周玉雪，趙志敏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149）

1 病例報(bào)告

患者女性，51歲，主因確診結(jié)核性胸膜炎10年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物40余天收入我院，患者10年前因發(fā)熱就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)胸腔積液，曾引流胸水，量不詳，確診結(jié)核性胸膜炎，給予異煙肼、利福平等抗結(jié)核治療半年，具體藥物不詳，未復(fù)查。40余天前發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫脹、疼痛，伴發(fā)熱，體溫37.5℃，予抗炎治療7天，體溫恢復(fù)正常，乳房腫脹無改善，行乳腺B超檢查，右乳感染性病變，考慮膿腫伴液化，胸CT示右側(cè)乳腺團(tuán)塊，腫瘤待除外，并腋下淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸大肌及第三前肋受累，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)為著，后復(fù)查 B超考慮右側(cè)胸壁多發(fā)膿腫，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，為進(jìn)一步治療于2019年1月25日收入我科。查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓115/78 mmHg，胸廓正常，胸骨無叩痛，右側(cè)乳房裹實(shí)性包塊。形態(tài)規(guī)則，邊界不清，觸之有壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下握雪感，叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，右肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心音正常，律齊無雜音，腹部柔軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，血常規(guī)回報(bào)，白細(xì)胞4.83*109/l，中性百分比61.8%，肝功能示：ALT 10 U/L,AST17 U/L ALB 38g/L，凝血膿液 Xpert陽性，有rpob基因突變，因查到利福平耐藥基因，采用耐藥方案治療，經(jīng)心理評估，將方案定為乙胺丁醇、莫西沙星、環(huán)絲氨酸,吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、利奈唑胺治療，局部穿刺抽膿注藥，局部康復(fù)新外敷?；颊呷榉刻弁礈p輕，于2019年2月1日出院。

2 討 論

乳腺結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核，多由肺或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核血源性播散導(dǎo)致，是經(jīng)血行傳播至乳房所引起的結(jié)核，多發(fā)生于20～40歲婦女，臨床較少見。初期乳房內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，無疼痛或觸痛，與周圍組織分界不清，常有皮膚粘連，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大。臨床表現(xiàn)無發(fā)熱。腫塊軟化后形成冷膿瘍，可向皮膚穿出形成瘺管或竇道，排出有干酪樣碎屑的稀薄膿液；少數(shù)病人的腫塊經(jīng)纖維化而變成硬塊，使乳房外形改變，乳房內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，無疼痛或觸痛、乳頭內(nèi)陷等。通過X線檢查、B超、乳腺導(dǎo)管造影、紅外線掃描、乳腺冷光源透照、乳房熱圖檢查、乳腺細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查等。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查可見瘺管口或潰瘍呈淺藍(lán)紅色，皮膚邊緣有色澤較蒼白的肉芽組織；鏡檢可見到有壞死組織，有時(shí)可以找到結(jié)核桿菌；組織病理學(xué)檢查等診斷。多數(shù)經(jīng)有效治療可治愈。

3 護(hù) 理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

①注意休息，保證睡眠，避免過度勞累。囑患者規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠，利于患者疾病恢復(fù)。

②合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入新鮮蔬菜和水果，忌辛辣刺激性食物，忌飲酒。結(jié)核病屬于消耗性疾病，給予患者高熱量，豐富蛋白質(zhì)，高維生素，易消化，富含鈣鐵，品種豐富的食物。如多吃豆制品、海帶、瘦肉、雞蛋、酸奶、蔬菜水果等，有利于傷口愈合。

③保持病室空氣流通，每日定時(shí)通風(fēng)換氣，每日病室消毒，避免傷口感染及播散。

3.2 藥物護(hù)理

抗結(jié)核藥物的合理應(yīng)用對結(jié)核病的控制起決定性作用。患者膿液Xpert陽性，有rpob基因突變，因查到利福平耐藥基因，采用耐藥方案治療，經(jīng)心理評估，將方案定為乙胺丁醇、莫西沙星、環(huán)絲氨酸,吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、利奈唑胺治療。詳細(xì)向患者講解所用藥物的作用及副作用，取得患者的配合。如：乙胺丁醇：可引起球后視神經(jīng)炎，需在用藥前、后O.5～1個(gè)月檢查視覺靈敏度及顏色的鑒別力。莫西沙星：可引起惡心、腹瀉、眩暈、頭痛、腹痛、嘔吐，肝功能升高，偶有光敏性皮炎，可誘發(fā)癲癇的發(fā)作，用藥后密切觀察患者的病情變化，是否有胃腸道反應(yīng)，1～2周復(fù)查肝功能，囑患者避免日光暴曬。利奈唑胺：須避光密封保存，輸注中選用專用黑布套完全遮住藥瓶，特制避光輸液器，以防藥效降低。

3.3 穿刺抽膿

右乳膿液較多時(shí)疼痛明顯，給予抽膿以減壓防止破潰，減輕疼痛.帶無菌手套，注意無菌操作，局部消毒抽出膿液后注入異煙肼，于膿腫上方健康皮膚進(jìn)針，避免形成瘺口。

3.4 康復(fù)新外敷

它是由美洲干燥蟲體乙醇的提取物。它不含有激素，但是又有很多激素沒有的效果，康復(fù)新液有強(qiáng)大的消炎作用，加速壞死組織脫落，迅速的修復(fù)潰瘍，提高機(jī)體的免疫機(jī)能，外敷有效減輕疼痛

3.5 心理護(hù)理

病人右乳疼痛，影響睡眠，囑病人左側(cè)臥位，避免壓迫右側(cè)乳房，避免破潰形成竇道。由于乳腺結(jié)核影響乳房健康與美觀，對患者造成較大心理壓力,病人注重自我形象，認(rèn)為形象收到影響，情緒消沉陰郁，除身體痛苦外，同時(shí)伴疾病而來的間接問題，如家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭照應(yīng)是否周全、夫妻關(guān)系害怕預(yù)后不好，使患者產(chǎn)生了恐懼心理，心情焦慮不安，對治療缺乏信心。

4 小 結(jié)

乳腺結(jié)核雖然該病臨床少見，病程長，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，乳房是女性的第二性器官，乳房患病對病人身心都造成很大傷害，我院在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，給予局部穿刺抽膿注藥治療，康復(fù)新外敷，通過正確的治療和精心的護(hù)理，有效減輕疼痛，取得良好療效。