吳春霞 易富敢 任智軍 MmeMoussa Hadio Garaba Inoussa

(1 廣西桂林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科血透室，桂林市 541002，電子郵箱：1544187114@qq.com；2 非洲尼日爾綜合示范醫(yī)院腎內(nèi)科)

2010年中國發(fā)布第一版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 2010年版》[1]，使中國血液凈化技術(shù)有章可循。然而在地處赤道附近的非洲國家尼日爾尚未有關(guān)于血液凈化方面的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。作為第21批支援尼日爾醫(yī)療隊的隊員，我們于2019年3月來到尼日爾綜合示范醫(yī)院血透室工作，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血透室存在諸多問題，主要表現(xiàn)為：醫(yī)護(hù)人員血液透析操作的隨意性大，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；置管過程不細(xì)致，置管失敗率高，置管口滲血情況嚴(yán)重；肝素使用不當(dāng)，機(jī)器報警處理不當(dāng)，導(dǎo)致出凝血及失血；透析導(dǎo)管置管及護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致感染及血栓；非計劃拔管率高等。在適應(yīng)當(dāng)?shù)毓ぷ鳝h(huán)境后，我們將《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 2010年版》應(yīng)用于尼日爾綜合醫(yī)院血透室，取得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3～8月非洲尼日爾綜合示范醫(yī)院收治的慢性腎功能不全、尿毒癥需進(jìn)行血液透析的62例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，需行血液凈化治療；(2)無精神障礙，意識清楚；(3)無明顯出凝血功能障礙、無相關(guān)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，隨時可能終止透析治療者；(2)有腦出血、消化道出血病史及活動性出血或有出血傾向的患者；(3)已有導(dǎo)管感染或其他部位感染未愈者。按入院時間將患者分為對照組30例與觀察組32例，其中2019年3～5月入院的患者為對照組，2019年6～8月入院的患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、血管通路類型、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 對照組患者均按尼日爾綜合醫(yī)院血透室原有操作進(jìn)行血液透析治療。觀察組患者嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 2010年版》[1]進(jìn)行治療，具體方法為：(1)培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員正確的手衛(wèi)生方法，培養(yǎng)手衛(wèi)生意識；(2)規(guī)范血液透析前管路及透析器預(yù)沖標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)沖液總量不能低于750 mL，預(yù)沖速度低于100 mL/min，對透析器進(jìn)行膜外預(yù)沖及跨膜預(yù)沖；(3)血液透析前按0.3～0.5 mg/kg首劑給予肝素，追加肝素劑量為5～10 mg/h，或者透析前一次性靜脈注射60～80 U/kg低分子肝素；(4)導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則，按規(guī)范要求分別對置管口、導(dǎo)管、導(dǎo)管口進(jìn)行護(hù)理，盡量減少導(dǎo)管口暴露在空氣中的時間；透析結(jié)束時先使用生理鹽水對導(dǎo)管管腔進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，沖洗干凈后使用1 000 U/mL低分子肝素按導(dǎo)管容量進(jìn)行封管；(5)指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員識別及正確處理機(jī)器報警；(6)內(nèi)瘺穿刺針采用“U”型固定法，防止透析過程中穿刺針脫出；(7)置管過程嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管植入時不使用刀片切開置管口皮膚，擴(kuò)皮器擴(kuò)展皮膚時動作輕柔；針對體格肥胖患者，應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；(8)培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員對物品、機(jī)器的正確消毒方式，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo) (1)透析過程凝血發(fā)生率。透析過程中各種原因?qū)е鹿苈芳巴肝銎髂?，血液無法回輸進(jìn)患者體內(nèi)視為凝血。(2)導(dǎo)管感染發(fā)生率。導(dǎo)管感染評判標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)出同一菌株即可判定血行性導(dǎo)管感染。(3)非計劃性拔管發(fā)生率。包括因?qū)Ч芨腥緦?dǎo)致的非計劃性拔管和血栓形成導(dǎo)致的非計劃性拔管。確診導(dǎo)管感染后根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷及經(jīng)驗用藥72 h仍不能控制感染應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn)：透析流量低于200 mL/min或者血泵流速達(dá)到200 mL/min時動脈壓<250 mmHg或靜脈壓>250 mmHg,不能保證透析過程順利進(jìn)行，提示導(dǎo)管血栓形成[2]。(4)透析失血發(fā)生率。透析過程中各種原因?qū)е禄颊哐毫魇В饕獮轶w外循環(huán)凝血導(dǎo)致透析器及管路內(nèi)的血液部分或者全部不能回輸體內(nèi)，以及透析過程中體外循環(huán)管路連接不緊密、靜脈端穿刺針脫出等導(dǎo)致失血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用R3.6.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者凝血發(fā)生率及失血發(fā)生率比較 對照組患者血液透析300次，觀察組患者血液透析310次。觀察組患者血液透析過程中凝血發(fā)生率及失血發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血發(fā)生率及失血發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者導(dǎo)管感染發(fā)生率及非計劃拔管發(fā)生率比較 觀察組導(dǎo)管感染發(fā)生率及導(dǎo)管感染、導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)致的非計劃性拔管發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管感染發(fā)生率及非計劃拔管發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

在非洲及印度等多個氣溫較高的貧困落后地區(qū)，體力勞動者尿毒癥發(fā)病率明顯增加，其原因可能與氣溫上升導(dǎo)致的熱指數(shù)增加及溫度升高導(dǎo)致的脫水損害腎臟功能有關(guān)[3-4]；同時，由于飲食及生活習(xí)慣問題，糖尿病、高血壓在尼日爾人群中的發(fā)病率較高，這些因素都導(dǎo)致尼日爾慢性腎臟病患者發(fā)病率逐年上升。然而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源缺乏、醫(yī)療技術(shù)落后，臨床工作中缺乏疾病診療規(guī)范及各項操作規(guī)程。鑒于此，在醫(yī)療技術(shù)援助的過程中，我們引進(jìn)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程2010年版》用于指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的血液透析工作。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血液透析過程中凝血發(fā)生率及失血發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。這與觀察組改進(jìn)透析前的預(yù)沖方式、規(guī)定預(yù)沖速度及預(yù)沖液量、設(shè)置膜外預(yù)沖及跨膜預(yù)沖有關(guān)。規(guī)范化預(yù)沖可以充分排除管路及透析器內(nèi)的殘余消毒劑以及管路、透析器膜內(nèi)氣體。充分潤濕透析膜可增加透析器膜孔通透性，降低因消毒劑殘留導(dǎo)致的不良反應(yīng)，使透析膜生物相容性更好，同時也減少血液與氣體接觸，透析器在透析過程中物質(zhì)交換通道更加順暢，從而減少透析過程中凝血事件發(fā)生，透析效果更好。透析抗凝劑劑量使用必須規(guī)范，透析前30 min內(nèi)靜脈注入低分子肝素[1]，使透析患者體內(nèi)肝素化避免凝血。內(nèi)瘺穿刺時使用“U”型固定，可以最大限度防止穿刺針滑脫，體外循環(huán)管路連接緊密，護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，避免體外循環(huán)失血發(fā)生。

盡管我國血管通路專家共識建議股靜脈導(dǎo)管置管留置時間為1周[2]，但透析管路相對于非洲尼日爾的普通患者來說價格昂貴，在當(dāng)?shù)仡l繁更換導(dǎo)管或者盡快實(shí)施內(nèi)瘺手術(shù)是很多患者所承擔(dān)不起的。如何最大限度使用導(dǎo)管，減少帶管并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生率也是我們探索的重點(diǎn)。導(dǎo)管血栓形成需使用尿激酶進(jìn)行溶栓[5]，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏尿激酶，因此只能從源頭控制血栓形成[6]：透析結(jié)束后使用鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，去除導(dǎo)管內(nèi)壁的血液，避免導(dǎo)管內(nèi)血細(xì)胞聚集；導(dǎo)管肝素封管液劑量準(zhǔn)確，既能使管腔布滿封管液又不至于使封管液大量漏出導(dǎo)管外進(jìn)入血液循環(huán)，避免了導(dǎo)管血栓形成而不增加肝素進(jìn)入血液循環(huán)的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組因?qū)Ч苎ㄐ纬蓪?dǎo)致的非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大都使用臨時股靜脈導(dǎo)管，這給臨床抗感染工作帶來一定難度，我們培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員導(dǎo)管護(hù)理流程，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理及意識，除去導(dǎo)管外層敷料后必須洗手、換手套才能接觸導(dǎo)管內(nèi)層敷料，打開的導(dǎo)管口需反復(fù)消毒管口，管口與消毒棉接觸時間不能短于10 s，置管口消毒范圍大于10 cm[7]。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在置管過程中均使用利器切割管口皮膚的方法植入管路，這可增加損傷所致出血及感染的概率，而采用擴(kuò)條擴(kuò)張置管口可最大限度地減少皮膚損傷。對于體型肥胖的患者，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管，可以避免反復(fù)穿插引起感染，縮短置管時間，提高置管成功率；同時對患者進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)的培訓(xùn)，可以降低導(dǎo)管感染及由此帶來的非計劃性拔管[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管感染發(fā)生率及因?qū)Ч芨腥緦?dǎo)致的非計劃性拔管發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。

綜上所述，血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作在技術(shù)條件相對落后的非洲尼日爾綜合醫(yī)院血透室中運(yùn)用能最大限度地減少透析不良事件的發(fā)生，提高透析質(zhì)量，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也為尼日爾綜合醫(yī)院血液凈化技術(shù)的發(fā)展提供有力的理論支撐。但是本研究樣本量較少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測技術(shù)水平相對落后，很多評價透析質(zhì)量的指標(biāo)不能得到有效監(jiān)測，其結(jié)論還有待進(jìn)一步研究探討。