劉 歡 田永明 馮 倩 杜愛平

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，成都市 610041，電子郵箱：liuhuan881129@163.com)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是失禁患者最常見的并發(fā)癥，是指皮膚受到大小便的刺激而引起的皮膚局部炎癥反應，表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、感染等癥狀，常發(fā)生于會陰部、臀部、腹股溝等[1]。IAD在不同病種患者中的發(fā)病率和患病率均不同，發(fā)病率約為3.4%～25%，患病率約為5.6%～50%[1-4]。ICU主要收治危重癥患者，是IAD的高發(fā)科室，其發(fā)病率可高達36.0%～86.7%[1-5]。IAD的發(fā)生不僅增加了壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的風險，也增加了患者的住院費用，延長了住院時間[6]。目前IAD的防治已得到臨床工作者的高度重視，但很多醫(yī)院或科室仍主要依賴護理人員的經(jīng)驗或習慣采取防治措施，缺乏標準化、同質(zhì)性的管理方法，使得IAD的管理成效不高。為降低IAD的發(fā)病率及其后續(xù)帶來的危害，本研究根據(jù)2015年全球IAD專家小組制定的《失禁性皮炎：推進預防工作》最佳實踐原則[7]，結合本院臨床質(zhì)控分析、訪談調(diào)查等經(jīng)驗及科室的現(xiàn)實需求，制訂危重癥患者IAD防控標準化管理流程，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年2月在我院ICU治療的危重癥患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，入科時間≥24 h，患者大/小便失禁，患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：年齡<18歲，入科時間<24 h，肛周有皮膚損傷如壓瘡、皮膚病等患者。將2018年6～9月收治的患者作為對照組，2018年11月至2019年2月收治的患者作為觀察組，將兩組間隔的1個月作為IAD防控標準化管理流程的臨床試用階段。其中對照組409例，男性217例、女性192例，年齡18～74(46.20±7.21)歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)為(15.35±3.20)分，疾病種類為急性加重期慢性阻塞性肺疾病20例、心肺復蘇術后 18例、腸梗阻或腸穿孔15例、車禍傷或多發(fā)傷22例、各類腫瘤占位76例、重癥肺炎或呼吸衰竭36例、重癥急性胰腺炎52例、肝移植術后35例、空腔臟器穿孔15例、膿毒血癥33例、急性腹膜炎20例、其他67例。 觀察組431例，男性237例、女性194例，年齡19～78(45.46±8.07)歲， APACHE Ⅱ為(15.31±3.46)分，疾病種類為急性加重期慢性阻塞性肺疾病28例、心肺復蘇術后 15例、腸梗阻或腸穿孔17例、車禍傷或多發(fā)傷29例、各類腫瘤占位73例、重癥肺炎或呼吸衰竭32例、重癥急性胰腺炎61例、肝移植術后31例、空腔臟器穿孔13例、膿毒血癥35例、急性腹膜炎22例、其他75例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組按照ICU失禁患者的護理常規(guī)進行護理，包括：用溫水清洗后擦干皮膚，盡量將局部皮膚保持干燥；護士根據(jù)個人經(jīng)驗判斷是否使用失禁管理用具、皮膚護理用具等；皮膚有感染者加用抗真菌或抗感染軟膏治療。觀察組根據(jù)IAD防控標準化管理流程圖對患者進行護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 IAD防控標準化管理流程的制訂：(1)臨床質(zhì)控及訪談調(diào)查分析。在制訂防控標準化流程前，對科室過去1年的IAD質(zhì)控管理資料進行分析，并對ICU護理人員進行訪談調(diào)查，總結危重癥患者IAD臨床防控管理中存在的問題。① 護士對IAD的重視度低。護士對IAD特別是輕度IAD(即患者皮膚沒有破損時)的重視度較低，認為IAD不屬于壓瘡，質(zhì)控考核較少而不重視。② 缺乏標準化管控流程。相比于壓瘡的管理，目前對IAD的防治尚缺乏標準化或流程化的管控制度，不同護士采取的措施參差不齊，效果差強人意。③ 護士對IAD的認識程度差異較大。根據(jù)臨床質(zhì)控反饋和定期調(diào)查結果，高年資(工作時間≥10年)護士對IAD相關知識掌握較好，IAD防控措施執(zhí)行較好。而部分護士[主要以低年資(工作時間≤5年)護士和新入職護士為主]對IAD防控相關知識掌握較少。④ 護士對IAD管控的思考不夠。部分臨床護士認為某些患者IAD的發(fā)生主要是由于某些醫(yī)療行為(如重癥胰腺炎患者灌腸、抗生素的長期使用、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用)造成，護士無法干預，從而沒有思考如何對該類患者進行IAD防控。(2)IAD防控標準化管理流程的內(nèi)容。以2015年全球IAD專家小組制定的《失禁性皮炎：推進預防工作》[7]最佳實踐原則中推薦的IAD流程化防控管理方法為基礎，結合科室的現(xiàn)實需求和前期質(zhì)控分析結果，組成一個由2名國際傷口治療師、2名傷口?？谱o士和1名護理管理者組成的IAD團隊，共同制訂危重患者IAD防控標準化管理流程，其主要內(nèi)容包括：① 風險評估。患者入ICU后在2 h內(nèi)由責任護士首先評估患者有無失禁，如果無失禁則進行常規(guī)護理措施；若有失禁，則需評估失禁的原因、失禁類型、頻率及其他風險因素。② 皮膚檢查和分析。根據(jù)流程圖檢查患者14個部位的皮膚有無IAD，并注意與類似傷口進行鑒別，若責任護士無法準確鑒別，則請傷口專項組長(IAD團隊中的傷口治療師)進行指導。對皮膚評估和檢查后，將患者分為目前暫時無IAD但有風險的患者(患者失禁但皮膚無發(fā)紅且完好)、IAD患者兩大類，IAD患者根據(jù)其嚴重程度分為輕度(皮膚發(fā)紅但完好)和中重度(皮膚發(fā)紅且存在皮膚損壞，可伴皮膚感染)2個類別，根據(jù)14個部位對IAD的情況進行描述和記錄。③ 分類處置。對無IAD但有風險的患者及IAD患者分別實施IAD的預防流程和IAD的處理流程，包括評估失禁原因及處理措施、控制和處理失禁、結構化的皮膚保護方案、實施壓瘡預防計劃、患者/家屬健康宣教5個步驟，另外對于有IAD的患者還需上報傷口專項組長并如實記錄。具體措施有：與醫(yī)療組共同分析患者失禁的原因，溝通是否可以停止使用促進排泄的藥物，以及不恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)；同時使用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)抗生素使用等緩解失禁。做好大小便失禁患者的護理，對小便失禁的患者可選用一次性尿套、尿不濕、接尿器等，必要時安置尿管；對大便失禁者可選用造口袋、衛(wèi)生棉條、大便管理套件、安置肛管等措施；局部皮膚保持清潔干燥，失禁后及時清洗，盡可能遵循“清潔-潤膚-保護”的原則維護皮膚屏障功能，即采用溫水清洗污染的皮膚后，用無紡布輕拍干凈，根據(jù)患者需求選用紫草油、賽膚潤、皮膚保護膜等涂抹或噴涂防護。若患者病情允許，可盡量將有風險或受損皮膚暴露于空氣中，保持干燥。對于中重度IAD患者，若為散在多發(fā)皮膚破損，則采用造口粉+皮膚保護膜的組合方式進行處置；若為局限性集中皮膚破損，則可選用超薄型水膠體/超薄型泡沫進行處置，但在使用該類型敷料時，傷口周圍完整皮膚須先噴灑皮膚保護膜形成防護層后再粘貼敷料，去除敷料時要輕柔，避免出現(xiàn)皮膚機械性損傷，但皮膚有脫皮樣改變者則不宜使用黏性敷料。對部分合并真菌感染等皮膚感染的患者，需取患處皮膚微生物樣本進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選擇合適的治療方案(如局部使用的抗真菌乳膏、外用抗生素、消炎產(chǎn)品等)；同時需注意患者是否存在真菌性陰道炎、鵝口瘡等可能導致反復真菌感染的其他相關疾病。④ 追蹤和反饋調(diào)整。定期(每班)對失禁患者的皮膚情況、IAD發(fā)生發(fā)展情況、IAD處置效果等進行追蹤，若采取相應護理方案3～5 d后，患者情況無改善，則需請傷口專項組長(傷口治療師)指導，重新評估該患者失禁的原因、前期方案中存在的問題等，及時調(diào)整處置方案。觀察組在正式實施該管理流程前，IAD團隊先對護士進行1個月的集中培訓，培訓IAD標準化管理流程中各個細節(jié)防控點及具體措施，并根據(jù)反饋對流程進行改善，盡量使標準化流程更符合實際。

1.3 評價指標 觀察兩組患者IAD的發(fā)生率、IAD嚴重程度，以及護士護理過程中IAD防控措施的執(zhí)行率和執(zhí)行有效率。IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/收治失禁患者總數(shù)×100%；IAD某一程度的發(fā)生率=該程度IAD例數(shù)/收治失禁患者總數(shù)×100%。IAD防控措施的執(zhí)行率=采取防控措施的病例人次/被核查患者總人次×100%，執(zhí)行正確率=正確合適措施的執(zhí)行人次/采取防控措施的病例人次×100%，兩組的相關數(shù)據(jù)均由科室傷口專項小組每周定時或不定時進行臨床核查后統(tǒng)計，措施是否正確合適由傷口專項管理小組中的2名傷口治療師共同判斷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 IAD發(fā)生情況分析 對照組有149例(36.43%，149/409)患者發(fā)生IAD，其中輕度IAD 105例(25.67%,105/409)，中重度IAD 44例(10.76%，44/409)；觀察組有103例(23.90%,103/431)發(fā)生IAD，其中輕度IAD 80例(18.56%,80/431)，中重度IAD 23例(5.34%,23/431)。觀察組IAD發(fā)生率低于對照組(χ2=15.695，P<0.001)，IAD嚴重程度輕于對照組(z=-2.180，P=0.029)。

2.2 IAD防控措施執(zhí)行情況分析 對照組抽查800例次護士執(zhí)行IAD防控措施的情況，其中執(zhí)行率為72.50%(580/800)，執(zhí)行正確率為50.17%(291/580)。觀察組抽查800例次護士執(zhí)行IAD防控措施的情況，其中執(zhí)行率為86.5%(692/800)，執(zhí)行正確率為78.47%(543/692)。觀察組IAD防控措施執(zhí)行率(χ2=48.106，P<0.001)及執(zhí)行正確率(χ2=111.899，P<0.001)均高于對照組。

3 討 論

自2005年美國專家共識會議提出 IAD的概念及發(fā)布IAD評估、識別、預防及治療的白皮書后[8]，IAD在國際傷口、造口和失禁領域得到了廣泛關注。IAD是危重癥患者最常見的皮膚損傷， IAD 的發(fā)生不僅導致患者疼痛和不適，還增加患者發(fā)生壓瘡、導尿管相關尿路感染等并發(fā)癥的風險，導致患者住院時間延長、住院費用增加，甚至引起醫(yī)療糾紛[8-9]。因此，在ICU中對IAD進行高效防控管理極為重要。本研究在培訓前ICU護士對IAD的認識程度較低[10]，隨著對IAD重視程度的加深和經(jīng)過培訓后，ICU護士對IAD的認識有一定程度的提高。但目前對IAD的防控仍缺乏同質(zhì)化、標準化、高效、簡潔的管理流程。有研究表明，符合各醫(yī)院臨床實際情況的標準化IAD管理方案對IAD的防控有積極作用，能夠降低IAD的發(fā)生率[11-12]。本研究根據(jù)科室實際需求和臨床可獲得的用具材料，構建危重患者IAD防控的標準化管理流程，該管理流程包括對患者的評估、分析、處置、反饋4個過程，涵蓋了患者入院后每個環(huán)節(jié)的護理措施，規(guī)范了評估的時機和范圍、案例分析的思路和要點、處置的分類和具體可選實施的方案，同時根據(jù)管理過程的信息反饋，及時調(diào)整方案。本研究結果顯示，觀察組IAD的發(fā)病率低于對照組，且IAD的嚴重程度輕于對照組(均P<0.05)，與相關研究結果相似[11-12]，提示IAD標準化防控管理流程能夠有效降低危重癥患者IAD的發(fā)生率，減輕IAD嚴重程度。由于IAD患者的皮膚很容易繼發(fā)壓力性損傷，且IAD的嚴重程度越高，壓力性損傷的發(fā)生風險越高[13]，因此，標準化的IAD防控流程在有效防控IAD的同時也使得壓力性損傷發(fā)生的風險降低。

本研究所制訂的IAD標準化防控管理流程符合臨床思維，步驟清晰，措施具體，不同層級的護士均可按照流程執(zhí)行并完成相應的處理措施，可有效提高護士特別是低年資或IAD管理經(jīng)驗不足的護士對危重患者皮膚管理的執(zhí)行力[13]。本研究結果顯示，觀察組護士在護理過程中IAD防控措施執(zhí)行率及執(zhí)行正確率均高于對照組(均P<0.05)，這提示標準化的IAD防控流程不僅能夠讓護士有效地遵從要求而采取相應措施做好IAD防控，而且還可以提升護士采取措施的正確性和有效性，這對臨床質(zhì)量管理控制具有重要意義。

綜上所述，IAD標準化防控管理流程能夠可以提升護士采取措施的正確性和有效性，從而有效降低危重癥患者IAD的發(fā)生率，減輕IAD嚴重程度。但ICU患者病情復雜，IAD的管理可能會受到病情或醫(yī)療措施的影響，導致IAD的預防不能完全達到預想的要求，臨床工作需不斷根據(jù)患者情況調(diào)整防控方案，以達到最佳的防治效果。此外，IAD防控標準化管理流程圖比較簡潔，因此需要定期對臨床護士進行培訓，以促進其對防控標準化管理流程中各關鍵要點的理解，從而不斷提高防控效果。