急性非創(chuàng)傷性胸痛患者延誤診斷肺栓塞的臨床特征分析

唐開放，韓明，孔健華，馮玉麗，劉貝珠

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511400)

以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的患者約占急診內(nèi)科的5%～20%，其臨床表現(xiàn)各異、病因病情繁雜，急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸、心絞痛等均可出現(xiàn)胸痛癥狀，數(shù)據(jù)報(bào)道亞太地區(qū)對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛的早期確診率不足20%[1]。其中肺栓塞延誤診斷相對(duì)常見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，Konstantinides等報(bào)道中肺栓塞延誤診斷率高達(dá)26%[2]。近年來，隨著肺栓塞診斷意識(shí)的提升、各種輔助檢查手段的應(yīng)用及發(fā)展，肺栓塞的診斷水平有一定改善，但仍未達(dá)滿意效果[3]。鑒于此，本研究擬回顧性分析本院接收的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的臨床資料，采集延誤診斷肺栓塞患者并分析其臨床特征，旨在提升對(duì)肺栓塞的認(rèn)知，為急性非創(chuàng)傷性胸痛的肺栓塞診斷提供參考依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析。研究對(duì)象為本院自2015年5月～2019年6月接收的延誤診斷(初診至確診時(shí)間>7d)為肺栓塞的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以胸痛為主訴的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者；②入院7d后被診斷為肺栓塞，符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》[4]中肺栓塞診斷要求；③年齡>18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性胸痛患者；②慢性胸痛患者；③既往有精神病史或有精神科相關(guān)藥物使用史。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。最終納入89例，其中男47例，女42例；年齡18～72歲，平均(47.24±18.61)歲。

1.2 方法

以查閱臨床病歷方式采集患者基礎(chǔ)疾病分布情況、臨床癥狀體征及心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖等主要檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①基礎(chǔ)疾?。喊ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、惡性腫瘤疾病、肺部感染、心臟病、近3個(gè)月內(nèi)是否有創(chuàng)傷史、近1個(gè)月內(nèi)是否制動(dòng)及制動(dòng)時(shí)間、是否有深靜脈血栓形成、近3個(gè)月內(nèi)是否有外科手術(shù)史、是否存在心功能不全、缺血性腦血管疾病等，另記錄是否有產(chǎn)后患者；②臨床癥狀及體征：包括呼吸困難、咳嗽、深靜脈血栓相關(guān)癥狀、胸痛、心悸、咳痰、暈厥、肺栓塞三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難、咯血)、下肢水腫、肺濕羅音、紫紺、心臟增大、頸靜脈搏動(dòng)/充盈、P2亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)雜音、劍突下心臟搏動(dòng)等；③主要影像學(xué)或血生化指標(biāo)檢查結(jié)果：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體檢測(cè)(D-二聚體>500 μg/L)、下肢靜脈超聲(下肢靜脈血栓)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究數(shù)據(jù)

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基礎(chǔ)疾病分布、臨床癥狀及體征、主要影像學(xué)或生化指標(biāo)檢查結(jié)果均采用n(%)描述。

2 結(jié)果

2.1 89例延誤診斷肺栓塞患者的基礎(chǔ)疾病分布

89例患者中，以高血壓患者占比最高，其次為入院前 3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史患者、制動(dòng)時(shí)間>3d患者；見表1。

表1 89例延誤診斷肺栓塞患者的基礎(chǔ)疾病分布(n，%)

2.2 89例延誤診斷肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)及體征分布

89例患者中，以呼吸困難、下肢水腫、肺濕羅音較為常見，分別占比47.19%、37.08%、33.71%；見表2。

表2 89例延誤診斷肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)及體征分布 (n，%)

2.3 89例延誤診斷肺栓塞患者的心電圖、胸片、超聲等檢查結(jié)果分析

89例患者均有完整心電圖檢查結(jié)果，其中33.91%的患者有竇性心動(dòng)過速29.21%的患者有T波倒置或ST段壓低、15.73%的患者有不完全或完全右束傳導(dǎo)阻滯；51例患者有胸片檢查結(jié)果，其中31.37%胸片結(jié)果顯示存在肺部陰影、19.61%的患者存在胸腔積液；35例有超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，其中肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張均占比28.57%，其次為右心房增大；且65例檢測(cè)D-二聚體的患者中，D-二聚體>500 μg/L患者占比86.15%；另44例行下肢靜脈超聲的患者中31.82%的患者檢出下肢靜脈血栓，見表3。

表3 89例延誤診斷肺栓塞患者的心電圖、胸片、超聲等檢查結(jié)果分析(n，%)

3 討論

急性非創(chuàng)傷性胸痛的臨床表現(xiàn)繁雜，涉及疾病范圍廣，臨床診斷難度大，以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴就診而被誤診為冠心病、COPD急性加重期等其他疾病的肺栓塞患者不在少數(shù)，從而延誤臨床治療，預(yù)后不良[5-6]。而肺栓塞的臨床表現(xiàn)繁雜，同樣存在診斷難度。本研究以期通過對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者延誤診斷肺栓塞的臨床特征分析，為此類患者的臨床診斷提供一定經(jīng)驗(yàn)，提升急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中肺栓塞的診斷率。研究顯示，在基礎(chǔ)疾病分布上，以高血壓最為常見，其次為入院前 3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史患者、制動(dòng)時(shí)間>3d患者，分別占比19.10%、15.73%，由此可見，臨床不僅應(yīng)重視高血壓這一基礎(chǔ)疾病，對(duì)以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的就診患者，還應(yīng)明確近期是否存在創(chuàng)傷史或制動(dòng)情況。而深靜脈血栓形成作為肺栓塞的危險(xiǎn)因素之一，這在羅小云等[7]的報(bào)道中也有提及，其指出208例下肢深靜脈血栓形成患者中肺栓塞發(fā)生率可達(dá)33.7%。但本研究中89例延誤診斷肺栓塞的患者中，深靜脈血栓形成患者僅為12.36%。因此，筆者認(rèn)為對(duì)以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的就診患者，不應(yīng)單純依據(jù)某個(gè)基礎(chǔ)疾病作出診斷建議，要嚴(yán)格完善病歷資料采集，重視高血壓病史、入院前3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史、制動(dòng)時(shí)間>3 d患者肺栓塞的可能性。

而在臨床癥狀及體征上，肺栓塞患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥甚至猝死等多種臨床特征及體征，既往有研究認(rèn)為三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難、咯血)是肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)[8]。但本研究中以三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)的患者占比僅為2.25%，這也提示在肺栓塞的臨床診斷上，單純依靠臨床癥狀或體征診斷存在局限性。研究還顯示，89例患者中33.91%的患者有竇性心動(dòng)過速、29.21%的患者有T波倒置或ST段壓低、15.73%的患者有不完全或完全右束傳導(dǎo)阻滯；顧君等[9]分析125例急性肺栓塞患者的心電圖特點(diǎn)電視，竇性心動(dòng)過速占29.6%，T波改變占61.6%，黃家宙等[10]也報(bào)道34例急性肺栓塞患者中竇性心動(dòng)過速、T波改善占比達(dá)41.2%，而完全右束傳導(dǎo)阻滯則占比17.6%，均與本研究結(jié)論相似。因此，對(duì)以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的就診患者，不僅應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，對(duì)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、有T波倒置或ST段壓低、不完全或完全右束傳導(dǎo)阻滯的患者皆應(yīng)警惕肺栓塞的可能性，積極開展肺栓塞相關(guān)臨床檢查予以確診或診斷排除。

而51例有胸片檢查結(jié)果的患者中31.37%胸片顯示存在肺部陰影、19.61%的患者存在胸腔積液；患側(cè)橫隔抬高僅為1.96%，這與易軍等[11]的報(bào)道結(jié)論存在一定差異，其報(bào)道肺栓塞患者胸片顯示存在胸腔積液患者占比30.77%，肺部陰影占比25.00%，這與本研究相似，但橫隔抬高占比32.69%，顯著高于本研究。35例有超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的患者中肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張均占比28.57%，其次為右心房增大；李愛莉[12]等也報(bào)道，肺栓塞后肺動(dòng)脈壓力明顯上升，而隨著肺動(dòng)脈壓的上升，右室也會(huì)適應(yīng)性增大。D-二聚體不僅是低或中度可能性肺栓塞的重要篩查指標(biāo)，也是下肢靜脈血栓的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究65例檢測(cè)D-二聚體的患者中，D-二聚體>500 μg/L患者占比86.15%；另44例行下肢靜脈超聲的患者中31.82%的患者檢出下肢靜脈血栓。由此可見，對(duì)以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主訴入院的患者，或應(yīng)將D-二聚體檢測(cè)、下肢靜脈超聲檢查納入常規(guī)檢查范圍，對(duì)出現(xiàn)D-二聚體>500 μg/L、下肢靜脈血栓患者則應(yīng)及時(shí)開展肺栓塞相關(guān)臨床檢查予以確診或診斷排除。

綜上所述：急性非創(chuàng)傷性胸痛延誤診斷肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)重視此類患者D-二聚體、下肢靜脈超聲檢查，結(jié)合病史采集、臨床表現(xiàn)予以綜合評(píng)估，積極開展肺栓塞相關(guān)臨床檢查予以確診或診斷排除，最大限度降低延誤診斷風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也有一定局限性，如為回顧性分析，樣本數(shù)量小，研究對(duì)象僅為一個(gè)醫(yī)院的患者，數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺。擬在下階段研究中采集更具代表性的樣本量進(jìn)一步深入探究，并建立基于臨床特征的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者肺栓塞診斷預(yù)測(cè)模型，持續(xù)補(bǔ)充及完善急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中肺栓塞的診斷。