拓萬華，范 嬌

實行家庭醫(yī)生制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，保障人人享有衛(wèi)生保健的重要措施，通過政策引導實現(xiàn)信息共享、資源下沉、管理居民健康、控制醫(yī)療費用的目的?！蛾P于推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號)明確提出鼓勵組合式簽約并實行團隊簽約服務。醫(yī)務人員作為服務的供方，是政策的主要參與者與執(zhí)行者，其對政策的響應及參與積極性是家庭醫(yī)生簽約服務制度推進的關鍵。居民作為服務的需求方，是政策的主要受益方，其對政策的知曉程度及實施滿意度決定著家庭醫(yī)生簽約服務的持續(xù)改進與發(fā)展。本文從供需雙方研究家庭醫(yī)生簽約服務意愿及影響因素，為進一步優(yōu)化改善服務模式，提升服務水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 醫(yī)護人員：2020年1月，按照自愿參與的原則，選擇中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)的兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(文昌和濱河)的納入家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)務人員共109名作為研究對象。

1.1.2 居民：采用便利抽樣的方法選取沙坡頭區(qū)常住居民共1 500名，最終納入1 400名居民作為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲；②自愿參加本次問卷調查并能配合者；③為沙坡頭區(qū)戶籍居民或居住滿6個月以上的常住人口。排除標準：因語言交流障礙或患有精神疾病不能合作者。

1.2 研究方法:采用問卷調查的方式，課題組自行設計問卷，由經過統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員以面對面的方式進行調查。醫(yī)護人員共發(fā)放問卷109份，有效回收109份，回收率100%。問卷主要內容有：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職稱、專業(yè)、收入、從事家庭醫(yī)生服務的年限、在團隊內的職責分工等；②對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況，包括服務內容、服務對象、宣傳力度、服務現(xiàn)狀、需重點解決的問題等；③對家庭醫(yī)生簽約服務的響應意愿，包括是否愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務、不愿意參與的原因等。居民共發(fā)放有效問卷1 500份，有效回收1 400份，回收率93.33%。問卷的主要內容有：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)保類型、健康與疾病狀況等；②對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況，包括服務項目、了解途徑、宣傳情況等；③家庭醫(yī)生簽約服務參與情況，包括是否簽約、簽約方式、簽約的原因、服務形式；④接受家庭簽約服務的意愿，包括對家庭醫(yī)生簽約服務的態(tài)度、對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意程度等；⑤個性化服務意愿情況，是否愿意接受有償化個性化服務以及支出金額等。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 家庭醫(yī)生團隊醫(yī)務人員

2.1.1 基本情況：本次研究共納入家庭醫(yī)生團隊醫(yī)務人員109名，其中男性7名(6.42%)，女性102名(93.58%)；主要為初級職稱人員(74.31%)；護理專業(yè)人員居多(57.80%)；90.82%的醫(yī)務人員月收入在5 000元以下。

2.1.2 對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況：對家庭醫(yī)生簽約服務政策非常了解的64名(58.72%)，一般了解的45名(41.28%)；47.74%的醫(yī)務人員認為家庭醫(yī)生簽約服務應覆蓋所有居民，44.95%的醫(yī)務人員認為應針對慢性病患者、老年人、孕產婦等重點人群，僅有7.34%的醫(yī)務人員認為只服務有健康需求的居民；50.46%的醫(yī)務人員認為目前簽約服務收效略低，36.70%的醫(yī)務人員認為成效較大，仍有12.84%的醫(yī)務人員認為基本沒有成效。對于目前應重點解決的問題，59.63%的醫(yī)務人員認為應該提高家庭醫(yī)生的待遇，54.13%的醫(yī)務人員認為應當強化基層設施及人才建設，提高服務能力，見表1。

2.1.3 對家庭醫(yī)生簽約服務的響應意愿：本次調查發(fā)現(xiàn)23.85%的醫(yī)務人員不愿意參與的原因主要是相關激勵政策不能調動人員的積極性(18.35%)、工作量與服務待遇不匹配(18.35%)等，見表1。

表1 醫(yī)務人員對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況及服務意愿

2.2 居民

2.2.1 基本情況：本次研究共納入居民1 400名，其中男性489名(34.93%)，女性911名(65.07%)；18～35歲596名(42.57%)，36～64歲724名(51.71%)，65歲及以上80名(5.71%)。

2.2.2 對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況：對家庭醫(yī)生簽約服務項目的了解程度：29.35%的居民表示沒聽說過，完全不了解；42.64%的居民表示聽說過，但具體不是很清楚；23.66%的居民表示一般了解，知道大體的服務內容；僅4.35%的居民表示非常了解，對各項服務內容都很清楚。了解途徑主要是通過社區(qū)宣傳欄(55.61%)和醫(yī)療機構派發(fā)的宣傳頁(55.92%)，見表2。

2.2.3 家庭醫(yī)生服務簽約意愿：已簽約家庭醫(yī)生者有657人(46.93%)，未簽約者有502人(35.86%)，不清楚是否簽約者241人(17.21%)。主要簽約方式是通過社區(qū)醫(yī)生的介紹簽約(71.08%)，簽約的主要原因是可以享受定期的免費健康體檢(57.69%)、方便快捷(42.31%)、有熟悉的醫(yī)生(38.81%)。已簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意程度：非常滿意(25.11%)，比較滿意(45.81%)，一般滿意(28.16%)，不滿意(0.92%)。未簽約的原因主要是不知道有這種服務模式(57.97%)；未簽約者對家庭醫(yī)生簽約服務持支持態(tài)度者占69.92%，中立者占29.09%，不支持者占0.99%。80.64%的居民表示愿意接受有償化個性化家庭醫(yī)生簽約服務，其中88.04%的居民表示愿意每年為有償化個性化家庭醫(yī)生簽約服務支出的金額是500元以下，見表2。

2.2.4 疾病與健康狀態(tài)對家庭醫(yī)生簽約意愿分析：關聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)有疾病特征人群的簽約意愿是健康人群的2.660倍(OR=2.660，P<0.05)；高血壓、糖尿病、冠心病患者的簽約意愿OR(95%CI)值分別是3.006(1.992～4.538)、3.604(1.798～7.225)、5.573(2.167～14.330)。

表2 居民對家庭醫(yī)生服務的認知情況及簽約意愿

特征人數構成比(%) 朋友介紹12712.84 醫(yī)療機構派發(fā)的宣傳頁55355.92 其他585.86 是否簽約家庭醫(yī)生 是65746.93 否50235.86 不清楚24117.21未簽約的原因 不知道有這種服務模式29157.97 沒有需求7214.34 不信任簽約醫(yī)生團隊的專業(yè)能力30.60 社區(qū)醫(yī)療、技術、設備、服務不如大醫(yī)院163.19 距離太遠142.79 擔心只能在基層醫(yī)療機構就診61.20 不清楚能夠獲得哪些好處8817.52 延誤治療122.39 其他00.00您是否支持家庭醫(yī)生簽約服務 支持35169.92 中立,還在觀望14629.09 不支持50.99簽約家庭醫(yī)生的方式 通過社區(qū)醫(yī)生的介紹簽約46771.08 集中簽約16024.35 自己主動要求簽約304.57簽約家庭醫(yī)生的原因 享受定期的免費健康體檢37957.69 經常性地參與健康教育、咨詢、講座21733.03 對慢性病患者的管理21031.96 報銷比例高18928.77 方便快捷27842.31 有熟悉的醫(yī)生25538.81 提供上門服務8212.48 其他91.37對家庭醫(yī)生的滿意程度 非常滿意16525.11 比較滿意30145.81 一般滿意18528.16 不滿意60.92是否愿意接受有償個性化家庭醫(yī)生服務 愿意112980.64 不愿意27119.36愿意每年為個性化家庭醫(yī)生服務支出(元) <50099488.04 500～11310.01 2 000～141.24 >5 00080.71

3 討論

3.1 團隊內部結構不合理，應有針對性地加強團隊建設：本次研究結果提示，沙坡頭區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員以女性(93.58%)、大專學歷(63.31%)、初級及以下職稱(74.31%)、護理人員(57.80%)為主，月收入多在5000元以下(90.82%)，呈現(xiàn)明顯的“三低”特色，即學歷低、職稱低、收入低。目前，國內大部分地區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務多采用上海模式，全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生按1∶1∶1配比[1]，本研究中家庭醫(yī)生團隊中大多由臨床醫(yī)生充當全科醫(yī)生角色，臨床醫(yī)生、護理人員、公衛(wèi)醫(yī)生的配比為1∶2.03∶0.32，比例失調，全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生的數量嚴重不足。目前的全科醫(yī)生多由臨床醫(yī)生轉崗而來，以往開堂坐診的服務思維難以向預防以及促進人的全面發(fā)展轉變，而全科教育的人才培養(yǎng)模式尚不完善，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量結構性缺乏，部分基層醫(yī)生專業(yè)技能水平低，不能滿足當前社會需要，導致全科不全[2]。護理人員所占比例過大，團隊內部各項分工多由護理人員承擔，導致專業(yè)特色難以發(fā)揮優(yōu)勢。目前國內的家庭醫(yī)生服務大多以上海模式為參考，結合各地區(qū)實際加以創(chuàng)新，在最適模式探索過程中應注意促進團隊內部人才隊伍專業(yè)平衡，使團隊內部結構趨向合理化。

3.2 提高家庭醫(yī)生的待遇，增強團隊發(fā)展活力：本次研究發(fā)現(xiàn)團隊內部醫(yī)務人員對家庭醫(yī)生簽約服務認知程度較高，但大部分人認為家庭醫(yī)生簽約服務收效和投入不成正比，對未來的發(fā)展持猶豫態(tài)度，希望重點解決待遇低、設施及人才短缺的問題，不愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務的原因主要是收入與工作量不匹配，政策激勵性不足。簽約服務的考核及激勵機制缺乏科學合理性，在一定程度上制約了團隊的內生動力，限制了團隊的發(fā)展活力[3]。家庭醫(yī)生團隊管理中應多借鑒先進的管理學知識，在為居民提供更多健康服務的相關政策導向下，探索過程中面臨基礎差、任務大，人員少、收入低等現(xiàn)實問題，按照雙因素理論應在考核中分辨不同崗位的激勵因素，因人、因事、因時、因地提高激勵因素的比重，制定科學有效的績效分配制度[4- 5]，真正實現(xiàn)按勞分配，兼顧效率和公平，使績效分配發(fā)揮杠桿作用，發(fā)展和保護人員的積極性，提高服務供給意愿，解決團隊內部動力、活力不足問題。

3.3 居民對家庭醫(yī)生服務的認知深度不夠，應加強個性化宣傳和服務：本次研究發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務宣傳對居民的覆蓋面比較廣(70.65%)，這與醫(yī)務人員的宣傳力度的主觀感受是相對一致的(98.16%)，但大部分居民對服務內容的認知深度僅停留在聽說過但不了解或大體了解(66.30%)的程度，且未簽約居民中仍然有57.97%的受訪者表示不知道這種服務模式。這些數據表明傳統(tǒng)的宣傳方式如社區(qū)宣傳欄、醫(yī)療機構派發(fā)的宣傳彩頁、網絡、報紙、電視、現(xiàn)場主題活動等已經起到了一定的政策普及作用，但缺乏對服務內容的深入延展性宣傳以及針對需求的供應宣傳。在本次研究中，未簽約者對家庭醫(yī)生簽約服務的支持者占69.92%，已簽約者對服務的滿意者占70.92%，且大部分居民愿意接受有償化個性化服務，但預期支出金額較低，這些都表明居民對家庭簽約服務有一定的需求。關聯(lián)性分析得出，疾病特征人群的簽約意愿是健康人群的2.660倍，高血壓、糖尿病、冠心病患者的簽約意愿分別是非患者的3.006、3.604、5.573倍，提示疾病狀態(tài)對健康需求的增加。深入了解居民對健康的需求種類和層次，創(chuàng)新服務方式和內容，積極探索有償化個性化簽約服務的收費模式[6]，找到醫(yī)務人員的回報需求和居民供給需求都能滿足的平衡點，才能促進家庭簽約服務的健康協(xié)調發(fā)展。如一些行動不便的膀胱造瘺患者表現(xiàn)出對上門導尿服務的迫切需求，家庭醫(yī)生團隊可據此制定個性化有償化服務包，對居家護理、慢病、心理健康進行指導干預，并積極協(xié)調醫(yī)保報銷政策與家庭醫(yī)療服務相銜接。在這一方面，一些發(fā)達地區(qū)已經率先實行，如杭州市長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心推出了家庭胃管鼻飼、導尿、深靜脈滯留針護理、家庭霧化治療等10多種服務[7]，上海市浦東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供社區(qū)護理、急癥急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務[8]，廣州市天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務中心將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、推拿、食療及宣教相結合，建立綜合催乳家庭式調理模式[9]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務促進中應給于雙方充分的組織協(xié)作誘因，以滿足供需雙方的需求為主要著力點，重點解決團隊結構及內部動力問題，增強服務供給與居民需求的靈活性和適應性，保障政策向著惠民、平衡、多方共贏的方向發(fā)展。