馬曉東，許祝愉，葛 欣，林 露，馬小花，李軍紅

2016年8月寧夏某三甲醫(yī)院全面啟動醫(yī)院綜合改革試點工作，積極主動探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院以薪酬制度改革為切入點，以全面預算管理和成本控制為手段，堅持先易后難、分步實施原則，創(chuàng)新崗位管理新模式，探索診療組、護理病區(qū)運行新機制，并在2018年底實現(xiàn)崗位薪酬制度改革全院全覆蓋[1]。本研究以2016年底作為醫(yī)院綜合改革分界點，通過對比分析改革前后醫(yī)院各類經(jīng)濟運行指標的變化[2-6]，總結(jié)醫(yī)院綜合改革取得的成效及存在的問題，為公立醫(yī)院綜合改革推進提供經(jīng)驗和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究資料來源于寧夏某三甲醫(yī)院2016-2019年改革前后四年的財務報表及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、病案系統(tǒng)業(yè)務工作量等相關數(shù)據(jù)。

1.2 方法：使用Excel統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行收集、處理，并采用趨勢分析法、比率分析法、因素分析法對醫(yī)院各項經(jīng)濟運營指標進行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 資產(chǎn)負債情況：2019年底，醫(yī)院總資產(chǎn)較2016年底增長2.4%；固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)比率為55%，資產(chǎn)負債率為64.4%；2017-2019年業(yè)務收入年平均增長率為6%，業(yè)務收支結(jié)余連續(xù)三年保持收支平衡。2016-2019年四年，醫(yī)院財政補助收入(包括基本和項目)占總收入比率分別為7.94%、7.64%、11.15%、9.45%，改革后三年平均比率達9.42%，財政補償力度較改革前明顯提高。

2.2 業(yè)務工作質(zhì)量情況：2019年，醫(yī)院門診診療人次、出院人次、住院手術臺次分別達225.50萬人次、9.88萬人次、4.03萬臺次，比2016年分別增長34.2%、14.9%、23.4%；醫(yī)院出院患者平均住院日9.04天，比2016年下降了1.47天；手術比率40.74%，比2016年增長了2.8個百分點；住院患者危重比23.69%，比2016年增長了6.98個百分點，見表1。

表1 2016-2019年業(yè)務工作質(zhì)量完成情況

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構情況：2019年，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比率為31.9%，比2016年下降了10.4個百分點，年平均下降3.5個百分點；醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入比率為18.4%，比2016年上升了4.2個百分點，年平均上升1.4個百分點；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比率為22.5%，比2016年上升了2.5個百分點，主要由于住院患者手術比率、危重比率增長所引起；檢查、化驗收入占醫(yī)療收入比率為27.3%，較2016年上升了3.7個百分點。

2.4 醫(yī)療費用管控情況：2019年，醫(yī)院門診次均費用、門診次均藥品費用分別為281.79元、128.42元，比2016年分別下降15.67元、17.09元，比2018年全國省屬綜合醫(yī)院分別低101.51元、29.28元；住院次均費用、住院次均藥品費用分別為13 392.73元、3 453.56元，比2016年分別下降327.85元、1 948.42元，較2018年全國省屬綜合醫(yī)院分別低4 621.87元、1 530.04元，見表2。

表2 2016-2019年醫(yī)療費用管控情況(元)

2.5 收入補償情況：2017-2019年，三年醫(yī)院取消藥品加成減少收入共計3.17億元。2017年1月、2018年12月政府兩次醫(yī)療服務價格調(diào)整醫(yī)院增加醫(yī)療收入2.04億元，補償占比65%；財政撥付藥品改革補助經(jīng)費0.65億元，補償占比20%；三年醫(yī)院虧損共計0.48億元，虧損占比15%。另外，2018年3月、10月，自治區(qū)醫(yī)保局兩批共放開三甲醫(yī)院自主定價項目154項，而我院實際開展僅53項，相應收入占醫(yī)療收入僅為0.25%，較國家10%限額還有較大空間。

2.6 職工薪酬情況：2019年，醫(yī)院人員經(jīng)費占業(yè)務支出比重為33.18%，比2016年增長了6.29個百分點；醫(yī)院職工年均薪酬(包含醫(yī)院和個人繳納的五險兩金)19.98萬元，比2016年改革前增長了6.24萬元，增長率為45%，年平均增長15%；醫(yī)院職工實行崗位管理，醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理、保障五大序列崗位年均薪酬分別為24.39萬元、17.11萬元、18.33萬元、19.31萬元、15.08萬元，比2016年改革前分別增長58%、37%、54%、44%、46%。

3 討論

3.1 醫(yī)院總體經(jīng)濟運行平穩(wěn)：改革三年，醫(yī)院堅持以公益性為導向，深入推進綜合改革各項任務，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善以知識價值為導向的崗位薪酬、績效考核體系構建，不斷激活醫(yī)院醫(yī)師資源和床位資源，醫(yī)院各項業(yè)務數(shù)量、質(zhì)量指標逐年不斷提升。同時，醫(yī)院以全面預算和全成本核算管理為抓手，有效保障改革人員經(jīng)費及醫(yī)院運行成本，醫(yī)院資產(chǎn)得到保值增值，業(yè)務收支合理增長并確保收支平衡。

3.2 醫(yī)療收支結(jié)構逐步優(yōu)化：醫(yī)院改革三年，醫(yī)療收支結(jié)構不斷優(yōu)化，2019年醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比率較改革前下降了8個百分點，人員經(jīng)費占醫(yī)療收入比率同步增長了8個百分點，有效確保了薪酬制度改革任務推進，醫(yī)院職工待遇穩(wěn)步提高。

3.3 醫(yī)療費用管控成效顯著：自2017年7月，醫(yī)院將“科學控制醫(yī)療費用不合理增長”列入重點工作任務，針對采購、使用、綜合目標考核、績效分配等關鍵環(huán)節(jié)積極采取措施，藥品、醫(yī)用耗材使用逐步趨于規(guī)范合理，次均費用控制在合理范圍。2017-2019年醫(yī)院因費用管控直接減少醫(yī)療收入2.01億元，有效降低了患者醫(yī)療負擔，減少了醫(yī)保費用開支；2019年全國公立醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)測評，該院門診、住院患者滿意度分別達92.39%、93.47%，病人就醫(yī)質(zhì)量不斷得到改善和提高。2019年，醫(yī)院門診次均費用、門診次均藥品費用較2018年全國省屬綜合醫(yī)院分別低101.51元、29.28元[7]；住院次均費用、住院次均藥品費用較2018年全國省屬綜合醫(yī)院分別低4 621.87元、1 530.04元[7]。

3.4 醫(yī)院補償機制亟待完善：2016年12月醫(yī)院全面取消藥品加成，2017-2019年醫(yī)院價格、財政平均補償率為85%，有效確保了醫(yī)院的正常運行[8]，但補償率未達到90%的預期目標，價格調(diào)整存在時間周期過長、項目范圍偏少、調(diào)價幅度偏低等問題；同時，目前政府部門對于醫(yī)院因控費減少的收入還沒有建立相應的經(jīng)濟補償機制，改革三年，醫(yī)院主動控費年平均減少收入6 700萬元，醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力日益增大。政府層面，醫(yī)療服務價格的分類管理、動態(tài)調(diào)價機制、醫(yī)保支付方式改革、財政補償模式創(chuàng)新亟待跟進。

3.5 醫(yī)院職工薪酬明顯提升：醫(yī)院崗位薪酬制度改革實行“以崗定薪，崗移薪變”，職工從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?，編制?nèi)外人員實現(xiàn)同崗同薪同待遇[9]。2019年醫(yī)院職工人均薪酬水平較改革前提高了45%，各級各類醫(yī)務人員技術勞務價值得到合理體現(xiàn)；職工滿意度由改革前的10%上升到改革后的86.18%，職工滿意度大幅度提升；醫(yī)院門診診療人次、出院人次、住院手術臺次年平均增長率分別為11.40%、5.00%、7.80%，職工工作積極性充分調(diào)動，工作效率持續(xù)提升。