李榮華，黃敬燁

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 520080；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 520080)

傳統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)以減少ICU入住時(shí)間，降低患者死亡率為目標(biāo)，而患者轉(zhuǎn)出ICU后的長期結(jié)局卻容易被忽視。隨著社會人口老齡化，對危重護(hù)理需求的增加，以及危重疾病后短期死亡率的降低，ICU存活者的數(shù)量逐年增長，危重疾病的長期結(jié)局越來越受關(guān)注[1]。

ICU的特殊環(huán)境使ICU的患者遭受著生理、心理上的雙重創(chuàng)傷。面對重癥監(jiān)護(hù)的經(jīng)歷，不僅僅是患者，其家庭成員同樣經(jīng)歷著生理、心理和社會經(jīng)濟(jì)壓力[2-4]。許多ICU存活者及其家屬在出院后都遭遇新的或日益嚴(yán)重的功能障礙，以致其康復(fù)不佳及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，一些專家將其稱為“隱性公共衛(wèi)生災(zāi)難”[5]。鑒于危重癥患者及家屬多重障礙的高發(fā)病率，2010年全球危重癥會議上，美國危重癥學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)首次提出了“ICU后綜合征”(post-intensive care syndrome,PICS)這一術(shù)語[6]。本文主要圍繞PICS的概念、表現(xiàn)、評估工具、危險(xiǎn)因素及預(yù)防干預(yù)策略等進(jìn)行綜述。

1 PICS的概念

ICU后綜合征(PICS)是近年來新提出的一個概念，易與ICU綜合征相混淆，ICU綜合征重點(diǎn)關(guān)注的是患者在ICU住院期間的認(rèn)知和心理方面的改變；而PICS是指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后新出現(xiàn)的或日益惡化的生理、認(rèn)知或心理功能障礙，這些障礙在出院后持續(xù)影響患者；同時(shí)，因患者入住ICU及后期的照護(hù)需求而給家庭帶來各種壓力，導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)生理及心理功能障礙[6]，重點(diǎn)關(guān)注的是ICU存活者及其家屬在轉(zhuǎn)出ICU后，表現(xiàn)在生理、認(rèn)知以及心理方面的功能障礙。

2 患者PICS的表現(xiàn)

由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)是重癥患者的常見生理功能障礙，由Ramsay等[7]于1993年提出，表現(xiàn)為在重癥疾病后出現(xiàn)的無其他可識別原因的彌漫性、對稱性、全身性肌肉衰弱及功能損傷。在機(jī)械通氣時(shí)間超過4 d的患者中，ICU-AW發(fā)生率高達(dá)25%～80%，在膿毒癥患者中，發(fā)生率高達(dá)50%～75%[8-9]。一項(xiàng)對109例ARDS存活者的隨訪研究結(jié)果顯示，患者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)體質(zhì)量較基線時(shí)減輕了18%；肌肉衰弱和疲勞是功能受限的原因；至出院后12個月，ARDS存活者仍然存在肺彌散功能的下降；出院后第5年，ARDS存活者的6 min步行距離僅為同性別同年齡對照人群的76%[10-11]。Choi等[12]的研究結(jié)果顯示，疲勞、虛弱、睡眠紊亂和疼痛是ICU存活者主訴發(fā)生率最高的四大癥狀。McKinley等[13]的調(diào)查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU 6個月后仍有一半以上的患者(57%)存在睡眠問題。

危重疾病后，患者心理功能障礙以抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)最為多見。其中，焦慮癥狀表現(xiàn)為憂慮、煩躁、恐懼等；抑郁癥狀表現(xiàn)為悲觀、情況低落以及遇事冷漠；PTSD癥狀則表現(xiàn)為ICU后再度體驗(yàn)創(chuàng)傷、存在幻覺、錯覺或妄想[14]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析顯示，在使用有效問卷進(jìn)行篩查的研究中，28%(范圍8%～57%)的存活者有臨床顯著抑郁癥狀，而在使用臨床診斷性訪談進(jìn)行的篩查單一研究中，抑郁癥患病率達(dá)33%[15]。丹麥一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究，納入了24179例接受機(jī)械通氣的ICU存活者，同時(shí)用住院患者及一般人群進(jìn)行匹配，結(jié)果顯示，在出院后前5年，6.2%的ICU存活者有1個或以上的精神科診斷，高于普通住院患者(5.4%)和一般人群(2.4%)；在9912例無精神疾病病史的ICU存活者中，出院后前3個月，12.7%的ICU存活者需要使用精神科處方藥物，高于普通住院患者(5.0%)和一般人群(0.7%)[16]。危重疾病后PTSD的發(fā)生率為4%～62%[11]。

認(rèn)知功能障礙發(fā)生在30%～80%的ICU存活者中。ICU期間的急性認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為譫妄，出院后的認(rèn)知障礙表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等癥狀[8,17-19]。在BRAIN-ICU研究中，出院后3個月評估26%的患者總體認(rèn)知評分與輕度阿爾茨海默病患者的評分相似；至出院后12個月，仍有24%和34%的患者總體認(rèn)知評分與輕度阿爾茨海默病患者和中度創(chuàng)傷性腦損傷患者的得分相似[20]。另一項(xiàng)對65歲以上的嚴(yán)重膿毒癥存活者的研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)出后新發(fā)的、中重度的認(rèn)知功能損害增加了4倍，并且這種認(rèn)知障礙的持續(xù)時(shí)間長達(dá)8年[21]。

3 家屬PICS的表現(xiàn)

面對重癥監(jiān)護(hù)的經(jīng)歷，不僅僅是患者，其家庭成員同樣經(jīng)歷著生理、心理和社會經(jīng)濟(jì)壓力。在接受過長期機(jī)械通氣的ICU存活者中，超過一半的患者在其出院后1年仍然需要照護(hù)者的幫助[22]。盡管來自照護(hù)者的幫助對患者是有益的，但這種照護(hù)，特別是來自家庭成員或朋友的無償照護(hù)，可能會對照護(hù)者產(chǎn)生負(fù)面影響，包括睡眠問題[2]、情緒困擾[23]、PTSD癥狀[3,4]、主觀負(fù)擔(dān)感[24]、生活質(zhì)量下降[4]、生活方式的改變等。

21%～56%的ICU存活者家屬存在焦慮癥狀，8%～42%的家屬存在抑郁癥狀，13%～56%的家屬存在PTSD癥狀。至出院時(shí)，約1/3的ICU存活者家屬正在服用抗抑郁或焦慮藥物。與ICU存活者一樣，這些心理創(chuàng)傷可能會持續(xù)多年[3,9]。Cameron等[23]對280例ICU存活者的照顧者進(jìn)行了1年隨訪研究，結(jié)果顯示，至出院后1年，仍有43%的照顧者報(bào)告較高水平的抑郁癥狀，其中16%的照顧者其抑郁癥狀并沒有隨著時(shí)間的推移而減少。家屬的生理障礙主要表現(xiàn)在睡眠障礙和疲勞感。Day等[2]的研究結(jié)果還顯示，由于焦慮、緊張及恐懼，43.5%的ICU患者家屬存在睡眠問題。

4 PICS的評估工具

對于ICU后綜合征，目前仍缺乏系統(tǒng)的篩查及監(jiān)測手段。由于缺乏統(tǒng)一的診斷工具，PICS的評估主要是根據(jù)患者及家屬可能出現(xiàn)的生理、認(rèn)知、心理方面功能障礙而選擇針對性的評估工具。

生理功能障礙的評估主要從ICU獲得性衰弱(ICU-AW)、日常生活能力、生活質(zhì)量、睡眠狀況、疲勞等方面進(jìn)行。目前，ICU轉(zhuǎn)出患者的ICU-AW的評估診斷方法包括臨床評估、電生理檢查及神經(jīng)肌肉活檢[14]。在臨床評估中，通常采用英國醫(yī)學(xué)委員會量表(Medical Research Council,MRC)對清醒并且可以主動配合的患者進(jìn)行肌力評估。對于經(jīng)歷過ARDS或長期機(jī)械通氣的患者，可以進(jìn)行肺功能檢查評估。ICU存活者日常生活能力的評估，通常采用Barthel指數(shù)評定量表(the Barthel index,BI)和Lawton 日常生活能力問卷(Activities of Daily Living Scale,ADL)。評估生活質(zhì)量常用的量表有健康調(diào)查簡表SF-36(Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、RAND-36量表(RAND 36-Item Health,RAND-36)、EQ-5D量表(EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D)、NHP量表(Nottingham Health Proflie,NHP)等[25]。

心理障礙的評估可采用住院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[26]。國外相關(guān)學(xué)者采用貝克抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)用于評估ICU存活者的抑郁癥狀，相關(guān)研究顯示BDI-Ⅱ適用于ICU存活者[27]。PTSD的評估包括臨床結(jié)構(gòu)式訪談和自評量表[14]。自評量表的應(yīng)用相對簡便，常用的有事件影響量表(Impact of Event Scale,IES)，以及事件影響量表-修訂版(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R)[28]。

認(rèn)知功能障礙的評估可采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)。另一個應(yīng)用較多的量表是蒙特利爾認(rèn)知評估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。其他的認(rèn)知測試包括用于評估定向力和注意力的The Digit Span and the Trailmarking Test A、評估語言記憶能力的The Rey Auditory Verbal Learning Test[29]。除了正式的量表測試，也有一些非正式的評估方式，例如，閱讀理解能力、閱讀和語言的流暢性、日常生活中使用工具的能力等，通過評估中產(chǎn)生的認(rèn)知障礙來評估認(rèn)知水平的損害[29]。

5 PICS的危險(xiǎn)因素及預(yù)防干預(yù)策略

5.1 PICS的危險(xiǎn)因素

確定PICS的危險(xiǎn)因素是預(yù)防或減少ICU存活者及家屬功能障礙的第一步。然而，導(dǎo)致PICS的一致危險(xiǎn)因素尚未得到定論。回顧現(xiàn)有國外關(guān)于PICS的研究，針對PICS危險(xiǎn)因素，主要有以下幾類：(1)社會人口學(xué)因素，包括年齡[27,30]、性別[15,30]、教育程度[31,32]等；(2)患者自身疾病因素，包括精神疾病病史[15,32-34]、持續(xù)炎癥反應(yīng)[35]、ICU期間糖代謝異常[36]、ICU譫妄[20]等；(3)ICU治療相關(guān)因素，包括苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥[30,33,36]、全身糖皮質(zhì)激素的使用[36]、機(jī)械通氣[33]等。

影響家屬PICS的因素則包括：社會人口學(xué)因素，包括年齡[23]、教育程度[3]、與患者的關(guān)系及對此關(guān)系的滿意度[4]、社會支持[23]；感知到的照顧影響[23]；有關(guān)患者病情的信息缺乏[37]等。此外，有研究顯示患者出ICU的時(shí)間、患者PTSD的診斷與家屬感知到的PTSD癥狀相關(guān)；患者在ICU期間的創(chuàng)傷后壓力與家屬生存質(zhì)量相關(guān)[4]。Cameron[23]等人的研究則顯示病人相關(guān)因素(包括疾病嚴(yán)重程度、合并癥、ICU入住時(shí)間、步行能力、護(hù)理需求、PTSD、抑郁、生存質(zhì)量等)與家屬PICS相關(guān)癥狀不相關(guān)。

5.2 PICS的預(yù)防干預(yù)策略

預(yù)防或減少危險(xiǎn)因素是降低PICS及PICS-F發(fā)生率的途徑之一。除了預(yù)防危險(xiǎn)因素外，現(xiàn)有減輕PICS的策略還包括：(1)ICU期間的早期活動：ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動是安全可耐受的，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)，減少譫妄持續(xù)時(shí)間，使病人在出院時(shí)能夠獲得更好的功能性結(jié)局、減少抑郁和焦慮等心理功能障礙的發(fā)生[38-39]。(2)ICU隨訪門診：理論上，出院后的康復(fù)治療和隨訪門診將是解決危重疾病潛在危害的一種有效途徑，但這方面的研究結(jié)果一直令人失望[40]。雖然研究仍在進(jìn)行中，但英國30%的ICU已經(jīng)配備了隨訪門診，各國也在致力于設(shè)計(jì)適用于本國醫(yī)療服務(wù)體系的方案[41]。(3)早期心理干預(yù)：研究表明，ICU治療團(tuán)隊(duì)中納入心理醫(yī)師，給患者及家屬提供壓力管理的支持、咨詢和教育，可以減少焦慮、抑郁和PTSD的發(fā)生[42]。(4)ICU日記：由家屬和醫(yī)護(hù)人員共同記錄患者ICU期間的經(jīng)歷，于患者出ICU后發(fā)放給患者閱讀，以填補(bǔ)ICU期間缺失的記憶，代替錯誤的記憶，以及幫助患者正確理解這段經(jīng)歷，重構(gòu)疾病和治愈的過程。研究證實(shí)，ICU日記可以減輕患者及家屬的心理功能障礙[43]。(5)改善ICU環(huán)境：創(chuàng)造一個更具有治療效果及同理心的環(huán)境不僅可以減少焦慮和譫妄，促進(jìn)睡眠，還可以體現(xiàn)出對患者及家屬需求的理解和尊重，包括室溫和照明的調(diào)節(jié)，減少噪音和虛假警報(bào)，促進(jìn)家庭的參與[41]。(6)功能和解清單：用來描述和追蹤患者的生理、認(rèn)知和心理狀態(tài)的進(jìn)展，并促進(jìn)整個照護(hù)過程的溝通。這一過程始于患者入院前的功能狀態(tài)評估，并追蹤患者的康復(fù)情況，以監(jiān)測其狀態(tài)的持續(xù)改善并協(xié)助護(hù)理。這一方案仍在研究中[41]。(7)ABCDEF集束化干預(yù)：A代表疼痛的評估、預(yù)防和管理(Assessment,Prevention,Management of pain)；B代表喚醒和自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials,SATs and SBTs)；C指鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇(Choice of Sedation and Analgesia)；D指譫妄的評估、預(yù)防和管理(Delirium Assessment,Prevention,and Management)；E指早期活動(Early mobility and Exercise)；F指家庭參與賦權(quán)(Family Engagement and Enpowerment)[44]。

關(guān)于PICS-F的預(yù)防干預(yù)策略的相關(guān)研究證據(jù)尚不充分。臨床建議ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受有關(guān)如何評估和滿足家屬需求以減輕家屬壓力方面的教育；用家屬能夠理解的語言及時(shí)解釋患者的病情和預(yù)后；通過各種形式提供信息支持；在家屬自愿的前提下，鼓勵家屬參與護(hù)理[3]。高質(zhì)量的溝通有助于減少危重患者家屬的不良心理結(jié)局[45]；確保家屬及時(shí)充分理解患者的病情和預(yù)后，詢問并將家屬對患者價(jià)值觀及愿望的描述納入共同決策，可以促進(jìn)家屬參與護(hù)理[3]。個案管理者和社會工作者的參與有助于確保家庭成員掌握護(hù)理患者所需的技能[45]。同時(shí)，提供ICU日記、如何跟患者一起分享日記的建議以及PICS相關(guān)資源，可以幫助危重患者家屬的心理康復(fù)[46]。

6 思考和展望

隨著科技進(jìn)步及人文發(fā)展，健康不僅僅是指沒有疾病和衰弱，而是一種身體上、心理上和社會適應(yīng)方面的完好狀態(tài)。為此，降低死亡率不應(yīng)成為醫(yī)療的終點(diǎn)，關(guān)注危重患者及家屬的生活質(zhì)量，并努力使其達(dá)到疾病前的狀態(tài)才是我們的目標(biāo)。在國外，PICS越來越受到醫(yī)務(wù)人員的重視，關(guān)于PICS的研究多以原始研究和系統(tǒng)評價(jià)為主。其中，原始研究主要是量性調(diào)查研究和質(zhì)性訪談。量性研究主要是在ICU存活者及家屬轉(zhuǎn)出ICU后不同的時(shí)間點(diǎn)針對不同的功能障礙表現(xiàn)而進(jìn)行的調(diào)查。質(zhì)性訪談主要針對ICU存活者及家屬PICS相關(guān)的體驗(yàn)及影響而進(jìn)行的深度訪談。另外，關(guān)于減少PICS的危險(xiǎn)因素也有學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。目前，國內(nèi)有關(guān)PICS的研究報(bào)道仍然很少，主要以文獻(xiàn)綜述為主，少原始研究。鑒于此，建議今后從以下幾方面作出努力：①提高大眾對PICS的認(rèn)識，包括ICU醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)全科醫(yī)師、家屬、患者等；②深入探討PICS的危險(xiǎn)因素，對高危人群實(shí)施早期預(yù)防；③了解患者轉(zhuǎn)出ICU后不同時(shí)期PICS的特點(diǎn)，并采取針對性的干預(yù)措施。