冷一梅 李牧虹 王凝 展玉濤

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京100027

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史 患者男性，40 歲，主因“血氨升高、間斷意識不清2 月”?；颊咧髟V2 月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，無反酸、燒心，無腹痛、腹瀉，伴有手麻。次日出現(xiàn)手抖、小便失禁、言語不清、持物無力、走路不穩(wěn)，乏力明顯，無頭痛。查血氨升高，最高400μmol/L，無腹瀉，便血，就診于外院予限制蛋白攝入，予乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸等藥物治療，血氨波動在60～300μmol/L 之間，間斷出現(xiàn)意識不清，4 天前查血氨275.4μmol/L，夜間精神錯亂明顯，為進一步診治，于2019 年3 月17 日收入院內消化內科。入院診斷：高氨血癥原因待查：肝性腦??？肝豆狀核變性？遺傳代謝性疾?。扛咧Y、慢性胃炎、消化性潰瘍？高同型半胱氨酸血癥。

1.2 既往史 新生兒期曾出現(xiàn)黃疸兩個月，診斷不明。高脂血癥12 年，脂肪肝1 年。2004 年至今反復發(fā)作急性胰腺炎共五次。27 年前曾診斷胃潰瘍合并上消化道出血。補充既往史：其祖父育有11 子，僅2 子成人，余均于幼年時喪生。平素不吃甜食，喜豆類、堅果、肉食等。自小智力有異常，反應遲鈍。

1.3 查體 輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃疸，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，未及包塊，腸鳴音正常，腹水征（-）。神經系統(tǒng)查體：神清，精神可，反應略遲緩，計算力下降，定向力正常。步態(tài)不穩(wěn)，撲翼樣震顫（+）雙側肌體肌力，肌張力正常。

1.4 化驗 血氨：3 月17 日至3 月24 日持續(xù)升高，最高774μmol/L，血脂TG 3 月17 日至3 月28 日持續(xù)升高，最高23.6 mmol/L，CHOL3 月17 日至3 月28 日持續(xù)升高，最高18 mmol/L，其余化驗：3 月17 日血常規(guī)：WBC 5.57×109/L N43.70%，HGB 103g/L，PLT 165.0×109/L；便常規(guī)：正常，OB（-）；免疫四項：均陰性；生化常規(guī)：ALB 31.3g/L，TBA20.2 mmol/L、凝血五項：PTA 活動度61%；腫瘤六項：陰性；03～23 肝功常規(guī)：ALT 49（U/L），AST 52（U/L），Y-GGT 61（U/L）；3 月30 日 淀粉酶（血）：121（U/L）；同型半胱氨酸：22μmol/L；銅藍蛋白：下降；血微量元素：血銅10μmol/L 下降。尿代謝產物檢查：尿素循環(huán)指標明顯異常（uracil、cycle Cit、Orn、orotate、Gln、Cys）。血氨基酸及肉堿濾紙血斑檢測：Cit，Arg/Orn，Cit/Phe，Met/Leu，C0/C16 明顯升高；Ala，Gly，Val，Gln：Cit，Glu：Cit，Orn/Cit，C3/C0 降低；瓜氨酸伴精氨酸升高；血尿篩查結果高度提示為Citrin 缺陷癥。3 月21 日顱腦MRI：示雙側額葉皮質下及放射冠區(qū)白質脫髓鞘改變；3 月29 日腹B 超：肝右葉低回聲，肝島？脂肪肝（輕度）膽囊息肉；3 月28 日腹CT：脂肪肝，胰腺體尾部萎縮；腦電圖：中度彌漫性改變；超聲胃鏡：慢性胃炎，膽總管淤泥？胰腺體尾部萎縮，脾靜脈增寬。基因檢查：患者父母基因檢測結果回報，均檢測到攜帶SLC25A13c.851 delGTATp（Met285fs）突變。

1.5 診斷 中年男性，慢性病程，起病突然。主要臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、反應減慢、言語不清、持物、步態(tài)不穩(wěn)。既往：新生兒至嬰兒期黃疸1 月，高脂血癥，反復胰腺炎發(fā)作。體征：撲翼樣震顫（+），無肝硬化體征，肌力肌張力正常?；灒貉鄙?、瓜氨酸升高，伴或不伴精氨酸水平升高。基因檢查：SLC25A13 基因突變引起線粒體天冬氨酸谷氨酸載體蛋白-檸檬素（citrin）缺乏，導致肝臟精氨酸酰琥珀酸合成酶（ASS）活性降低，引起患者肝中尿素循環(huán)受阻，血、尿及腦脊液中瓜氨酸、氨的水平顯著升高。表現(xiàn)特殊，醫(yī)師進行文獻查閱，成年發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥（CTLN2），從發(fā)病年齡、性別看是高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)反復發(fā)作性精神行為異常，伴意識障礙、消瘦等、反復發(fā)作胰腺炎（無飲酒），從飲食習慣看，患者自小厭糖食，喜富含蛋白質、脂質食物，如花生、豆類、雞蛋、魚肉等?；灒貉鄙?、瓜氨酸升高，伴或不伴精氨酸水平升高。高度懷疑CTLN2 癥狀，配合基因檢測結果，疾病最終診斷：高氨酸血癥：考慮為Citrin 缺乏癥，CTLN2 可能性大（成年發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥（adult-onset typeⅡcitrullinemia，CTLN2）。

1.6 治療 減少血氨吸收、降血脂、預防腦水腫：予乳果糖口服、靜點支鏈氨基酸、腸道微生物制劑、間斷補充白蛋白、他汀類等對癥。調整飲食結構，入院時由于患者血氨持續(xù)升高，血氨最高大于700μmol/L，考慮肉類蛋白質攝入過多有關，給予低蛋白低脂飲食，但治療中，患者蛋白過低，既要補充營養(yǎng)，又要控制蛋白生成過多，請營養(yǎng)科多次會診，多次調整飲食中蛋白質配置，增加植物蛋白質含量。（嚴格配比：能量1550kcal、脂肪34g、碳水化合物286g、蛋白質37g、鹽6g、低蛋白勻漿膳50g 加餐水果），嚴格飲食原則，說明飲食治療的重要性，協(xié)助治療。改善腸道酸性環(huán)境，精氨酸靜滴、30%醋酸灌腸治療后，血氨明顯下降。

1.7 護理 患者疾病罕見，在護理實施中有其特殊的護理重點及難點。護理重點在于反復發(fā)作性精神行為異常、轉氨酶及血氨升高，醫(yī)護人員應嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥對癥治療，遵醫(yī)囑按時準確用藥。警惕肝衰竭、肝性腦病，腦水腫，肝癌、心腦血管意外、急性胰腺炎等棘手的合并癥，同時要確?；颊叩陌踩Ｗ钔怀龅碾y點，在實施護理計劃中，患者主要以高血氨、低蛋白血癥為特點，調整飲食結構、灌腸液的特殊配置均需借助查閱文獻。要求護理人員要有敏銳的預見性和觀察力，扎實的專業(yè)知識水平，新技術的研學，醋酸灌腸的應用，根據(jù)各疾病護理常規(guī)進行工作落實，每日床旁交班，具體護理措施如下：

1.7.1 護理重點。（1）患者間斷出現(xiàn)意識不清，夜間精神錯亂，臨床考慮肝性腦病2 期，護理中：①密切觀察患者意識神志，行為失常、撲翼樣震顫，監(jiān)測血氨及腦電圖，監(jiān)測肝臟合成及儲備功能。②加強飲食管理，低脂低蛋白飲食，調整蛋白質配置，增加植物蛋白質含量，降低血氨。增加膳食纖維及維生素攝入，限制鈉鹽攝入。③遵醫(yī)囑降血氨用藥。④防止便秘，保持腸道酸性環(huán)境，應用乳果糖灌腸后，血氨下降不顯著，加用醋酸灌腸后，血氨下降明顯。（2）避免高脂血癥所致的心腦血管意外、急性胰腺炎癥的發(fā)生：①積極控制血脂水平，每日評估患者有無心腦血管缺氧體征，腹部體征、定期監(jiān)測血脂、心腦血管及胰腺炎相關化驗及檢查。詢問患者主訴，警惕胰腺炎復發(fā)及重癥發(fā)生。②做好飲食及用藥宣教。③教會患者早期識別心腦血管疾病的先兆表現(xiàn)，早期識別，及時處理。④全員熟練掌握心肺復蘇技術，必要時床旁備好搶救物品及器械。（3）高血氨Citrin 缺陷癥所致肝癌的風險，護理中：①密切觀察患者神志變化，聽取患者主訴，監(jiān)測肝臟合成及儲備功能、相關腫瘤標志物及影像學。②積極降低血氨，控制原發(fā)病，做好相關疾病指導、心理護理。

1.7.2 護理難點。（1）患者存在潛在并發(fā)癥：有腦水腫、肝衰竭的危險。①監(jiān)測患者意識神志、瞳孔、生命體征，有無腦疝發(fā)生及顱內高壓三聯(lián)癥，觀察患者肝衰竭分型，評估患者有無極度乏力，有無短期內黃疸進行加深，監(jiān)測相關指標、記錄出入量。②遵醫(yī)囑輸入白蛋白降低顱內水腫，應用甘露醇降壓，做好靜脈管路及用藥護理。③躁動時保持氣道通暢，頭偏一側并抬高15～30度，避免搬動患者，床旁備好吸引器。④糾正低蛋白血癥，水電解質及酸堿平衡紊亂等誘發(fā)肝衰的病因，警惕消化道出血、低血糖。⑤躁動時注意保護角膜，預防壓瘡。（2）調整飲食結構：飲食特殊性指導：citrin 缺乏所致低蛋白：①動態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)、飲食情況、排泄，體重，IBM 等營養(yǎng)指標。②根據(jù)營養(yǎng)科會診，控制飲食，動態(tài)調整蛋白質的種類為原則，起初低蛋白低脂飲食，由于患者血氨持續(xù)升高，血氨最高大于700μmol/L 考慮肉類蛋白質攝入過多有關，再次調整飲食中蛋白質配置增加植物蛋白質含量，將食物中脂肪成分比例降低。（3 月16 日）低脂低蛋白飲食至（3 月29 日）禁食水至（3 月31 日）流食至（4 月1 日）半流食至（4 月3 日）低鹽低脂飲食至（4 月8 日）低脂低動物蛋白飲食。③保持就餐環(huán)境安靜，飲食多樣化，增加患者食欲，多鼓勵患者，給予心理暗示。（3）改善腸道酸性環(huán)境：灌腸液的特殊配置：（4 月11 日至4 月15 日出院前）短期采用食醋30mL 加0.9%氯化鈉液70mL 灌腸。借助查閱文獻，調整方案，監(jiān)測血氨指標，配合調整腸道微環(huán)境，改善腸道的酸性環(huán)境，最終達到降低血氨的治療目的。

1.7.3 安全護理。跌倒風險和壓力性損傷的風險。（1）高血氨急速升高所致精神、行為異常，伴意識障礙極易導致意外發(fā)生。①每日動態(tài)評估病情變化、有無意識障礙、精神心理、活動能力；動態(tài)評估墜床、跌倒、管路等相關安全。②每日檢查各安全措施是否到位。③責任護士配合醫(yī)生與患者家屬簽署《保護性約束相關告知》，必要時給予保護性約束。（2）動態(tài)評估皮膚Braden 風險評分，保護皮膚潤澤，避免干燥，躁動時注意保護角膜，預防壓瘡。

1.8 健康宣教 積極查閱文獻學習，組織全員進行?？粕钊雽W習。多種方式及途經給予患者及家屬進行宣教。擴大患者及家屬對疾病的了解程度，減輕患者焦慮抑郁的心理。

1.9 結果 患者血氨下降，無并發(fā)癥和合并癥發(fā)生，出院后至外院行肝移植治療。

2 討論

Citrin 缺乏癥在1999 年日本首次報道，發(fā)病率1/23 萬～1/10 萬，并發(fā)癥嚴重，死亡率高，該病預后不良，癥狀出現(xiàn)到死亡平均時間為26.4 月，成人Ⅱ型瓜氨酸血癥（adult-onset typeⅡcitrullinemia，CTLN2）是常染色體隱性遺傳?。?-3］，基因突變位點于7q21.3 上的SLC25 A13 上。SLC25A13 基因所編碼的citrin 蛋白主要位于肝細胞、腎細胞及心肌細胞內，作為線粒體內膜上天冬氨酸/谷氨酸載體，主要功能是將天冬氨酸由線粒體轉運到細胞質內，同時將細胞質內的谷氨酸和質子轉運到線粒體內，協(xié)同瓜氨酸參與尿素合成［4-5］。因此，將citrin 蛋白缺乏時，SLC25A13 基因突變引起線粒體天冬氨酸谷氨酸載體蛋白-檸檬素（citrin）缺乏，導致肝臟精氨酸酰琥珀酸合成酶（ASS）活性降低，引起患者肝中尿素循環(huán)受阻，血、尿及腦脊液中瓜氨酸、氨的水平顯著升高，細胞質內天冬氨酸減少、瓜氨酸蓄積，尿素循環(huán)受阻，尿素生成受阻，同時導致胞質內還原性輔酶Ⅰ（NADH）與氧化型輔酶Ⅰ（NAD+）比例升高，導致各種代謝紊亂，如脂肪合成增加、抑制糖酵解、糖異生，干擾蛋白質、核酸合成等［4］，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病情進展迅速者可致腦水腫和死亡。CTLN2 臨床異質性大，新生兒至成人均可發(fā)病。因此，早期診斷及治療尤為重要。在嚴重高氨酸血癥時，可采用血透或腹透的治療手段，應用甘露醇可以減輕腦水腫，肝移植是唯一確切有效的治療手段。該患者住院期間血氨控制和各指標控制理想，出院后選擇肝移植治療，后期未跟進家庭隨訪，資料缺失。今后研究中應體現(xiàn)病例的完整性及護理延伸性家庭護理，獲取更多有價值的資料，以供臨床疾病的深入研究及學習。該病罕見兇險，在診療和護理方面欠缺經驗，實施中明顯突出護理難點。飲食結構調節(jié)和灌腸液特殊配置：①飲食方面，查閱文獻，發(fā)現(xiàn)飲食應給予低碳水化合物、高蛋白為主，治療需促進尿素生成，應用精氨酸改善線粒體尿素循環(huán)活性，降低血氨。飲食難點，不僅是簡單補充蛋白而是需要針對個人疾病情況隨時動態(tài)調整飲食結構，既需要間斷補充蛋白減少血氨吸收，糾正低蛋白，又需要依據(jù)文獻指南，合理調整飲食結構，動態(tài)攝入優(yōu)質蛋白質與植物蛋白含量，使血氨及蛋白指標達到正常。②灌腸液的特殊配置，（4月11 日至4 月15 日出院前）采用食醋30mL 加0.9%氯化鈉液70mL 灌腸三日，改善腸道的酸性環(huán)境，比以往應用乳果糖或溫鹽水灌腸降氨效果顯著，值得臨床推廣。護理亮點：①以血氨增高為特點的疾病，重新認知新類病種，不僅疑難而且罕見，資料寶貴。疾病診斷需由基因檢查確認，在護理實施中有其特殊的護理難點及重點，需要查閱文獻研究學習，加深對疾病認知度、拓展?？萍膊≈R視野、提高疑難病例的護理水平，突出了?？谱o理特色進行全新護理整合。②結合病例診療能夠制定詳細護理計劃，有利于今后臨床工作的正確開展。利于知識發(fā)散與聯(lián)系，病例中側重臨床診療思路，基礎評估和具體可行性護理的實踐指導，重點培養(yǎng)發(fā)展護士臨床思維能力，豐富?？谱o理內涵，為護理患者提供明確的工作指引，滿足優(yōu)質護理的需求，更加貼近臨床護理需求，提升科室疑難危重癥護理水平，搭建了對外護理交流平臺。