白雨鷺 李靈香 林進瓊 龍 禹

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：bai_yulu@163.com)

【提要】 隨著全世界產(chǎn)科醫(yī)生對胎盤植入性疾病治療手段和管理策略的關注，并為滿足患者不斷增加的對保留生育能力和提高生活質(zhì)量的需求，關于胎盤植入性疾病的保守治療及其再生育結(jié)局的研究越來越多。但不同研究的結(jié)果差異較大。本文通過總結(jié)目前應用較多的保守治療手段對妊娠結(jié)局的影響和經(jīng)保守治療的婦女再生育的結(jié)局，旨在為產(chǎn)科醫(yī)生提供客觀的數(shù)據(jù)支持，不僅有利于胎盤植入性疾病治療方式的選擇和產(chǎn)前咨詢，也有利于發(fā)現(xiàn)目前治療方案的局限性。

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PASD)是妊娠期的嚴重并發(fā)癥[1]，同時也是導致圍生期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。近年來，隨著PASD患者對保留生育能力和提高生活質(zhì)量需求的增加，PASD保守治療，即各種保留子宮的治療手段已成為研究的熱門。但不同保守治療方法的效果如何，以及經(jīng)PASD保守治療且成功保留子宮的育齡期婦女能否再次妊娠，目前學界對此尚未定論。因此，本文就目前PASD保守治療方法的應用效果及PASD患者保留子宮后再生育結(jié)局的研究進展進行綜述。

1 不同PASD保守治療方法的應用效果

目前保留生育功能的PASD保守治療方法可以歸納為兩大類：期待治療和剝離或不剝離胎盤保留子宮的手術治療[3]。PASD保守治療的成功，通常不是通過單一手段的實施，而是根據(jù)患者的個體特殊性，通過多種手段共同配合，從而實現(xiàn)保留子宮的目的。

1.1 期待治療 期待治療，即讓患者的整個胎盤留在體內(nèi)，等待其完全自然排出或吸收。一項多中心回顧性研究報道，40所醫(yī)院167例PASD患者經(jīng)期待治療后保留子宮的成功率為78%(130/167)，75%的患者胎盤可自行完全排出，其余25%的患者需行宮腔鏡胎盤局部切除和(或)清宮術[4]。一項回顧性隊列研究顯示，期待治療患者的失血量明顯低于計劃性子宮切除和剝離胎盤保留子宮手術者，且期待治療組無輸血病例；此外，期待治療和剝離胎盤保留子宮手術的保留子宮成功率差異無統(tǒng)計學意義[5]。

導致期待治療保留子宮失敗的原因通常為繼發(fā)大出血或嚴重感染[6-7]。為加速胎盤吸收排出、減少并發(fā)癥發(fā)生，臨床醫(yī)生通常在期待治療過程中使用甲氨蝶呤[8]。但目前沒有可靠的臨床數(shù)據(jù)支持甲氨蝶呤有利于植入胎盤的吸收，相反，由于甲氨蝶呤對血液系統(tǒng)造血功能的抑制和其腎臟毒性，反而可能導致孕婦死亡[4]。因此，國際胎盤植入?yún)f(xié)會和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟均不建議在PASD期待治療過程中使用甲氨蝶呤[9-10]。生命體征穩(wěn)定、期待治療后陰道流血時間長、胎盤組織不能完全自行排空的PASD患者可考慮行宮腔鏡胎盤電切術。Hequet等[11]報道4例PASD患者采用宮腔鏡電切治療，所有患者均于次月恢復月經(jīng)，其中2例隨后再次妊娠，且無其他并發(fā)癥。

國際胎盤植入?yún)f(xié)會和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟均建議，如在陰道分娩時發(fā)現(xiàn)PASD，應避免手剝胎盤[10]；而對于有保留生育功能意愿且子宮切除難度大和手術風險高的患者來說，期待治療可以作為一種選擇[1]，但是必須在有緊急獲取血液制品，聯(lián)合麻醉科、檢驗科、泌尿外科和婦瘤科等多科協(xié)助的應急組織能力的醫(yī)院進行密切跟蹤治療。

1.2 不剝離胎盤的保留子宮手術 臨床上常用的方法為子宮肌層局部切除術(下稱“局部切除術”)，即不剝離胎盤，直接局部切除胎盤植入部位子宮肌層的保留子宮手術方法。該手術采取“3P步驟”[12]：術前采用B超定位胎盤，避開胎盤取子宮切口娩出胎兒，阻斷子宮血管(縫扎子宮血管或用橡膠導尿管捆扎子宮下段)，不分離胎盤而直接切除胎盤植入部位的子宮肌層，最后重建子宮壁。有研究報道，局部切除術保留子宮的成功率為67%～100%，且比計劃性子宮切除術出血少、輸血量少，但是出血量與期待治療無差異[10]；另有學者認為局部切除術的尿道損傷、繼發(fā)子宮切除以及感染并發(fā)癥的發(fā)生率更低[13]。但是目前關于局部切除術的研究大多數(shù)缺乏對照組[14]，或者沒有描述選擇該方案的依據(jù)[15]。因此，目前還沒有足夠的證據(jù)證明局部切除保留子宮手術優(yōu)于其他治療手段。國際胎盤植入?yún)f(xié)會建議，對于胎盤植入部位在子宮前壁且植入面積小于50%的病例，局部切除術在減少失血和周圍器官損傷等方面可能優(yōu)于子宮切除術，而與期待治療相比，局部切除術能減少緊急子宮切除率[1]。

1.3 剝離胎盤保留子宮手術 PASD患者在剖宮產(chǎn)術中剝離胎盤易出現(xiàn)創(chuàng)面大出血，此時保留子宮的常用方法有子宮壓迫縫合術和宮腔球囊填塞。(1)子宮壓迫縫合術有B-Lynch縫合術及各種改良的B-Lynch縫合方法，如Cho縫合術、Hayman縫合術、Hwu縫合術、水平環(huán)狀壓迫縫扎術等[16]。術中出血伴宮縮乏力的PASD患者經(jīng)局部縫合治療無效時，可采用子宮壓迫縫合術。目前已報道的使用子宮壓迫縫合術治療PASD產(chǎn)后出血的病例中，多數(shù)聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎，該方案能有效減少出血、保留子宮，但所有研究報道均缺乏對照組[16-18]，因此很難單獨評估子宮壓迫縫合術保留子宮的有效性。(2)宮腔球囊填塞包括宮腔填紗和球囊填塞兩種方法。針對PASD胎盤剝離創(chuàng)面的出血，目前以球囊填塞應用的研究報道居多。Pala等[19]比較了計劃性子宮切除術和球囊填塞保留子宮的結(jié)局，結(jié)果顯示，球囊填塞組保留子宮的成功率為84.21%，其失血量、輸血量以及手術時間均低于計劃性子宮切除組；但是該研究治療方案的選擇是通過評估胎盤植入面積來決定，胎盤植入面積或植入深度超過50%選擇直接子宮切除，未行子宮切除的病例采用球囊填塞或同時采用胎盤附著面的方形壓迫縫合，因選擇性分組標準存在差異，所以該研究結(jié)果可信度受一定影響。一項關于產(chǎn)后出血治療的回顧性研究顯示，球囊填塞治療產(chǎn)后出血的高失敗率與PASD有關[20]。因此，為PASD病例選用球囊填塞治療時，應該仔細評估胎盤植入的嚴重程度與球囊填塞保守治療的效果。

1.4 PASD保守治療中防止出血的方法 動脈球囊阻斷術、盆腔動脈栓塞術、盆腔血管結(jié)扎術等是PASD保守治療過程中用于預防或治療出血較多患者的輔助手段。

1.4.1 動脈球囊阻斷術：為減少PASD患者在剖宮產(chǎn)術中出血，可在術前預防性放置動脈球囊對目標血管(腹主動脈及盆腔各級血管等)進行阻斷。有研究報道，血管介入治療能有效減少PASD孕婦分娩過程的出血[3]。一項隨機對照研究則提示，接受預防性動脈球囊阻斷術的PASD患者和未進行動脈球囊阻斷患者的輸血量無差別，但有15%的接受預防性動脈球囊阻斷術的患者發(fā)生相關并發(fā)癥，例如血管破裂和血栓栓塞等[21]。有學者提出，PASD常伴有廣泛的異生血管，阻塞部分盆腔血管可能會加劇側(cè)支循環(huán)的出血[22]。鑒于此，今后還需要更多前瞻性的研究來驗證動脈球囊阻斷術的安全性和有效性，目前國際胎盤植入?yún)f(xié)會和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟均不推薦可疑為PASD的患者常規(guī)預防性使用動脈球囊阻斷術[10]。

1.4.2 盆腔動脈栓塞術：盆腔動脈栓塞術分為治療性和預防性，栓塞部位可以選擇子宮動脈或髂內(nèi)動脈。治療性盆腔動脈栓塞術多用于PASD保守治療過程中發(fā)生的產(chǎn)后出血，以避免切除子宮；預防性盆腔動脈栓塞術則是在PASD保守治療開始時使用，以提前預防產(chǎn)后出血和繼發(fā)性子宮切除。一項系統(tǒng)回顧性研究顯示，177例行子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞保守治療的PASD患者中，有90%的患者成功保留了子宮；但該研究納入的文獻多數(shù)是低質(zhì)量的隊列研究或系列病例報道，沒有詳細描述治療時機或動機[23]。Pan等[24]的回顧性隊列研究顯示，PASD保守治療中預防性子宮動脈栓塞組和無栓塞組在出血量、輸血量以及子宮切除率方面沒有差異，但栓塞組出現(xiàn)1例患者因子宮壞死需行子宮切除術。因此，目前還沒有證據(jù)支持預防性子宮動脈栓塞術對PASD保守治療預防出血過多的有效性。國際胎盤植入?yún)f(xié)會不建議對PASD保守治療的患者進行預防性盆腔動脈栓塞術，但其認為針對產(chǎn)后出血的治療性栓塞可能有利于避免子宮切除[10]。

1.4.3 盆腔血管結(jié)扎術：盆腔血管結(jié)扎術的目的是減少PASD剖宮產(chǎn)術中的出血，結(jié)扎的時機也分為預防性和治療性。預防性結(jié)扎是在胎盤剝離前阻斷血流，保證術野清晰；治療性的髂內(nèi)動脈結(jié)扎通常在保留子宮手術過程出現(xiàn)產(chǎn)后出血，經(jīng)過其他止血手段處理無效時使用。一項回顧性的隊列研究顯示，使用和未使用髂內(nèi)動脈結(jié)扎PASD患者的術中出血量無差異，但由于該研究沒有具體描述結(jié)扎的時機和指征，可能存在嚴重的選擇性偏倚[25]。此外，目前關于該方法的研究報道多數(shù)缺乏對照組[10]，因此，通過目前的數(shù)據(jù)無法客觀評估髂內(nèi)動脈結(jié)扎術對減少PASD剖宮產(chǎn)術中出血的效果。

2 PASD患者保留子宮后的再生育結(jié)局

目前，關于PASD患者保留子宮后再生育結(jié)局的研究報道非常有限，已發(fā)表的相關文獻主要集中在病例報告[26]、系列病例報告[27]、病例對照[28]和隊列研究[29-30]，目前還沒有相關的隨機對照研究或前瞻性研究[10]?，F(xiàn)有的研究顯示，成功保留子宮的PASD女性有再次妊娠的機會，并且再次妊娠的概率為86%～89%[29-30]。Sentilhes等[29]的研究顯示，在有再次懷孕意愿的27名成功保留子宮的PASD女性中，有24人共自然受孕34次，成功分娩出胎齡大于34周的健康新生兒21例，另有1例異位妊娠、10例自然流產(chǎn)，其中位妊娠時間間隔為17.3(2，48)個月。Provansal等[30]的研究顯示，35例成功保留子宮的PASD女性的中位月經(jīng)復潮時間為130(48，176)d，其中31%的女性出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，但無閉經(jīng)病例；14名有懷孕意愿的女性中，有12人共懷孕15次，妊娠結(jié)局包括2次復發(fā)PASD、5次自然流產(chǎn)、1次人工流產(chǎn)和7次成功分娩。根據(jù)現(xiàn)有報道的研究數(shù)據(jù)無法評估何種類型(或植入嚴重程度)的PASD適合保守治療以保留生育功能，以及PASD類型和保守治療方案與成功再生育之間的關系。這是目前關于PASD臨床研究不足的地方，也是今后關于PASD臨床研究設計分析的側(cè)重方向。

PASD患者保守治療成功后再次妊娠的不良妊娠結(jié)局是PASD復發(fā)，在Provansal等[30]和Sentilhes等[29]的回顧性隊列研究中其發(fā)生率分別是22%和29%；產(chǎn)后出血是再次妊娠的另一個高發(fā)的不良妊娠結(jié)局，通常由于PASD復發(fā)常合并有前置胎盤，易出現(xiàn)子宮收縮乏力，故部分再次妊娠孕婦可能因產(chǎn)后出血需切除子宮[31]。在Kabiri等[28]的病例對照研究中，多數(shù)PASD患者經(jīng)保守治療后可再次妊娠且結(jié)局良好，但是PASD復發(fā)和產(chǎn)后出血的風險明顯高于非PASD者，其他不良妊娠結(jié)局，例如前置胎盤、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮感染、孕期血糖和血壓異常等與非PASD者無差異。目前沒有研究報道提及子宮破裂的相關數(shù)據(jù)。

基于上述文獻分析，筆者認為PASD保守治療后仍有較高的生育能力，但是對于有保留生育能力意愿的PASD患者，仍需要充分了解再次妊娠的可能性以及相關風險，例如PASD復發(fā)和產(chǎn)后出血的概率明顯增加。

3 小 結(jié)

雖然目前有多種PASD的保守治療方法，但針對胎盤植入類型如何選擇最優(yōu)的治療手段，以及這些醫(yī)療處理與再生育結(jié)局的相關性還缺乏有力的數(shù)據(jù)支持。因此，需要更嚴謹?shù)呐R床設計，以及大規(guī)模、不同區(qū)域、多中心醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作研究。而在臨床上，應根據(jù)PASD患者的意愿和實際情況，權衡利弊，慎重選擇保守治療方式，并與患者及家屬充分溝通。