常小蘭，劉思蘭，奚冰，桂林，陸香紅

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院平江院區(qū)麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215006

現(xiàn)代麻醉要求患者術(shù)前必須禁飲禁食，尤其是對(duì)消化腫瘤患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前禁食的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12 h，并且為了防治術(shù)后感染，保持術(shù)野干凈，術(shù)前患者常規(guī)灌腸處理，這類(lèi)患者因長(zhǎng)期的禁飲禁食會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的口渴感。眾多的研究認(rèn)為，圍術(shù)期口渴是手術(shù)患者最普遍、最強(qiáng)烈的感知[1]。為了防治圍術(shù)期患者口渴，研究者們采取了眾多的處理措施[2-5]，包括縮短禁飲時(shí)間、術(shù)前兩小時(shí)給予患者少量清水口服、術(shù)前給予口干含漱液以及術(shù)后用棉簽沾水滋潤(rùn)患者嘴唇、薄荷醇液噴漱口腔等等。但此類(lèi)的處理措施方法繁瑣，效果欠佳，且有增加患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。最近，有研究證實(shí)，薄荷醇可以激活冷敏感通道TRPM8受體，對(duì)口渴的防治具有較好的效果[6]，亦有研究證實(shí)穴位按壓可有效緩解患者的口渴程度[7]。結(jié)合課題組前期對(duì)圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治研究結(jié)果[8]，本研究采用薄荷醇貼作用于照海、水泉和廉泉穴位，以觀察其對(duì)消化道腫瘤患者圍術(shù)期口渴的防治是否有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月期間擇期全麻下行消化道腫瘤(胃、腸、肝臟和胰腺腫瘤)根治術(shù)的120例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(C組，60例)和實(shí)驗(yàn)組(S組，60例)兩組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有干燥綜合征、灼口綜合征等免疫系統(tǒng)疾病史；既往有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腦部損傷手術(shù)史、藥物及乙醇濫用史；有精神病病史或有精神類(lèi)藥物使用者；意識(shí)不清或語(yǔ)言表達(dá)不清楚者；2周內(nèi)有感冒病史；醫(yī)用膠布過(guò)敏。退出標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏、膠布脫落、術(shù)前或術(shù)后給予了額外的防治口渴的措施者。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究實(shí)施的干預(yù)方案 患者術(shù)晨6 時(shí)，用溫水紗布擦拭穴位處皮膚，待干，用拇指按壓腧穴以酸、脹、痛來(lái)確定穴位，將薄荷醇貼(實(shí)驗(yàn)組)或者空白膠布(對(duì)照組)黏于人體指定穴位處，按揉5 s。所取穴位：廉泉(喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處)、照海(足內(nèi)踝尖下方凹陷處)和水泉(內(nèi)踝后下方)。薄荷醇貼為日本久光制藥株式會(huì)社制造(H20130897)。

1.3 麻醉方法 不用術(shù)前用藥，術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸(R)、心 率(HR)、血 壓(BP)、心 律(ECG)、氧 飽 和 度(SpO2)，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS 值)判斷鎮(zhèn)靜水平、監(jiān)測(cè)手術(shù)體積描記指數(shù)(SPI 值)判斷鎮(zhèn)痛水平以及用簡(jiǎn)易肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)術(shù)中肌松水平，常規(guī)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓和保留導(dǎo)尿，間斷行血?dú)夥治?、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積以及血液滲透壓等測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整患者術(shù)中的輸液種類(lèi)和輸液量。常規(guī)快速誘導(dǎo)，插入單腔氣道導(dǎo)管，呼吸機(jī)控制呼吸，導(dǎo)管套囊壓力保持在15~20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜吸復(fù)合麻醉維持，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35~45 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、BIS 值40~60、SPI 值≤50 、最低肺泡有效濃度(MAC 值) 0.5~1 以及TOF 值<0。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用麻醉藥。術(shù)畢患者入麻醉恢復(fù)室(PACU)，不做催醒處理，待患者VT>5 mL/kg，R>12 次/min，吞咽反射、咳嗽反射活躍，停止吸氧，5 min 后，SpO2>95%，拔除氣管導(dǎo)管。吸氧監(jiān)測(cè)生命體征，30 min后體征平穩(wěn)，送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)分別記錄兩組患者入手術(shù)室(T1)、出PACU(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)和術(shù)后24 h(T5)的口渴評(píng)分。用視覺(jué)模擬口渴評(píng)分(VASthirst)對(duì)病人單獨(dú)進(jìn)行口渴評(píng)分，0 表示無(wú)口渴，數(shù)字越大表示口渴的程度越強(qiáng)，10 表示無(wú)法形容的口渴；(2)計(jì)算口渴發(fā)生率，口渴評(píng)分>2 分即視為口渴陽(yáng)性，口渴發(fā)生率=口渴陽(yáng)性/總?cè)藬?shù)；(3)測(cè)量拔除氣管導(dǎo)管時(shí)從患者咽喉部吸引出的痰液量以及痰液的pH值，計(jì)算有痰率，痰液量>2 mL即視為有痰陽(yáng)性，有痰率=有痰陽(yáng)性/總?cè)藬?shù)；(4)同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后禁食禁飲時(shí)間以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。由對(duì)分組情況不清楚的蘇醒室護(hù)士進(jìn)行隨訪、評(píng)估和記錄。

1.5 不良事件的處理方案 過(guò)敏：貼敷處出現(xiàn)紅腫、瘙癢時(shí)立即停止使用過(guò)敏膠布，可酌情服用抗組胺藥物、維生素C或其他止癢治療。嚴(yán)重者則可用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 對(duì)照組有1例患者術(shù)后口渴嚴(yán)重給予其他干預(yù)措施，另外1 例出現(xiàn)膠布過(guò)敏退出研究；實(shí)驗(yàn)組有1 例過(guò)敏，1 例膠布脫落退出研究。兩組分別有58 例患者完成實(shí)驗(yàn)。兩組患者的年齡、性別、BMI 值、術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的口渴評(píng)分比較 從T1 開(kāi)始至T5 時(shí)，C 組患者的口渴評(píng)分明顯高于S 組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從T2 開(kāi)始至T5，C 組患者的口渴評(píng)分明顯高于T1 時(shí)，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從T3 開(kāi)始至T5 時(shí)，S組患者口渴評(píng)分明顯高于T1時(shí)，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的口渴評(píng)分比較，分)

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與T2時(shí)比較，bP<0.05。

T5 4.04±1.37b 1.16±0.61ab 9.45<0.05組別C組S組t值P值例數(shù)58 58 T1 5.04±1.69 3.28±0.92 7.62<0.05 T2 6.52±2.04a 3.56±1.19 9.85<0.05 T3 4.33±1.24b 2.16±0.71ab 7.76<0.05 T4 4.61±1.56b 2.27±0.98ab 8.37<0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的口渴發(fā)生率比較 從T1 開(kāi)始至T5 時(shí)，C 組患者的口渴發(fā)生率明顯高于S組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從T3 開(kāi)始至T5 時(shí)，C 組患者的口渴發(fā)生率明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T4和T5 時(shí)S組患者的口渴發(fā)生率明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的口渴發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的痰液情況比較 兩組患者拔管時(shí)的有痰率和痰液量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且痰液的pH值亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的痰液情況比較

3 討論

DO NASCIMENTO等[1]認(rèn)為口渴是全麻術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，術(shù)后嚴(yán)重的口渴甚至可高達(dá)到了35%[5]。消化道腫瘤患者因手術(shù)需求圍手術(shù)期常常嚴(yán)格禁食禁飲，且術(shù)中常常采用氣管插管機(jī)械控制通氣，術(shù)后又給予胃管或鼻腸管的留置等，諸多因素導(dǎo)致此類(lèi)患者圍手術(shù)期口渴是最普遍的癥狀之一，且口渴的程度相對(duì)較重[1]。眾多的研究證實(shí)，圍術(shù)期口渴的發(fā)生與患者的年齡、性別、體重指數(shù)、禁食禁飲時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間和術(shù)中的失血量等密切相關(guān)[10-11]。年齡大的患者腦皮質(zhì)功能減退，口渴的感知閾值較高，不容易感覺(jué)到口渴，而年輕的女性相對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，口渴的敏感性較低[11]。另外，手術(shù)前后禁食時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)的持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血及補(bǔ)液等因素等均會(huì)增加術(shù)后口渴的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，兩組患者的年齡、性別、BMI 值以及患者手術(shù)前后的禁食時(shí)間和手術(shù)持續(xù)時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而排除了上述干擾因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。至于患者術(shù)中失血量及輸液量，本研究并未進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楸狙芯康膶?duì)象是消化道腫瘤手術(shù)患者，術(shù)中常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，包括血?dú)夥治?、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積及血液滲透壓等指標(biāo)，按照指標(biāo)的實(shí)時(shí)變化來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充晶、膠體液甚至血液制品，保證患者內(nèi)環(huán)境維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定水平，從而很大程度地避免了患者的體液和滲透壓的變化帶來(lái)的對(duì)口渴的影響。

目前為止，患者圍術(shù)期口渴并未得到足夠的重視[4]，且沒(méi)有完全行之有效的防治措施[1]。為了防治圍術(shù)期患者口渴，研究者們采取了眾多的處理措施，包括縮短禁飲時(shí)間、術(shù)前兩小時(shí)給予患者少量清水口服[13]、術(shù)前給予口干含漱液、術(shù)后棉簽沾水滋潤(rùn)患者嘴唇、薄荷醇液噴漱口腔等[14]。CONCHON 等[4]認(rèn)為術(shù)后給予患者冰棍止渴效果最佳，但這顯然容易導(dǎo)致誤吸；ALLIDA等[5]推薦需要嚴(yán)格限制液體攝入的心衰患者嚼口香糖以便緩解口渴，但這并不適合手術(shù)后患者；YANG等[7]采用穴位按壓(廉泉和翳風(fēng))緩解血透患者的口渴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法并不能提高患者唾液流速，但可有效降低患者的口渴程度；最新的的研究證實(shí)薄荷醇可以通過(guò)激活冷敏感通道TRPM8 受體，對(duì)口渴具有良好的防治效果[6]。因此，本研究采用薄荷醇穴位敷貼來(lái)防治患者圍術(shù)期口渴。照海和水泉穴是足少陰腎經(jīng)上的重要穴位，照海有滋腎清熱、通調(diào)三焦功能，按摩水泉穴聯(lián)合魚(yú)際穴和尺澤穴可增加唾液的分泌[15]；另外，在課題組的前期研究中發(fā)現(xiàn)，穴位刺激廉泉聯(lián)合天突穴位可有效防治全麻術(shù)后咽喉不適[16]，因此本實(shí)驗(yàn)選取的穴位為雙側(cè)的照海和水泉穴，聯(lián)合廉泉穴。結(jié)果顯示，術(shù)晨6 時(shí)給予患者照海、水泉和廉泉三穴位薄荷醇貼，不管是術(shù)前還是術(shù)后，患者的口渴發(fā)生率和口渴的嚴(yán)重程度均顯著降低。既往有研究報(bào)道英國(guó)成人圍麻醉期患者嚴(yán)重口渴的發(fā)生率為35%[2]，而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的口渴發(fā)生率接近90%，這可能與本研究把口渴評(píng)分大于2 分即視為口渴的發(fā)生有關(guān)，而實(shí)驗(yàn)組的口渴發(fā)生率僅為約40%，且口渴評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組。另外，SVEINSDOTTIR等[3]認(rèn)為術(shù)后1 d 患者口渴將得到很大程度的緩解，因此本實(shí)驗(yàn)的觀察時(shí)間為術(shù)后24 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在PACU 時(shí)口渴最為嚴(yán)重，術(shù)后6 h 口渴已在一定程度上得到緩解，且實(shí)驗(yàn)組的口渴發(fā)生率已然降低至20%左右了。

有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者拔管時(shí)候有痰率和痰液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且痰液的pH 值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明薄荷醇穴位貼敷防治全麻術(shù)后口渴的機(jī)制可能不是通過(guò)增加患者口腔分泌物，而是通過(guò)減少患者口渴的感知來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而在課題組的既往的研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷天突和廉泉穴可降低全麻患者拔管時(shí)咽喉部的分泌物[8]，而眾多的研究認(rèn)為按摩水泉穴是可增加唾液的分泌[15]，因此推測(cè)本研究選取的照海、水泉聯(lián)合廉泉穴位，這樣的組合既可減少患者口渴的感知，又不至于明顯增加患者的口腔分泌物，這無(wú)疑是個(gè)既可防治口渴又不會(huì)增加患者誤吸的較佳穴位組合方式，這種可防治全麻術(shù)后患者口渴的安全有效的方法是值得臨床大力推廣的。

總之，術(shù)晨即給予患者薄荷醇穴位貼敷可有效降低消化道腫瘤患者圍術(shù)期口渴的發(fā)生率，并顯著降低其口渴的嚴(yán)重程度，這種安全、便捷、有效且持久的防治口渴的方法值得臨床大力推廣。