何建軍 鄒 悅

(1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院普外科，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：1499716846@qq.com；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川省瀘州市 646000)

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，其中70%～80%為中低位直腸癌[1-2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于中低位直腸癌的確切定義有所不同：國(guó)外將低位直腸癌定義為距離肛緣小于6 cm的直腸癌[3]；我國(guó)第9版《外科學(xué)》將直腸癌分為低位直腸癌(距肛緣5cm以內(nèi))、中位直腸癌(距肛緣5～10 cm)和高位直腸癌(距肛緣10cm以上)，以腫瘤下緣確定位置[4]。目前，中低位直腸癌的首選治療方式仍然是外科手術(shù)治療，由于其位置深入盆腔，解剖位置特殊，手術(shù)操作比較困難。自Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)以來(lái)，隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷提升以及新技術(shù)的不斷應(yīng)用，中低位直腸癌患者的術(shù)后生存率已經(jīng)顯著提高[5]。近年來(lái)，隨著對(duì)解剖層面認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)操作技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡下切割閉合技術(shù)、腔內(nèi)吻合技術(shù)等地不斷進(jìn)步和發(fā)展，中低位直腸癌患者術(shù)后保肛率得到明顯的提高。本文主要針對(duì)腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及主要術(shù)式的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在更加深入地了解腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的現(xiàn)狀以及未來(lái)的研究方向。

1 中低位直腸癌保肛手術(shù)的意義和理論依據(jù)

1.1 中低位直腸癌保肛手術(shù)的意義 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和物質(zhì)生活水平的不斷提高，中低位直腸癌患者的就診目的不僅僅是單純治愈腫瘤，還要求保留有功能的肛門。中低位直腸癌由于其位于盆腔，手術(shù)空間狹窄，手術(shù)操作比較困難，導(dǎo)致很多患者術(shù)后不能保留肛門，需行永久性腹壁結(jié)腸造口排便，但永久性腹壁結(jié)腸造口改變了患者原有的排便方式而不被患者所接受。盡管中低位直腸癌保肛手術(shù)后性功能障礙、排尿功能障礙、吻合口漏等并發(fā)癥較高[6]，但仍然有很多患者為了保留肛門而寧愿忍受這些并發(fā)癥。因此，保留有功能的肛門對(duì)于中低位直腸癌患者具有重要的意義。

1.2 中低位直腸癌保肛手術(shù)的理論依據(jù) 直腸存在骶曲和會(huì)陰曲兩個(gè)彎曲，若手術(shù)中充分游離直腸至肛提肌平面時(shí)，直腸可延長(zhǎng)3～5 cm，這為中低位直腸癌保肛手術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)[7]。在中低位直腸癌手術(shù)中，腫瘤根治的關(guān)鍵在于癌腫遠(yuǎn)端切緣有足夠的長(zhǎng)度。對(duì)于中低位直腸癌術(shù)中遠(yuǎn)端切緣的具體長(zhǎng)度，國(guó)內(nèi)外的臨床醫(yī)生有不同的看法。我國(guó)第9版《外科學(xué)》指出，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)的范圍較結(jié)腸癌小，只有2%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過(guò)2 cm[4]。2017年的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，在中低位直腸癌前切除術(shù)中1～2 cm的遠(yuǎn)端切緣是可以接受的，但必須行術(shù)中冰凍病理檢查以確保切緣沒(méi)有腫瘤殘留[8]。這些都為中低位直腸癌保肛手術(shù)提供有力的病理學(xué)基礎(chǔ)。而近年來(lái)不斷發(fā)展的外科手術(shù)技術(shù)、腹腔鏡下切割閉合技術(shù)、腔內(nèi)吻合技術(shù)等，以及外科醫(yī)生技術(shù)的提高，則為中低位直腸癌保肛手術(shù)提供了可靠的技術(shù)基礎(chǔ)。

2 腹腔鏡手術(shù)在中低位直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 腹腔鏡手術(shù)在直腸癌的適用性 1982年英國(guó)Heald 教授等[9]首次提出TME的概念，此后直腸癌患者的手術(shù)根治情況和術(shù)后生活質(zhì)量得到了明顯改善，TME手術(shù)也已經(jīng)逐漸發(fā)展成為直腸癌外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前直腸癌手術(shù)是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡操作，國(guó)內(nèi)外的研究學(xué)者仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所早在2006年就曾在其制定的指南中明確提出，腹腔鏡手術(shù)可以用作為直腸癌的推薦手術(shù)方式[10]。NCCN指南經(jīng)過(guò)近年來(lái)的不斷完善和發(fā)展，直到2016年才明確指出腹腔鏡直腸癌手術(shù)可用于臨床上治療直腸癌[11]，但該手術(shù)必需要由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)實(shí)施。我國(guó)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017 年版)》提出，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并不是直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，其作用和安全性還有待進(jìn)一步的討論和證實(shí)[12]；此外，第7版《黃家駟外科學(xué)》指出，腹腔鏡直腸前切除術(shù)適用于直腸癌未浸潤(rùn)周圍及骶前組織的Dukes A及B期腫瘤[13]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷提升高，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用指南和規(guī)范也在不斷地改進(jìn)和完善。

2.2 腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地運(yùn)用于直腸癌患者的治療，特別是中低位直腸癌患者。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受[14-15]。研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不增加中低位直腸癌患者術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16-19]。同時(shí)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡在中低位直腸癌手術(shù)中有很多優(yōu)勢(shì)：(1)通過(guò)腹腔鏡可以使術(shù)者的視野及視角最大化，不受狹窄骨盆空間的限制，可更清晰地顯露骶前解剖層次及重要的血管、神經(jīng)、毗鄰的組織器官等結(jié)構(gòu)，便于術(shù)者尋找解剖層面及手術(shù)入路，且有利于術(shù)中保護(hù)盆腔重要血管、神經(jīng)；(2)超聲刀能夠進(jìn)行有效的銳性分離，可以更加徹底地止血，從而最大限度地減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰；(3)腹腔鏡技術(shù)可以使骨盆底部的各種解剖結(jié)構(gòu)放大并變得更直觀，讓手術(shù)者更好地識(shí)別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，從而最大限度地減少患者術(shù)后尿潴留、排便困難、性功能障礙等并發(fā)癥[20]；(4)可同步使用錄像系統(tǒng)，將手術(shù)操作的整個(gè)過(guò)程完整地記錄下來(lái)，以供手術(shù)者和觀摩學(xué)習(xí)者術(shù)后交流討論，有助于腹腔鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用及手術(shù)者手術(shù)水平的提高。除此之外，超聲刀、血管夾、30度腹腔鏡、腹腔鏡下直線切割閉合器及吻合器的廣泛應(yīng)用，以及手術(shù)者手術(shù)技術(shù)的不斷提高完善，使腹腔鏡手術(shù)在中低位直腸癌保肛治療中的應(yīng)用更加廣泛。

3 腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的手術(shù)方式

3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù) 對(duì)于中低位直腸癌患者而言，該手術(shù)方式是目前應(yīng)用最為廣泛的直腸癌保肛手術(shù)方式。該手術(shù)方式是根據(jù)TME原則在腫瘤遠(yuǎn)端1～2 cm處離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸，手術(shù)過(guò)程中盡可能保留完整的肛門內(nèi)外括約肌和肛管，然后將結(jié)腸與殘端直腸進(jìn)行吻合。由于術(shù)中保留了完整的肛門括約肌和肛管，腹腔鏡低位(超低位)直腸癌前切除術(shù)也是中低位直腸癌根治術(shù)后保留肛門排便功能最為理想的手術(shù)方式[21]。有學(xué)者將腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)與開腹手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)接受兩種手術(shù)方式的患者術(shù)后遠(yuǎn)期、近期生存率基本一致。印度一項(xiàng)基于130例的病例分析也表明，與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)相比，直腸癌低位前切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少[22]。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和微創(chuàng)設(shè)備的不斷更新發(fā)展，3D腹腔鏡目前越來(lái)越多地被運(yùn)用到中低位直腸癌前切除手術(shù)中。Zeng等[23]比較了傳統(tǒng)腹腔鏡與3D腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡手術(shù)可以明顯縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，3D腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。由于目前處于該技術(shù)運(yùn)用初期階段，3D腹腔鏡手術(shù)手術(shù)費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)，所以目前該技術(shù)在臨床應(yīng)用較為有限。

3.2 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù) 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)是最近幾年逐漸發(fā)展起來(lái)，且越來(lái)越受到外科醫(yī)生關(guān)注的一種手術(shù)方式[24]。該手術(shù)方式是先經(jīng)腹部手術(shù)然后轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)。腹部手術(shù)按照TME的原則游離直腸系膜，前方至精囊腺或者陰道后穹窿，后方至第5骶椎水平；然后轉(zhuǎn)為經(jīng)肛門手術(shù)，使用牽拉器械充分暴露拉開肛門后，在腫瘤下緣1～2 cm處首先進(jìn)行荷包縫合關(guān)閉直腸腔，然后在該荷包縫合下方切開直腸，進(jìn)入直腸周圍間隙后采用由下向上的方式游離直腸周圍系膜，直至與腹部手術(shù)匯合[25]，近端離斷直腸后將標(biāo)本經(jīng)肛門取出。中低位直腸癌患者若行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)操作相對(duì)困難，并且術(shù)中難以保證腫瘤的根治效果，甚至部分患者術(shù)后不能保留肛門。特別是骨盆狹窄的男性、肥胖、腫瘤直徑比較大的患者，采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行治療更加困難。TaTME是在肛門直視下進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)由下向上的方式游離直腸系膜，更加方便、簡(jiǎn)單地暴露直腸及腫瘤，不但可以保證環(huán)周切緣的安全，還可以最大限度地保留患者的肛門，有效提高患者術(shù)后的保肛率。Abdelkader等[26]認(rèn)為TaTME手術(shù)方式適用于中低位直腸癌患者。Piatkowski等[27]研究發(fā)現(xiàn)，TaTME是治療中低位直腸癌的有效手術(shù)方式，其短期效果明顯優(yōu)于腹腔鏡TME。一項(xiàng)Meta分析表明，與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)相比，TaTME可獲得更好的短期療效[28]。TaTME的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、術(shù)后排尿功能障礙、術(shù)后骶前膿腫等，部分患者也會(huì)發(fā)生如術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺所致的尿道損傷[29]、輸尿管損傷、骶前出血[30]、肺栓塞[31-33]、前列腺損傷、陰道后壁損傷等。研究表明，TaTME的吻合口漏發(fā)生率與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生率相似[34]。以上研究均表明，TaTME是治療中低位直腸癌的一種安全、有效、可行的保肛手術(shù)方式。

但是，有學(xué)者質(zhì)疑該手術(shù)方式于切斷直腸同一水平面離斷直腸系膜是否達(dá)到TME原則，認(rèn)為該手術(shù)方式可能出現(xiàn)術(shù)中直腸系膜切除不足的情況，術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的可能性更大[35-36]。此外，該手術(shù)方式由于手術(shù)入路相對(duì)比較特殊，手術(shù)難度更大，手術(shù)者的學(xué)習(xí)周期更長(zhǎng)[37]。目前，經(jīng)肛腔鏡技術(shù)仍處于尚未成熟的階段，遠(yuǎn)期療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，TaTME將有可能在中低位直腸癌保肛手術(shù)中占據(jù)更重的位置。

3.3 經(jīng)括約肌間切除術(shù) 經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)最早是由Braun等[38]提出并用于治療低位直腸癌的手術(shù)方式。該手術(shù)方式按照TME原則經(jīng)腹部游離直腸系膜直至肛提肌平面，然后在肛門內(nèi)、外括約肌之間切開肛管皮膚，根據(jù)術(shù)中情況及腫瘤生長(zhǎng)的具體情況分離切除部分或者全部肛門內(nèi)括約肌，移除腫瘤標(biāo)本之后再進(jìn)行結(jié)腸與肛管之間的吻合。研究表明，ISR治療低位直腸癌是安全可行的[39]。裘永波等[40]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡ISR組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯低于開腹ISR組，兩組超低位直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥和肛門控便率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡ISR用于中低位直腸癌保肛手術(shù)是安全可行的。還有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹ISR相比，腹腔鏡ISR治療低位直腸癌術(shù)中出血更少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[41]。

ISR的術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相似，主要為吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等，其中吻合口漏是最常見的并發(fā)癥。Lim等[42]發(fā)現(xiàn)，與采用腹腔鏡TME比較，腹腔鏡ISR術(shù)后低位直腸癌患者的吻合口漏的發(fā)生率無(wú)明顯差異。Kim等[43]比較了低位直腸癌前切除術(shù)和ISR，認(rèn)為ISR不會(huì)增加低位直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者術(shù)后性功能障礙發(fā)生率更低。但有學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)方式術(shù)后最主要的并發(fā)癥是排便失禁，不適用于術(shù)前分期在cT3和cT4的患者以及術(shù)前排便功能較差的患者[44]。一項(xiàng)來(lái)自于日本結(jié)腸直腸癌學(xué)會(huì)的127個(gè)附屬機(jī)構(gòu)對(duì)2 125例接受ISR治療的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，ISR局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后大便失禁發(fā)病率均較高[45]。由于該手術(shù)方式是在內(nèi)、外括約肌間進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于手術(shù)是否達(dá)到腫瘤根治以及術(shù)后腫瘤是否局部復(fù)發(fā)，目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究予以證實(shí)。

4 小結(jié)與展望

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率仍逐年增加，手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方式。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被更多的醫(yī)生和患者所接受。中低位直腸癌由于置位于盆腔，手術(shù)空間狹窄，手術(shù)操作比較困難，很多患者術(shù)后不能保留肛門，需行永久性結(jié)腸造口排便；然而部分患者雖然保留了肛門，但術(shù)后肛門控便功能很差，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)不單需要根治腫瘤，還需要盡可能地保留患者的肛門及其功能，其理論及技術(shù)基礎(chǔ)是TME及術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提升和新技術(shù)的不斷運(yùn)用，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的手術(shù)方式也豐富多樣，但是不管手術(shù)者采用何種方式進(jìn)行手術(shù)，都不能以犧牲手術(shù)切緣為代價(jià)來(lái)達(dá)到保留肛門的目的，都必須要在TME的原則下保證足夠的切緣和環(huán)周切緣。我們相信隨著外科醫(yī)生的不斷努力和新技術(shù)的不斷發(fā)展會(huì)有越來(lái)越多的新方法、新技術(shù)運(yùn)用于中低位直腸癌手術(shù)中，將使中低位直腸癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量更高。