家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的思考

莫穎萍

摘要 為滿足我國城鄉(xiāng)居民日益增長的健康需求，同時為保障廣大高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理能力，減少因慢性病導(dǎo)致的致殘致死率，提高居民生活質(zhì)量，我國在全國各地逐步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，本文對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在簽約家庭醫(yī)生服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行思考。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);思考

家庭醫(yī)生是具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生通過與社區(qū)居民簽約方式，為簽約居民提供一種長期、穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系。為滿足我國城鄉(xiāng)居民日益增長的健康需求，同時為了保障廣大高血壓、糖尿病等慢性病患者的慢性病自我管理，減少因慢性病導(dǎo)致的致殘、致死率，提高居民生活質(zhì)量，我國自2010年起，在北京、上海等市相繼推出“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”。2011年9月無錫市率先在江蘇省啟動“家庭醫(yī)生簽約”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生開始擔(dān)負(fù)起“家庭醫(yī)生”角色。初期家庭醫(yī)生簽約是以居民家庭為單位進(jìn)行免費簽約，經(jīng)過幾年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)活動推廣經(jīng)驗與教訓(xùn)，為更好地滿足我省居民健康要求，推進(jìn)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和認(rèn)同感，同時也為合理控制衛(wèi)生費用快速增長，更好地推進(jìn)分級診療制度，無錫市自2018年開始開展新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約對象由家庭轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人，從無償服務(wù)變?yōu)橛袃敺?wù)，并推出基礎(chǔ)服務(wù)和特色服務(wù)等許多新政策。通過這半年多對江溪街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)家庭醫(yī).生簽約服務(wù)工作開展，本文就目前家庭醫(yī)生簽約工作現(xiàn)狀、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式等進(jìn)行探索。

國內(nèi)外家庭醫(yī)生的服務(wù)現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生制度被認(rèn)為是初級衛(wèi)生保健核心內(nèi)容，是以滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求為目的的基層醫(yī)療服務(wù)"。國際經(jīng)驗已證實初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的完善可提供更好的協(xié)調(diào)和連續(xù)保健護(hù)理及更多機(jī)會實施服務(wù)成本控制。目前，世界上已經(jīng)有50多個國家和地區(qū)實行家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生制度被認(rèn)為是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療保健服務(wù)模式，承擔(dān)著居民健康“守門人”的職責(zé)。國外家庭醫(yī)生服務(wù)大多建立在按人頭預(yù)付的衛(wèi)生，服務(wù)經(jīng)費管理模式基礎(chǔ)上，通過建立起家庭醫(yī)生與居民簽約來實行社區(qū)首診制度，家庭醫(yī)生負(fù)有對服務(wù)對象進(jìn)行健康管理和衛(wèi)生經(jīng)費管理的雙重責(zé)任。我國家庭醫(yī)生簽約起步較晚，在首先推廣家庭醫(yī)生簽約的上海218家試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已簽約居民超過160萬，到2020年將覆蓋上海全市所有家庭，全上?；窘⑵鸺彝メt(yī)生簽約制度。我國家庭醫(yī)生制度與國外家庭醫(yī)生制度是不同概念，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，以所轄社區(qū)為范圍，尊重轄區(qū)內(nèi)居民個人意愿、堅持居民自愿前提下進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，現(xiàn)取得了良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。今年開始無錫市推行有償家庭醫(yī)生簽約是在由全科醫(yī)生為家庭醫(yī)生團(tuán)隊長，公衛(wèi)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)理人員及藥技人員一起組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊為.主體進(jìn)行的與社區(qū)居民個人為單位的家庭醫(yī)生簽約，為個人而不再是開始以家庭為單位的簽約服務(wù)，1年為1個有效期單位進(jìn)行1次簽約，針對簽約居民個體服務(wù)，在簽約期內(nèi)為簽約居民提供主動、連續(xù)、綜合健康管理服務(wù)，建立起更為穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，比較符合無錫市目前進(jìn)入老齡社會，人口流動比較大，每年新增大量新市民人口現(xiàn)狀下為滿足居民基本醫(yī)療及健康保健的一種新型基層醫(yī)療服務(wù)模式。

家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及工作流程

目前無錫市新型家庭醫(yī)生簽約制度工作流程：宣傳、簽約、服務(wù)和評價。新型簽約制度工作內(nèi)容：為簽約居民建立健康檔案，提供基本公共衛(wèi)生內(nèi)涉及相關(guān)婦兒保健康管理、預(yù)防接種、健康教育、精神病患者管理、肺結(jié)核患者管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，衛(wèi)生計生監(jiān)督：等，并提供每年1次的個體健康咨詢評估，每年2次健康咨詢與指導(dǎo)，優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床服務(wù)，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對需要住院康復(fù)人員優(yōu)先安排住院康復(fù)病床服務(wù)，優(yōu)先為簽約高血壓、糖尿病等慢性病患者安排慢性病聯(lián)合門診，提供診療服務(wù)，另外還要為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括血糖、血壓監(jiān)測、肝腎功能檢測、血脂檢測、血尿常規(guī)檢查、心電圖檢查和預(yù)約檢查、住院及轉(zhuǎn)診服務(wù);并且通過簽約服務(wù)，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，可以免除治療費及掛號費，慢性病患者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求醫(yī)生開具長達(dá)8周的慢性病用量處方以方便慢性病患者用藥需求。簽約家庭醫(yī)生除在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站為簽約居民提供服務(wù)外，還在必要時需要為簽約居民提供上門服務(wù)。簽約居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，年門診自付達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的，可以最高補助130元。

家庭醫(yī)生服務(wù)優(yōu)勢

家庭醫(yī)生簽約后能夠為社區(qū)居民提供主動、連續(xù)和綜合健康管理服務(wù)，使簽約社區(qū)居民在社區(qū)、在家庭就能享受到家庭醫(yī)生服務(wù)。家庭醫(yī)生既可為社區(qū)居民提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)，也可以提供健康評估、康復(fù)指導(dǎo)，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供慢性病監(jiān)測及隨訪工作，根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整用藥及進(jìn)行慢性病患者自我管理指導(dǎo)，使慢性病患者能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)行良好控制，減少或者延緩慢性病各種并發(fā)癥出現(xiàn)，可有效降低居民出現(xiàn)因慢性病導(dǎo)致的致死及致殘，大大提高居民生活質(zhì)量。通過家庭醫(yī)生和上級醫(yī)院簽訂“醫(yī)聯(lián)體”協(xié)議建立起綠色轉(zhuǎn)診通道，簽約居民可以更快預(yù)約到三甲醫(yī)院專家門診號及住院床位，更方便得到?？品?wù)，使雙向轉(zhuǎn)診得到實現(xiàn)，分級診療服務(wù)得以實施，居民健康得到更有效保障。新型家庭醫(yī)生簽約居民每年個人只負(fù)擔(dān)30元，特殊家庭及民政扶助家庭可以由政府買單得到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的為期一年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在簽約期內(nèi)居民所簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊將為居民提供便捷、貼心服務(wù)，促使家庭醫(yī)生成為居民健康朋友，通過家庭醫(yī)生健康干預(yù)糾正居民不良生活習(xí)慣，預(yù)防疾病發(fā)生，而且一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診費用一般僅為二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40%，有效減輕居民醫(yī)療費用的支出，使政府醫(yī)療費用能有效控制，使更多的居民能享受到政府提供的健康保健醫(yī)療服務(wù)，居民生活質(zhì)量大幅提高。

家庭醫(yī)生簽約制度中存在的問題

無錫市家庭醫(yī)生簽約制度自2012年開始全面實施，經(jīng)過多年探索與逐漸改進(jìn)，由初期以家庭為單位無償簽約到今年以個人為單位有償簽約，簽約服務(wù)內(nèi)容逐步詳細(xì)，制度越來越規(guī)范，居民享受醫(yī)療服務(wù)與健康保健得到充足保障。但是因我國國情所致，目前家庭醫(yī)生簽約制度仍存在許多問題。無錫是一個經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城市，常住居民人口及流動人口每年都在快速增長，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足居民需求。有調(diào)查統(tǒng)計表明，在家庭醫(yī)生簽約做得比較好的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海長寧區(qū)，家庭醫(yī)生簽約居民年齡層多為50歲以上老年人，雖然該類居民對自身健康比較關(guān)注，愿意去了解和簽約家庭醫(yī)生，但是簽約家庭醫(yī)生.為患者提供服務(wù)大多數(shù)為健康評估和健康服務(wù)，普遍缺乏針對性健康服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民處于基本滿意狀態(tài)。江溪街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有16個社居委甲，經(jīng)過這半年多新型家庭醫(yī)生簽約活動宣傳、調(diào)查摸底與簽約活動，目前發(fā)現(xiàn)存在許多不足：①居民對家庭醫(yī)生認(rèn)知度不高：目前居民簽約家庭醫(yī)生從初期免費改為需要付費，雖然費用不高，僅為個人負(fù)擔(dān)30元，但居民對目前承諾服務(wù)內(nèi)容抱懷疑與不信任態(tài)度，缺乏主動參與，原先免費簽約百姓滿意度普遍不高，此次需要付費使居民簽約熱情普遍不高。②家庭醫(yī)生總體數(shù)量明顯不足：江溪街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的戶籍常住人口達(dá)八萬多，尚不包括每年新增的新市民及流動人口，按照省市衛(wèi)計委要求，符合標(biāo)準(zhǔn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊至少需由全科醫(yī)生為團(tuán)隊長加上1個公衛(wèi)醫(yī)生及1個護(hù)理人員或其他衛(wèi)技人員，團(tuán)隊由3～4名成員組成。目前我中心持有全科醫(yī)生證書醫(yī)生14人，1個社區(qū)有1個全科醫(yī)生都不能保證，公衛(wèi)醫(yī)生整個中心僅有7名，平均2個社區(qū)只能配1個，平均每個全科醫(yī)生要承擔(dān)超過6000人次簽約服務(wù)任務(wù)，根本無法完成任務(wù)，即使能夠完成簽約成功后續(xù)服務(wù)肯定也是無法正常保證。③家庭醫(yī)生服.務(wù)能力不足：新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容對社區(qū)居民的服務(wù)內(nèi)容基本能滿足目前居民的醫(yī)療與健康保健內(nèi)容，但是提供簽約服務(wù)內(nèi)容范圍廣^泛，包括醫(yī)療康復(fù)與預(yù)防保健等所有社區(qū)能提供的服務(wù)內(nèi)容，內(nèi)容廣泛而詳細(xì)，但是術(shù)業(yè)有專攻，目前一個團(tuán)隊由3～4名成員組成，沒有哪個家庭醫(yī)生團(tuán)隊能夠提供簽約協(xié)議上要求提供所有內(nèi)容，無法實現(xiàn)簽約條款服務(wù)承諾。目前我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2019年1月1日剛成立，社區(qū)中心醫(yī)藥衛(wèi)技人員嚴(yán)重不足，社區(qū)中心工作人員日常都是8h：工作制度，全科醫(yī)生還要承擔(dān)夜間值班任務(wù)，為保障以醫(yī)療康復(fù)部及預(yù)防保健部工作所有工作人員都是滿負(fù)荷工作，連正常雙休都不能保證，下社區(qū)簽約只能利用個人難得業(yè)余時間去做，而對此政府沒有明確激勵機(jī)制。

結(jié)語

我國家庭醫(yī)生簽約制度仍處于初級階段，全國各地家庭醫(yī)生簽約中即使簽約服務(wù)做得比較好地區(qū)也存在居民沒有感受到簽約帶來的實惠與便捷。無錫家庭醫(yī)生簽約在逐步改善，但所做工作還有待完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因軟硬件及政策等各方面的條件所限，對于居民醫(yī)療及保健需求無法得到真正滿足，相信隨著醫(yī)療改革逐步進(jìn)展及政府投入加大，無錫家庭醫(yī)生簽約將發(fā)展得越來越好，無錫居民將能得到完善家庭醫(yī)生服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Kringos DS，Boerma WGW ，bourgueil Y，et al.The European Primarycaremonitor：struc-ture，process andoutcome indicators[J].BMCFamily Practice，2010（11）：81.

[2]吳軍，史慶.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革工作的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013（34）：3346-3350.