(廣東同江醫(yī)院 廣東佛山528300)

腦卒中患者是具有高致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)的突發(fā)性腦部疾病，是人口死亡和長期致殘的重要原因，超過70%的存活患者經(jīng)治療仍遺留有不同程度的功能障礙[1]。多數(shù)患者度過急性治療期或短期院內(nèi)康復(fù)后回家休養(yǎng)，康復(fù)鍛煉多依賴自覺及照護(hù)者監(jiān)督，而家庭養(yǎng)護(hù)期間是否采取遵醫(yī)的健康行為直接影響康復(fù)進(jìn)程，建立良好的遵醫(yī)行為習(xí)慣可降低患者再發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高患者生活質(zhì)量[2-3]。故探究有效的手段使腦卒中患者建立并長期維持遵醫(yī)的健康行為具有重要意義。而行為階段-交談方式對(duì)應(yīng)式心理引導(dǎo)是一種變更交談方式的護(hù)理干預(yù)策略，基于跨理論模型，針對(duì)患者不同階段的心理與動(dòng)機(jī)采取恰當(dāng)?shù)慕徽劜呗赃M(jìn)行引導(dǎo)、推動(dòng)，建立或強(qiáng)化患者行為改變的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，達(dá)成行為改變的目的，在慢性疾病患者生活方式與行為改變中具有良好的應(yīng)用效果[4]。2018年2月1日～2019年7月30日，我們對(duì)50例老年腦卒中患者實(shí)施行為階段-交談方式對(duì)應(yīng)式心理引導(dǎo)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③經(jīng)治療，Barthel 指數(shù)初評(píng)≥40分者；④生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚者；⑤可配合本研究者；⑥對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感覺性失語或存在其他原因的視、聽、說障礙者；②合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；③有精神疾病史者；④存在認(rèn)知障礙者。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男28例、女22例，年齡(68.37±6.52)歲；住院次數(shù)：1次15例,2次17例，≥3次18例；受教育程度：初中及以下26例，中專/高中13例，大專及以上11例。研究組男30例、女20例，年齡(69.28±7.26)歲；住院次數(shù)：1次12例,2次 16例，≥3次22例；受教育程度：初中及以下24例，中專/高中17例，大專及以上9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括常規(guī)健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予行為階段-交談方式對(duì)應(yīng)式心理引導(dǎo)，進(jìn)行5次心理引導(dǎo)式交談，首次交談時(shí)間為60 min，其余4次為40～45 min，內(nèi)容如下：①交談策略。根據(jù)患者性格、疾病不同臨床特征、病情進(jìn)展等選擇適宜的交談方式，使交談方式適用于具體患者，交談方式包括相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙與重復(fù)5種，通過相關(guān)交談方式幫助患者認(rèn)識(shí)到腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與不健康行為的內(nèi)在聯(lián)系，通過風(fēng)險(xiǎn)交談使患者認(rèn)識(shí)到不良飲食、不良運(yùn)動(dòng)、不良作息等不健康行為對(duì)身心健康的危害；通過益處交談方式引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到改變不健康行為對(duì)腦卒中康復(fù)強(qiáng)調(diào)最大且最密切的益處；通過重復(fù)交談方式反復(fù)引導(dǎo)尚未作出行為改變的患者進(jìn)行改變；通過障礙交談方式解決患者行為改變過程中的心理矛盾問題、障礙因素。②心理引導(dǎo)內(nèi)容。a.前意向階段(第1次交談)：此階段患者尚無改變飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等意愿，護(hù)理人員主要采取益處交談方式，通過交談了解患者行為改變不敏感甚至抵觸的原因，基于覺醒與激勵(lì)策略，告知患者良好的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)用藥等健康行為對(duì)機(jī)體恢復(fù)的良好作用，不斷鼓勵(lì)患者，激發(fā)患者行為改變意愿。b.意向階段(第2次交談)：此階段患者已產(chǎn)生行為改變意愿，打算在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行改變，尚無明確計(jì)劃與承諾，護(hù)理人員采用相關(guān)、益處、風(fēng)險(xiǎn)交談方式，首先肯定患者行為改變的意愿，幫助患者分析良好的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)用藥等健康行為對(duì)疾病康復(fù)的益處，警醒患者不健康行為對(duì)疾病恢復(fù)的危害，增強(qiáng)患者行為改變意愿與信心，消除其顧慮。c.準(zhǔn)備階段(第3次交談)：此階段患者準(zhǔn)備于下個(gè)月內(nèi)進(jìn)行行為改變，護(hù)理人員協(xié)助患者及家屬制定個(gè)性化不健康行為改變計(jì)劃，選擇障礙交談方式，與患者共同探討計(jì)劃具體實(shí)施過程中可能面臨的障礙，并提出針對(duì)性解決方法。d.行為階段與維持階段(第4、5次交談)：此階段患者已建立健康行為或已堅(jiān)持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥等健康行為，護(hù)理人員采用重復(fù)、障礙交談方式，首先肯定患者的健康行為，激勵(lì)并促進(jìn)其維持現(xiàn)有行為，提供個(gè)性化、有效的建議；幫助患者解決、克服阻礙健康行為維持的問題，不斷重復(fù)健康行為改變后已體現(xiàn)的益處，使其切身體會(huì)，督導(dǎo)維持已形成的健康行為。

1.3 觀察指標(biāo) ①知信行水平：采用自制腦卒中知識(shí)問卷評(píng)估患者健康知識(shí)水平，包括疾病癥狀、危險(xiǎn)因素、疾病用藥、急救處理、康復(fù)知識(shí)、健康行為6個(gè)維度，共40個(gè)條目，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高即健康知識(shí)掌握越多；采用慢性病管理自我效能量表(SECD-6)[6]評(píng)估患者健康態(tài)度，包括患者對(duì)控制疲勞、控制身體不適、控制情緒、控制癥狀、自我保健、治療外活動(dòng)6個(gè)方面的信心，共6個(gè)條目，各條目1～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心越大，自我效能水平越高；采用腦卒中自我管理行為評(píng)定量表(SSMBS)[7]評(píng)估患者健康行為,包括疾病管理、飲食管理、情緒管理等7個(gè)維度，共50個(gè)條目，各條目1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理行為越好。②心理健康狀況：采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[8]評(píng)估患者心理健康，量表包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)分量表，共90個(gè)條目，各條目5級(jí)評(píng)分，各分量表?xiàng)l目分?jǐn)?shù)之和為總分，分?jǐn)?shù)越高即心理健康癥狀越嚴(yán)重。③日常生活能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[9]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前、干預(yù)3及6個(gè)月后的日常生活能力，采用改良Barthel指數(shù)，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等10個(gè)方面，各方面0～10分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常生活中對(duì)他人的依賴越少。④生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[10]評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3及6個(gè)月后的生活質(zhì)量，包括情緒、精力、個(gè)性、家庭角色等12個(gè)維度，共49個(gè)條目，各條目1～5分，量表總分為49～245分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后知信行水平比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較 見表4。

表1 兩組干預(yù)前后知信行水平比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05

表2 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05

表3 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中是中老年人群中的常見病，其中老年腦卒中患者身體機(jī)能衰退，并發(fā)癥較多，負(fù)性心理狀態(tài)明顯，自我管理意識(shí)更為淡薄，其心理衛(wèi)生及自我效能問題突出[11]。而腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與吸煙、飲酒、高脂高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)量少等不健康行為密切相關(guān)，不健康行為直接影響患者恢復(fù)程度及康復(fù)效果，目前，我國腦卒中患者因醫(yī)療資源有限、住院花費(fèi)較高等原因，在急性治療結(jié)束或短期院內(nèi)康復(fù)后即選擇回家休養(yǎng)，但患者回家后進(jìn)行疾病自我管理的意識(shí)淡薄，往往不能充分發(fā)揮自身積極性，采取遵醫(yī)的健康行為[12]。為患者構(gòu)建健康行為模型，促進(jìn)患者行為改變是目前腦卒中護(hù)理中的重要內(nèi)容，受到臨床關(guān)注。我們以行為階段交談應(yīng)對(duì)式心理引導(dǎo)激發(fā)患者行為改變意愿，幫助患者分析行為改變過程中的阻礙因素，從而促使患者建立并維持遵醫(yī)的健康行為，實(shí)現(xiàn)了提高患者知信行水平、調(diào)節(jié)心理健康、促進(jìn)生活能力恢復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的。

近年來，心理引導(dǎo)在臨床慢性病護(hù)理干預(yù)中得到應(yīng)用，能夠扭轉(zhuǎn)患者錯(cuò)誤的認(rèn)知行為，調(diào)節(jié)患者不良心理情緒，是符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的新型護(hù)理干預(yù)策略[13]。行為階段-交談應(yīng)對(duì)式心理引導(dǎo)重視患者心理因素對(duì)行為的影響，基于患者不同行為階段心理與動(dòng)機(jī)特征，靈活地采取不同交談策略進(jìn)行護(hù)患溝通，在不同行為階段以最具推動(dòng)力的交談方式引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)、糾正不良行為相關(guān)心理障礙，促進(jìn)患者健康行為改變，能夠滿足其思想行為動(dòng)態(tài)進(jìn)展對(duì)交談方式的變遷，患者接受度更高，從而有效提高患者行為改變依從性[14-15]。在老年腦卒中患者護(hù)理管理中應(yīng)用行為階段-交談方式對(duì)應(yīng)式心理引導(dǎo)，根據(jù)患者健康行為心理與動(dòng)機(jī)特征分為尚無行為改變意愿的前意向階段、已產(chǎn)生行為改變意愿，打算在接下來6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行改變的意向階段、準(zhǔn)備于下個(gè)月內(nèi)進(jìn)行行為改變的準(zhǔn)備階段、已建立健康行為或已堅(jiān)持健康行為的行動(dòng)階段和維持階段5個(gè)階段，采用相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙與重復(fù)5種交談策略，前意向階段采用相關(guān)交談方式激發(fā)患者行為改變內(nèi)驅(qū)力；意向階段與患者制定行動(dòng)計(jì)劃，采用相關(guān)、益處、風(fēng)險(xiǎn)交談方式引導(dǎo)患者體會(huì)是否采取健康行為產(chǎn)生的疾病恢復(fù)效果差異，強(qiáng)化患者行為改變意愿與信心；準(zhǔn)備階段采取障礙交談方式，挖掘并解決患者行為改變的障礙因素；行動(dòng)階段和維持階段采用重復(fù)交談方式重復(fù)向患者強(qiáng)化行為改變的益處，動(dòng)態(tài)解決健康行為的障礙因素，防止患者健康行為出現(xiàn)停滯或倒退；通過以上不同階段的不同交談方式干預(yù)后，能夠充分激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，有利于患者形成和維持健康行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組知信行水平、SCL-90評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明通過針對(duì)性的交談策略能夠使腦卒中患者了解到遵醫(yī)的健康行為在疾病恢復(fù)中的作用，增強(qiáng)患者采取遵醫(yī)健康行為的信心，促進(jìn)其形成并維持遵醫(yī)的健康行為，挖掘患者行為改變的內(nèi)驅(qū)力，提高自我管理積極性，改善患者負(fù)性心理狀態(tài)，從而有利于機(jī)體康復(fù)，實(shí)現(xiàn)日常生活能力與生活質(zhì)量水平的提高。綜上所述，階段行為階段-交談應(yīng)對(duì)式心理引導(dǎo)在老年腦卒中護(hù)理干預(yù)中效果良好，能夠促進(jìn)患者形成并維持健康行為，提高知信行水平，改善不良情緒，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。