別通關系，擴大了經(jīng)脈、腧穴的主治范圍，為針刺治療PSD 提供了更為廣闊的取穴思路。開闔樞理論指導下的針刺取穴在《素問·陰陽離合論篇》有記載：“太陽根起于至陰，結(jié)于命門……陽明根起于厲兌……少陽根起于竅陰……”。《靈樞·根結(jié)篇》在此基礎上補充了根、結(jié)的內(nèi)容：“太陽根于至陰，結(jié)于命門……陽明根于厲兌，結(jié)于顙大……少陽根于竅陰，結(jié)于窗籠……”。臨床針刺治療時可在開闔樞理論基礎上，通過針刺經(jīng)脈的根穴、結(jié)穴或者首尾穴，以加快經(jīng)脈氣血的快速運行，促進經(jīng)氣的快速暢通，從而抵御外邪，防止邪氣入侵。

開闔樞理論描述了氣機的布散、轉(zhuǎn)輸、斂藏以及其新一輪的升發(fā)過程，體現(xiàn)了人體氣機運動為一種動靜結(jié)合、生生不息的氣機流動。結(jié)合開闔樞的特點，從腧穴來講，五輸穴中所出、所溜、所注、所行、所入乃是形容經(jīng)氣之流注由淺入深、由小到大、由微至盛的漸進過程，其在一定程度上表示了氣機的流動過程，如井穴為出，若欲使氣出于陽、表，應當選取井穴；合穴為入，若欲使氣入于陰、里，應當選取合穴。因此，對于一些氣機升降失常的疾病，?？梢赃x取五輸穴針刺治療[14]。此外，將五行配入五輸穴，更凸顯了五輸穴調(diào)節(jié)全身氣機的動態(tài)特點，如治療卒中后抑郁，主要以發(fā)揮開闔樞中“開主向外布散氣機”的功用，對應在五輸穴中，可以通過針刺陰經(jīng)的井穴，借助木的向上、向外的升發(fā)之性，疏通氣機外出的通道，促進氣血的流通。

3.3 開闔樞理論指導針刺調(diào)節(jié)經(jīng)氣《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調(diào)而止”。針刺調(diào)氣是針灸治病的關鍵。卒中后抑郁患者不僅有形體功能的缺失，還有精神上的壓抑，其主要表現(xiàn)為形氣同?。盒尾∈侵钢w上的不便，即半身痙攣偏癱甚至痿廢不用；氣病是指患者因卒中后，氣機升降出入紊亂而產(chǎn)生的情緒失常、精神狀態(tài)不佳。針刺調(diào)氣，旨在氣調(diào)后疏通經(jīng)絡之氣以恢復形體之用、調(diào)理五臟之氣以改善氣機之滯。《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！闭f明人的生命活動與氣的升降出入運動密不可分。開闔樞理論貫穿氣機升降出入的始終，包含了氣機運行的方方面面，故在針刺時應當辨別疾病在氣機運行的哪一環(huán)節(jié)出了問題，把握氣機的走勢，以使治療更有針對性。借助開闔樞的特性，運用針刺或通過激發(fā)太陰、太陽經(jīng)以布散氣機，或針刺厥陰、陽明經(jīng)以聚攏氣機，或協(xié)調(diào)少陰、少陽經(jīng)以轉(zhuǎn)輸氣機，引導氣機升降出入有序，從而調(diào)整人體臟腑氣機失常的狀態(tài)，達到恢復人體陰陽平衡的目的。

3.4 開闔樞理論指導針刺調(diào)和臟腑陰陽開闔樞理論實際上也闡明了陰陽轉(zhuǎn)化的過程?！鹅`樞·根結(jié)》云：“五臟六腑，折關敗樞，開合而走，陰陽相失，不可復取”，指出開闔樞功能的正常與否直接關乎陰陽平衡，對于頑疾重癥頗具指導意義。針刺可調(diào)陰陽，這在《素問·陰陽應象大論》中就有記載，所謂“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！泵鳌ゑR蒔曰：“善用針者，知陽病必行于陰也，故從陰以引之而出于陽，知陰病必行于陽也，故從陽以引之而入于陰”。卒中后患者的抑郁狀態(tài)可以看作是“陰證”，治宜從開闔樞理論出發(fā)，從陰引陽，形體與神氣相合，精神內(nèi)藏，安定神志。此外，卒中后抑郁患者肢體偏癱實則是“陰急陽緩”“陽急陰緩”之候，同樣應當調(diào)陰與陽，從而達到“陰平陽秘、精神乃治”的最大效果。

4 病案舉例

患者陳某，女，62 歲，病歷號為204701，住院時間為2019 年3 月25日。主訴：言語不利伴行走欠穩(wěn)2周?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利伴行走欠穩(wěn)，大小便失禁，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，遂就診于北京中醫(yī)醫(yī)院，行頭顱磁共振血管造影（MRA），結(jié)果提示：（1）腦動脈硬化改變；（2）雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)大腦中動脈局限性中、重度狹窄，診斷為“急性腦梗死”。予依達拉奉注射液改善微循環(huán)后，癥狀好轉(zhuǎn)，但自覺言語不利改善不理想，故來我院（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）就診。刻下癥見：言語不利伴行走欠穩(wěn)，記憶力減退，心悸，對周圍環(huán)境不信任感，煩躁，焦慮，情緒易激動，時悲傷欲哭，低頭不語，納可，眠差，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉弦。認知檢查（粗測）結(jié)果示：注意力不集中，記憶力減退，定向力正常。左側(cè)肌力Ⅳ級，右側(cè)肌力Ⅴ級，雙側(cè)肌張力正常。神經(jīng)心理學測評結(jié)果示：（1）總體認知功能屬正常范圍；（2）日常生活能力屬正常范圍；（3）中度抑郁、中度焦慮狀態(tài)。西醫(yī)診斷：急性缺血性卒中后抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：中風，郁證（肝郁脾虛，心神失養(yǎng)）?；颊咴诮邮苤酗L常規(guī)基礎治療外，要求針刺治療。針刺取穴：少商、隱白、太沖、合谷、神門、足臨泣、支溝、百會、四神聰。選用0.25 mm×40 mm毫針常規(guī)針刺，太沖、合谷行捻轉(zhuǎn)瀉法，百會、四神聰平刺25 mm，刺入后行快速捻轉(zhuǎn)瀉法60 s，其余穴位采用平補平瀉，均留針20 min。1周針刺治療3次，4周為1個療程，隔天針刺。針刺第3次后，患者自覺情緒漸趨平穩(wěn)，悲傷欲哭發(fā)作次數(shù)較入院時減少，積極配合醫(yī)生做康復訓練，對肢體功能恢復充滿信心。住院治療2 周后患者出院。后于門診繼續(xù)針刺治療。針刺第4周后，患者活動不利改善，可不用攙扶獨立行走，情緒轉(zhuǎn)佳，積極接受治療。

按：卒中后抑郁患者屬于祖國醫(yī)學“中風”與“郁證”范疇。四診合參，辨證為肝郁脾虛，心神失養(yǎng)，病位在心、肝、脾。治宜疏肝健脾，養(yǎng)心安神，調(diào)暢氣機?！鹅`樞·根結(jié)》云：“太陽根于至陰……陽明根于厲兌……少陽根于竅陰……太陰根于隱白……少陰根于涌泉……厥陰根于大敦……”。三陰三陽根于六經(jīng)的井穴，《靈樞·九針十二原》認為：“所出為井”，把井穴比作經(jīng)氣之所出。針刺井穴可以激發(fā)本條經(jīng)脈的經(jīng)氣，給在里之氣以出路。方中選用手太陰之井穴少商與足太陰之井穴隱白，激發(fā)太陰經(jīng)經(jīng)氣。選用以上兩穴一方面可發(fā)揮“太陰主開”的功能，另一方面陰經(jīng)井穴屬木，借助木的升發(fā)之性使郁閉的氣機向外布散。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應而知五臟之害矣”。故選取厥陰肝經(jīng)原穴太沖，陽明大腸經(jīng)原穴合谷，少陰心經(jīng)原穴神門，少陽膽經(jīng)原穴足臨泣，使臟腑經(jīng)氣由內(nèi)向外，從陰引陽，由里出表，借助樞機運轉(zhuǎn)，將在里的經(jīng)氣通過“開”之功用調(diào)動起來，使氣機運化正常。頭為諸陽之會，百會又位于頭頂，屬諸陽經(jīng)與督脈交會之處，督脈為“陽脈之海”，針刺百會激發(fā)太陽經(jīng)的經(jīng)氣，四神聰又具有安神功效。諸穴相配，既可調(diào)暢氣機，又可安神定志。

綜上所述，卒中后抑郁的主要病機是氣機郁滯，治宜理氣開郁為先。開闔樞理論代表的是氣機流轉(zhuǎn)的動態(tài)變化，其每個環(huán)節(jié)都是氣機流轉(zhuǎn)的一部分。針刺調(diào)節(jié)開闔樞實際上也是在調(diào)節(jié)氣機的運轉(zhuǎn)，針刺開太陽、太陰，輔以調(diào)節(jié)樞、闔，促進開闔樞的功能的正常。開闔樞理論對于卒中后抑郁的針刺治療具有較好的指導意義。